A compressão do nervo ulnal ao nível do cotovelo pode ocorrer em diversos sítios. Entre as várias causas, existem as provocadas por músculos anômalos. Descrevemos caso de síndrome do túnel ulnal bilateral no qual foram observados músculos acessórios que tinham características similares ao pronador redondo.
RELATO DO CASO
Paciente T.J., do sexo feminino, 34 anos de idade, dominância no MSD, analista de crédito, compareceu para consulta com queixa de que há cerca de um ano apresentava dores esporádicas no lado medial dos cotovelos, parestesias e diminuição da sensibilidade nas bordas laterais dos antebraços, 4º e 5º dedos e fraqueza nas mãos. Negava qualquer tipo de trauma. Relatava cirurgia para síndrome do desfiladeiro torácico à direita aos 20 anos de idade.
Ao exame físico, mostrava sinal de Tinel ao nível do túnel cubital, com exacerbação dos sintomas à flexão dos cotovelos. Com o uso de dinamômetro, observamos que a força de preensão dos dedos se encontrava normal e a de pinçamento tipo chave diminuída do lado esquerdo. A sensibilidade da polpa digital do 5º quirodáctilo foi analisada por monofilamento, mostrando-se normal. A eletroneuromiografia e o estudo da velocidade de condução nervosa confirmaram o diagnóstico clínico de síndrome do túnel ulnal bilateral ao nível do cotovelo.
Tratamento clínico foi instituído com uso de antiinflamatório não hormonal e imobilização alternada dos cotovelos. Não havendo melhora, indicou-se tratamento cirúrgico.
ACHADOS CIRÚRGICOS
As cirurgias foram realizadas no lado esquerdo em 10/1/ 94 e, no lado direito, em 13/6/94. Procedeu-se a incisão na borda medial do cotovelo, centrada entre epicôndilo medial e olécrano. O nervo cutâneo medial do antebraço foi identificado e protegido. O nervo ulnal foi dissecado e liberado (fig. 1). Durante dissecção para identificação do septo intermuscular, nervo mediano, artéria braquial e músculos epitrocleanos para a transposição anterior submuscular, foi observada a presença de um músculo anômalo. Ele tinha origem proximal ao epicôndilo medial e possuia ventre com cerca de 3cm de largura. Estava localizado paralela e proximalmente ao pronador redondo. Suas fibras se dirigiam à região volar e radial do antebraço (fig. 2).
O músculo chamado de pronador redondo acessório e os demais músculos foram incisados a cerca de 4cm do epicôndilo medial e o nervo ulnal colocado em seu novo leito: anterior ao cotovelo e paralelo ao nervo mediano (fig. 3).
A aponeurose muscular foi suturada, deixando-se espaço suficiente para que fosse introduzido o dedo indicador (fig. 4).
Após sete e dois meses das cirurgias, a paciente encontrava-se assintomática em ambos os lados.
DISCUSSÃO
As anomalias musculares, ao nível do cotovelo, são de incidência variável. Em estudos anatômicos, feitos por Clemens (2) , a incidência foi de um em cem cotovelos dissecados. As descrições de compressão do nervo ulnal por músculos anômalos, como o epitrócleo-anconeu e tríceps, são raras (3-5,7) .
Nossa paciente tinha um músculo, chamado por nós de músculo pronador redondo acessório, que não comprimia o nervo ulnal diretamente. No entanto, por sua inserção no tabique intermuscular entre o tríceps e o músculo braquial, poderia estar exercendo compressão indireta no nervo. O fato de os sintomas piorarem com a flexão do cotovelo reforça esta hipótese.
Utilizamos a técnica de transposição anterior submuscular com ressecção do tabique intermuscular do braço. Como Amadio & Beckenbaugh (1) , achamos que com esta técnica liberamos o nervo ulnal de todos os possíveis pontos de compressão.
Nossa paciente, assim como quatro casos de Leffert (6) , tinha história e fora submetida à cirurgia de síndrome do desfiladeiro torácico, caracterizando dupla compressão.
Sendo a síndrome do desfiladeiro muito mais rara que a compressão ulnal, a associação das duas pode ser apenas casual.
2. Clemens, H.J.: Zur Morphologic des Ligamentum Epitrochleo-anconeum. Anat Anz 104: 343-346, 1957.
3. Dahners, L.E. & Wood, F.M.: Anconeus epitrochleares, a rare cause of cubital tunnel syndrome: a case report. J Hand Surg [Am] 9: 579-580, 1984.
4. Hayashi, Y., Kojima, T. & Kohno, T.: A case of cubital tunnel syndrome caused by the snapping of the medial head of the triceps brachii muscle. J Hand Surg [Am] 9: 96-99, 1984.
5. Hirasawa, J., Sawamura, H. & Sakakida, K.: Entrapment neuropathy due to bilateral epitrochleo-anconeus muscles: a case report. J Hand Surg [Am] 4: 181-184, 1979.
6. Leffert, R.D.: Anterior submuscular transposition of the ulnar nerves by the Learmonth technique. J Hand Surg [Am] 7: 147-155, 1982.
7. Matsuura, S., Kojima, T. & Kinoshita, Y,: Cubital tunnel syndrome caused by abnormal insertion of triceps brachii muscle. J Hand Surg [Br] 19: 38-47, 1994.
8. Reis, N.D.: Anomalous triceps tendon as a cause for snapping elbow and ulnar neuritis: a case report. J Hand Surg [Am] 5: 361-362, 1980
