A tíbia é o osso longo que se fratura mais freqüentemente, sendo as expostas as que apresentam maior índice de complicações, quanto a infecções, falta de consolidação e mau alinhamento(1). Na evolução de uma fratura intervêm múltiplos fatores, como a idade do paciente, o grau inicial do desvio, a lesão de partes moles, a perda óssea, a existência prévia de enfermidades (ex.: diabetes), infecções, cirurgias no momento oportuno, a técnica operatória, o conhecimento do cirurgião, a reabilitação, a colaboração do paciente e outros fatores(2,3).
As fraturas podem apresentar retardes e falta de consolidação. Quando não se consolidam, está instalada uma pseudartrose. Seu diagnóstico não se justifica até que existam provas clínicas e radiográficas de que o processo de cura tenha cessado. Tratando-se de uma fratura da diáfise de um osso longo, não se pode considerar que exista pseudartrose até que se pas-sem, pelo menos, seis meses desde o traumatismo inicial(3,4).
Inicialmente, Judet & Judet(5), depois Müller(6) e, finalmente, Weber & Cech(7), diferenciaram dois tipos principais de pseudartroses. No primeiro, que são as hipervasculares, os extremos dos fragmentos são capazes de responder, biologicamente, e, para consolidarem, é suficiente uma fixação interna estável, sendo desnecessários os enxertos ósseos. No segundo tipo, as pseudartroses avasculares, as bordas fragmentárias são inertes e não desenvolvem reação biológica, sendo deficiente a irrigação sanguínea dos fragmentos. Em conseqüência disso, além de fixação interna estável, para sua consolidação é necessário aplicar enxertos ósseos esponjosos e decorticar seus extremos(4).
Determinando-se corretamente o tipo de pseudartrose, podese decidir melhor quanto ao tratamento mais apropriado e estabelecer o prognóstico. Conforme Boyd et al.(8), em sua casuística de tratamentos cirúrgicos de 842 pseudartroses, a tíbia está relacionada entre as mais freqüentes.
As pseudartroses podem também ser tratadas com fixadores externos, desde que corretamente indicados e realizados por especialistas com conhecimento do método. Vários sistemas ocidentais de fixadores externos, do tipo unilateral ou a "meio-arco", não estabilizam suficientemente, enquanto outro tipos, como os bilaterais, quadrilaterais e biplanares, coligados a pinos(9), são extremamente rígidos e o estímulo ativo sobre o foco é perdido, por isso e pelo by-pass externo(10).
Nas últimas décadas, renovou-se o interesse pelo uso dos fixadores externos, graças ao aparecimento de novos mode-los, ao melhor desenvolvimento e conhecimento das técnicas de colocação e do controle pós-operatório e ambulatorial dos pacientes.
Em relação ao fixador externo circular, desenvolvido pelo Prof. Gavriil Abramovich Ilizarov, em 1951, no Kniekot (Centro Científico de Reabilitação Ortopédica e Traumatológica de Kurgan), Sibéria, URSS(9,11), não se trata apenas de um fixador externo e, sim, de um aparelho desenvolvido e concebido em função de uma metodologia peculiar de tratamento a "céu fechado", para as mais diversas afecções em ortopedia e traumatologia. É também chamado de aparelho de compressão-distensão(12), que pode ser utilizado concomitantemente em um ou mais locais com pseudartrose, corticotomia, etc.
Segundo Bianchi-Maiocchi et al.(10), a base do método é o enunciado teórico e a demonstração prática de que os tecidos vivos do organismo conservam sua capacidade regenerativa durante todo o ciclo vital, desde que sejam salvaguardadas sua função específica e sua nutrição. O fixador que, quando bem montado, se constitui num feliz compromisso entre estabilidade e elasticidade, permite ao segmento ósseo comprometido continuar sua função de suporte da carga corpórea e, ao mesmo tempo, não ter prejudicada sua nutrição, como acontece no uso de placas, hastes e parafusos. Com o método de Ilizarov, não procede a observação de que o osso imobilizado e não submetido a carga propicie a instalação de osteoporose e complicações distróficas. A reparação de um osso fraturado e/ou em pseudartrose é, definitivamente, muito semelhante a um processo regenerativo que se completa na reconstrução da morfologia preexistente(10).
Em função dessas considerações, apresentaremos neste trabalho os resultados do tratamento de pseudartroses não infectadas da tíbia, através do método de Ilizarov.
MATERIAL E MÉTODOS
No período entre março de 1993 e fevereiro de 1998, foram tratados em nosso serviço, pelo método de Ilizarov, 27 pacientes com pseudartroses não infectadas da tíbia.
A faixa etária variou de 20 a 67 anos, com média de 38. Vinte e dois (81,4%) eram do sexo masculino e 5 (18,5%), do feminino. Dez (37,0%) no lado direito e 17 (62,9%), no esquerdo.
As fraturas ocorreram nas proporções seguintes: 12 (44,4%) por acidentes motociclísticos, 6 (22,2%) por automobilísticos, 3 (11,1%) por atropelamentos, 1 (3,7%) por ciclístico e 5 (18,5%) por outras causas.
As fraturas foram fechadas em 6 (22,2%) casos e expostas em 21 (77,7%). Estas últimas seguiram a classificação de Gustilo & Anderson(13), posteriormente modificada por Gustilo et al.(14) em: 1) tipo I: ferida com extensão menor que 1cm, geralmente de dentro para fora, sem esmagamento ou lesão muscular, limpa, causada por agente traumático de baixa energia; 2) tipo II: ferida com mais de 1cm de extensão, com lesão moderada de musculatura profunda, contaminação média e causada por agente traumático de alta energia; 3) tipo III: ferida com mais de 10cm, associada à lesão extensa da musculatura, com grande cominuição e/ou desvios ósseos, alto grau de contaminação e provocada por agente de alta energia. Aquelas do tipo III subdividem-se em: A) extensa lesão muscular e óssea, porém, sem necessidade de grandes reconstruções plásticas; B) extensa lesão muscular e óssea, havendo necessidade de reconstruções plásticas; C) com lesão vascular associada. Conforme essa classificação, 6 (22,2%) fraturas eram do tipo I, 5 (18,5%) do tipo II e 10 (37,0%) do tipo III; estas, subdivididas em: 4 (14,8%) A, 5 (18,5%) B e 1 (3,7%) C. Todas diafisárias, sendo 14 (51,8%) no terço médio, 9 (33,3%) no distal e 4 (14,8%) no proximal.
As pseudartroses foram classificadas de acordo com Paley et al.(15), conforme ilustrado na fig. 1. Tivemos 26 casos do tipo A, distribuídos em 7 A1, 8 A2-1, 11 A2-2 e 1 do tipo B2.
Conforme o aspecto radiográfico das extremidades ósseas, as pseudartroses foram agrupadas em avasculares e hipervas-culares(5-7), 17 (62,9%) do primeiro tipo e 10 (37,0%) do segundo.
O tempo de evolução das pseudartroses, antes de instalarmos o fixador, variou de 6 a 25 meses, com média de 10,7.
Nossas operações eram iniciadas com a ressecção de pequeno fragmento de fíbula "em anel", com aproximadamente 2cm de extensão, geralmente, em sua transição médio-distal, para permitir a correção das deformidades e a compressão do foco da pseudartrose(16), que, desta forma, se transformava em tecido indutor de osteogênese(17).
O sistema era montado com quatro anéis, conectados dois a dois, com quatro hastes rosqueadas e unidas a eles com porcas; em cada anel prendiam-se dois fios de Kirschner de 1,8mm, cruzados entre si, perpendicularmente, transfixando a tíbia e ligando o fixador (anéis) ao osso. A seguir, tensionavam-se os fios com 120 a 130kgf, através de um tensionador dinamométrico(16). Em 50% dos casos, utilizaram-se pré-montagens dos fixadores, baseando-se nas radiografias pré-operatórias e testando-as nos pacientes, o que diminuía, de 30 a 40 minutos, o tempo cirúrgico. Após a montagem, em 26 (96,2%) casos, aplicou-se compressão isolada (osteossíntese monofocal) e, em 1 (3,7%), associou-se corticotomia no terço superior da tíbia para alongamento (osteossíntese bifocal). Radiografias pós-operatórias eram feitas em duas incidências, para verificar o resultado final. Os pacientes receberam alta hospitalar, em média, oito dias após a operação, excetuando-se o caso em que era feito, também, alongamento (bifocal), quando a permanência atingiu 28 dias.
Em todos houve controle clínico-ambulatorial semanal, verificando-se a limpeza do fixador e dos fios, como a ocorrência de alguma complicação. A seguir, mensalmente, eram feitas radiografias para acompanhar a formação do calo ósseo.
A retirada do fixador era feita após a fusão óssea e a realização do teste da soltura das hastes de um dos anéis da com-pressão(1).
Na paciente submetida à osteossíntese bifocal, por ter o foco fraturário cominutivo, se realizássemos a compressão, iríamos aumentar o encurtamento já existente. Optou-se, então, pelo alongamento concomitante. Eram alongados 0,25mm, quatro vezes ao dia, iniciando-se no 5º dia pós-operatório, até alcançarmos 3cm. O regenerado ósseo no gap do alongamento foi bastante satisfatório (fig. 5c).
No período de seguimento ambulatorial, analisamos a dor que, conforme sua intensidade, era classificada em leve, moderada e intensa (com ou sem necessidade de retirada do fixador externo). As reações aos fios e suas tensões também eram anotadas.
Quanto ao critério de avaliação que utilizamos, segundo Paley et al.(15), verificamos a consolidação óssea e o estado funcional do membro afetado.
Para o primeiro item, foram considerados quatro critérios: consolidação, infecção, deformidade e encurtamento do membro. Resultado excelente era aquele quando ocorria consolidação, sem infecção, deformidade menor que 7º e discrepância abaixo de 2,5cm. Bom, quando havia consolidação, mais dois dos outros. Regular, consolidação, mais um dos restantes. Por último, ruim, quando continuava a pseudartrose ou ocorria refratura, ou nenhum dos outros.
Quanto à função, baseou-se em cinco critérios: claudicação significativa, rigidez em eqüino do tornozelo, distrofia de partes moles, dor e inatividade (desemprego por causa da lesão no membro ou por não conseguir trabalhar)(3). Resultado excelente era o de um indivíduo ativo, que não apresentava nenhum dos outros quatro critérios. Bom, quando era ativo, associado a um ou dois dos quatro critérios. Regular, quando
o indivíduo era ativo, com três ou quatro dos outros critérios ou amputação. Indivíduo inativo era considerado como resultado ruim, independentemente dos outros critérios.
RESULTADOS
Segundo os critérios de avaliação, conforme a consolidação óssea, obtivemos 20 (74,0%) pacientes considerados excelentes, 5 (18,5%) bons, 1 (3,7%) regular e 1 (3,7%) ruim. Apesar de não terem sido todos resultados excelentes, houve sempre a consolidação da pseudartrose. Houve infecções em 2 (7,4%), sendo em 1, de partes moles e fora do foco da pseudartrose. Tratava-se de um paciente pouco cooperativo, que não comparecia às consultas e sequer seguia nossas orientações. Ocorreram encurtamentos maiores que 2,5cm em 2 (7,4%) casos e deformidades maiores que 7° em 3 (11,1%).
Conforme os critérios de avaliação do aspecto funcional, obtivemos: 19 (70,3%) pacientes com resultados excelentes, 6 (22,2%) bons, 1 (3,7%) regular e 1 (3,7%) ruim. Desses, 5 apresentavam claudicação significativa, 2 (7,4%) rigidez em eqüino do tornozelo, 1 (3,7%) dor e 1 (3,7%) inatividade.
O tempo de internação variou de 2 a 25 dias (média de 8), nos pacientes com osteossíntese monofocal e 28 naquela com osteossíntese bifocal.
Não tivemos nenhuma complicação intra-operatória. No seguimento ambulatorial, 14 (51,8%) pacientes tiveram dor leve e 1 (3,7%) moderada, tratados com analgésicos por via oral. Dois (7,4%) com dor intensa foram internados para analgesia endovenosa e antiinflamatórios, sem necessidade de retirar o fixador. Seis (22,2%) apresentaram edema na perna, tratados com repouso e elevação do membro. Quanto ao local dos fios, 8 (29,6%) pacientes tiveram inflamações, resolvidas com assepsia e anti-sepsia local e 9 (33,3%) apresentaram infecções superficiais tratadas, além da limpeza local, também com antibióticos orais. Não tivemos necessidade de trocar fios e, tampouco, ocorreu rotura dos mesmos.
Avaliando-se a satisfação pessoal dos pacientes, 14 (51,8%) consideraram o método excelente, 11 (40,7%) bom e 2 (7,4%) regular.
Dos 27 pacientes, 10 (37%) trabalharam durante o uso do fixador, o que significa que este tratamento, algumas vezes, não se torna empecilho para a continuidade das atividades habituais.
Ilustrativamente, apresentamos radiografias de casos tratados, nas figs. 2, 3, 4 e 5.
DISCUSSÃO
As fraturas dos ossos da perna são, geralmente, decorrentes de trauma de alta energia, podendo resultar em fraturas expostas graves e de difícil tratamento, que podem evoluir para pseudartroses, eventualmente, infectadas. O método de Ilizarov foi um grande avanço para a terapêutica dessas complicações, assim como para corrigir, simultaneamente, encurtamentos, deformidades e falhas ósseas(18).
Vários autores divulgaram resultados de tratamentos de pseudartrose por métodos diversos. Boyd et al.(19) e Zumbrunnen et al.(20), quando nas do tipo hipertrófico asséptico, verificaram, respectivamente, 87,8% e 72,1% de consolidação, com o uso de enxerto ósseo. Rosen(21), quando associou fixação interna ao enxerto, conseguiu 98%. Com o uso de estimulação elétrica direta, Brighton et al.(22) tiveram consolidação em 78,8% e Campbell & Crenshaw citam este tratamento em seu compêndio(4). Já nos casos de pseudartroses atróficas infectadas, Green & Dlabal(23) obtiveram 81% de consolidação, com o uso de enxertia óssea exposta (sem fechamento da pele) e Rosen(21), utilizando fixação interna e enxertia, conseguiu 83%.
Porém, essas cirurgias raramente se associam à correção simultânea de encurtamentos e deformidades. Além do mais, a maioria dos pacientes necessita de imobilização no pós-ope-ratório, o que, geralmente, prejudica as funções muscular e articular. Ao contrário, o método de Ilizarov, quando utilizado no membro inferior, possibilita apoio, logo nos primeiros dias do pós-operatório e, com isso, diminuem a atrofia muscular e as aderências articulares, com automática melhoria da função.
Em nossa casuística, na qual todas as pseudartroses eram assépticas, obtivemos consolidação em 100% dos casos, ape-sar de somente 92,5% terem resultados excelentes e bons, o que mostrou a superioridade do tratamento, quando comparado com os demais(19-22).
Quanto ao período de internação, certas vezes excessivo, decorreu do fato de alguns pacientes residirem em cidades distantes, o que tornava difícil seu acompanhamento nas duas primeiras semanas.
O tratamento fisioterápico precoce é fundamental para manter ativas as funções articulares e musculares. Observamos também que, para obter bons resultados, dependemos de total colaboração do paciente e, quanto maior o grau de esclarecimento do mesmo, menores as complicações.
Em nossos casos, não foi possível comparar o resultado da osteossíntese monofocal com a da bifocal, nem desta com a literatura, por termos feito esse procedimento apenas 1 (3,4%) vez.
Dos 17 (62,0%) pacientes que apresentaram dor no acompanhamento ambulatorial, somente 2 (7,4%) necessitaram de internação e de nenhum se retirou precocemente o fixador.
As reações aos fios, em nossas montagens, foram achados comuns. Porto et al.(24) descreveram 86,8%, Skroch et al.(25), 30%, e Paley et al.(26) não relataram a percentagem dessa ocorrência, a qual, porém, verificaram na maioria dos casos, assim como Cimbrelo et al.(27) e Dendrinos et al.(28). Esse fato, entretanto, não interferiu em nossos resultados finais.
O período de uso do fixador externo de nossos casos (média de 4 meses e 24 dias) foi menor que o encontrado na lite-(18,24,27-34), provavelmente, porque se tratava de pseudartroses não infectadas.
Finalizando, concluímos que o tratamento das pseudartroses não infectadas da tíbia, pelo método de Ilizarov, foi eficaz, com 100% de consolidação e teve boa aceitação pelos pacientes.
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