O diagnóstico acurado das lesões do joelho está diretamente ligado a história clínica completa e cuidadoso exame físi-(1-3). Anderson & Lipscomb(4) relatam diagnóstico clínico correto em 87% das lesões meniscais. Rose & Gold(5) relatam que a acurácia de um exame clínico é de 82% para menisco interno, 76% para menisco externo e 99% para ligamento cruzado anterior. Porém, o ortopedista pode deparar com uma lesão traumática que se torna um desafio diagnóstico, sendo então necessário um exame complementar para sua avaliação e planejamento pré-operatório.
A artrografia, em alguns serviços, é solicitada por apresentar acurácia entre 60% e 90% para suspeita de lesão meniscal, mesmo havendo limitação no diagnóstico de lesão do corno posterior dos meniscos interno e externo(6,7). É um exame de custo mais acessível, porém é invasivo e causa desconforto ao paciente, particularmente na lesão aguda.
A artroscopia tem propriedades diagnósticas de alta acurácia e, muitas vezes, terapêuticas definitivas concomitantes, estando relacionada com a habilidade e experiência do cirurgião(8,9). Porém, é um exame invasivo, associado a complicações cirúrgicas e tem custo elevado.
Historicamente, em 1952, Block e Purcell descobriram a RM, o que lhes proporcionou o Prêmio Nobel de Física, mas somente em 1970 Damadian deu início a sua utilização diagnóstica(10); porém, no diagnóstico por imagem do joelho teve sua utilização apenas em 1985, com Reicher et al.(11).
Atualmente, a RM é um exame de alta resolução, que não utiliza agentes contrastados, é rápido e bem tolerado pelos pacientes, além de possibilitar imagens multiplanares(2,12-21).
O objetivo deste estudo é avaliar a correlação diagnóstica da RM com a artroscopia quanto às lesões meniscais, condrais e dos ligamentos cruzados anterior e posterior.
MATERIAL E MÉTODOS
Com o objetivo de fazer análise retrospectiva, foram avaliados no Hospital Novo Mundo e na Clínica do Joelho de Curitiba os prontuários de 1.157 pacientes submetidos a artroscopia do joelho, que foram atendidos no período de fevereiro de 1993 a maio de 1998, dos quais 312 realizaram RM do joelho previamente à artroscopia.
Dos 312 prontuários avaliados, 249 eram de homens e 63 de mulheres e a idade média foi de 33,8 anos (14 a 69 anos). O joelho direito estava acometido em 147 e o esquerdo, em 165 pacientes. Todas as cirurgias artroscópicas foram realizadas por um único cirurgião, o que elimina variação de interpretação artroscópica; elas foram gravadas em fitas de vídeo, que foram revisadas em casos de prontuário incompleto em relação ao laudo da artroscopia.
Os exames foram realizados em três centros de diagnóstico por imagem, com os seguintes aparelhos supercondutivos, bem como suas técnicas: A) Shimadzu (0,5T) com cortes de 5mm de espessura nos planos axial (T2* gradient-echo), sagitais (T2 e proton density spin-echo) e coronais (T1 spin-echo e T2* gradient-echo); B) Philips (0,5T) com cortes de 3 a 5mm de espessura nos planos sagital (T1 spin-echo, STIR e T2* gradient-echo), coronais (T2 e proton density spin-echo) e axiais (T1 gradient-echo); C) Siemens (1T), com cortes de 3mm de espessura nos planos sagital (T1 spin-echo T2* gradient-echo), coronal (T2* gradient-echo) e axial (T1 gradient-echo). Seguindo os devidos protocolos, o tempo de duração de cada exame variou de 25 a 35 minutos. O número de exames em cada aparelho foi, respectivamente: A) 161, B) 93 e C) 58. Todos os pacientes foram mantidos em decúbito dorsal com 15º a 20º de rotação externa do membro inferior. Os laudos emitidos serviram como fonte para o estudo e foram revisados por um único radiologista, que desconhecia o achado artroscópico e a suspeita clínica.
Dentre as lesões intra-articulares, foram avaliadas as lesões dos ligamentos cruzados anterior (figura 1) e posterior, dos meniscos interno (figura 2) e externo (figura 3) e das lesões condrais (figura 4), excluindo outras afecções, como osteocondrite dissecante e plicas sinoviais, por não serem objetivos deste estudo.
A artroscopia foi estabelecida como diagnóstico de certeza e seu laudo serviu de base para os cálculos de sensibilidade, especificidade e acurácia da RM nas afecções do joelho.
Alguns conceitos utilizados neste trabalho são definidos a seguir:
1) Sensibilidade: demonstra a eficiência da RM em diagnosticar a presença da lesão na artroscopia.
2) Especificidade: demonstra a eficiência da RM em diagnosticar a ausência da lesão na artroscopia.
3) Acurácia: demonstra a capacidade de acerto da RM em definir a presença ou ausência da lesão na artroscopia.
4) Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de a lesão diagnosticada na RM estar presente na artroscopia.
5) Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de não haver lesão quando a RNM é normal.
6) Verdadeiro positivo (VP): RM com lesão e artroscopia com lesão.
7) Verdadeiro negativo (VN): RM normal e artroscopia normal.
8) Falso-positivo (FP): RM com lesão e artroscopia normal.
9) Falso-negativo (FN): RM com normal e artroscopia com lesão.
RESULTADOS
Os resultados obtidos em relação a cada estrutura anatômica estudada foram avaliados e estão nas tabelas 1 e 2.
Dos 624 meniscos avaliados, 325 apresentavam lesão, de acordo com a artroscopia; destes a RM diagnosticou 77,54% (252 casos). Por outro lado, havia 299 meniscos sem lesão na artroscopia e tidos como normais pela RM em 80,94% (242 casos). O teste de qui-quadrado apontou alto grau de associação entre os dois exames (p < 0,0005) para lesão meniscal e ligamentos cruzados.
Quanto à sensibilidade, isto é, a capacidade da RM em diagnosticar a presença da lesão, para o menisco interno (MI), dos 175 com lesão a RM detectou 156 lesões, ou seja, 89,14% dos casos. Para o menisco externo (ME), dos 150 com lesão ela detectou 96, ou seja, 64% dos casos. Para as lesões condrais (LC) houve visibilização de 65%; para ligamento cruzado anterior (LCA), 90,4%; e para ligamento cruzado posterior, (LCP), 83%.
Sobre a especificidade, ou seja, a capacidade da RM em diagnosticar a ausência da lesão, os valores foram de 72,26% para MI e 88,27% para ME; 93% para a LC, 93,97% para LCA e 100% para LCP.
Com relação à acurácia, os resultados foram: 81,73% para MI, 76,6% para ME, 86% para LC, 92,3% para LCA e 99% para LCP.
Observando os resultados do VPP, houve probabilidade diagnóstica de 80% para MI, 83% para ME, 80% para LC, 93% para LCA e 100% para LCP. Analisando os valores de VPN, ou seja, a probabilidade de não haver lesão se a RM for normal, os valores obtidos foram: 84% para MI e 73% para ME, 88% para LC, 92% para LCA e 99% para LCP.
DISCUSSÃO
Anderson & Lipscomb(4), em 1986, avaliaram 100 joelhos submetidos à artroscopia; o diagnóstico clínico foi correto em 87%, derrame articular estava presente em 51%, dor em nível articular em 63% e o teste de McMurray foi positivo em apenas 58% dos casos.
Rose & Gold(5), avaliando 154 pacientes, relacionaram o exame físico e a RM tendo como diagnóstico de certeza a artroscopia e obtiveram os seguintes resultados em relação à acurácia, respectivamente: 82% e 75% para MI, 76% e 69% para ME e 99% e 98% para LCA, comprovando a maior precisão do exame clínico.
Miller(1), em um estudo duplo-cego, avaliou 57 joelhos com suspeita de lesão meniscal e realizou rotineiramente RM prévia, obtendo os seguintes valores para acurácia: 80,7% para o exame físico e 73,7% para a RM. Concluiu, então, que a RM sem um exame clínico prévio é inapropriada para o tratamento de uma lesão meniscal.
Dixon(22), por outro lado, em um estudo multicêntrico de 2.000 pacientes que realizaram RM e artroscopia, mostra um alto grau de correlação para as lesões meniscais, obtendo os seguintes resultados, respectivamente, em relação à acurácia, especificidade e sensibilidade: 89%, 84% e 93% para MI e 89%, 94% e 76% para ME.
Os autores concordam quando relatam que a RM pode auxiliar no diagnóstico incerto da lesão meniscal e acrescentam a lesão dos ligamentos cruzados.
Os estudos de Boeree et al.(23) em 1991, Spiers et al.(24) em 1993 e Mackenzie et al.(25) em 1996 demonstraram que a RM ajuda a refinar o diagnóstico clínico e pode ser de grande auxílio no planejamento cirúrgico, situação na qual se enfatizam os casos em que há necessidade de sutura meniscal.
A despeito de vários argumentos encorajadores em relação ao custo-benefício da RM prévia à artroscopia(1,12,14,16,26), ain-da existem grandes discrepâncias entre ambos: como é o caso das falhas de interpretação da RM, a exemplo do comum aumento de intensidade de sinal no terço posterior do MI devido à degeneração mixóide central, que, por vezes, é difícil saber se se estende até a superfície(22), ou no caso de alterações anatômicas em que os ligamentos meniscofemorais podem apresentar variação consistindo de um ou dois ramos, sendo que o mais comum é o ligamento de Wrisberg (posterior ao LCP) e o ligamento de Humphrey (anterior ao LCP); e estes podem simular corpo livre intra-articular tanto como fragmento meniscal como osteocondral. O mesmo podendo ocorrer com a bolsa do tendão poplíteo, que pode simular uma lesão do corno posterior do ME e o ligamento transverso, permitindo demonstrar lesão do corno anterior do ME.
O diagnóstico das lesões no joelho está diretamente relacionado a um exame clínico completo, porém, nos casos em que ele é inconclusivo, faz-se necessário um exame por imagem. A artrografia é um exame preciso, porém, necessita de mobilização para avaliação das diferentes estruturas anatômicas, além da sinovite e urticária, que podem decorrer do uso de agentes contrastados(6,7,27).
De acordo com a literatura, em relação à artroscopia existem 8% de riscos cirúrgicos(5); por isso, os autores não a utilizam apenas como meio diagnóstico, mas também como meio terapêutico; além disso, consideram a artroscopia diagnóstica um exame invasivo e de maior custo em relação à RM.
Atualmente, a RM é um exame eficiente na avaliação das afecções a esse nível: por ser rápido, não-invasivo, indolor(5, 10,28-35); além disso, tornou-se mais acurado com avanços técnicos como a utilização da imagem coronal(36), muitas vezes evitando artroscopias desnecessárias(23,37,38).
Através deste estudo comparativo, os autores procuraram demonstrar a eficiência da RM nas lesões do joelho e compa-rá-las com os resultados da literatura; obtiveram resultados semelhantes aos da literatura, porém indagam ainda a maior dificuldade diagnóstica da RM em relação à lesão condral, sendo ainda necessários avanços técnicos.
Quanto aos resultados em relação ao MI, a sensibilidade foi de 89,14%, a especificidade, de 72,26% e a acurácia, de 81%. Analisando os resultados foi possível observar que, quando a RM detectou uma lesão do MI, na verdade, em 20% deles não havia lesão nenhuma. Nos casos em que a RM não detectou lesão, na verdade, em 16% deles havia lesão.
Em relação ao ME, os resultados deste estudo também estão de acordo com os citados na literatura: sensibilidade de 64%, especificidade de 88,27% e a acurácia de 76%.
Avaliando os resultados, conclui-se que eles indicaram alta probabilidade de detecção de lesão do MI e apenas razoável probabilidade para o ME, porém a ausência da lesão é mais facilmente identificada no ME. Os autores acreditam que a explicação para a menor sensibilidade na avaliação do ME seja devida a variação anatômica, fatores técnicos e seleção de pacientes.
Na avaliação do LCA, a sensibilidade foi de 90,41%, a especificidade de 93,97% e a acurácia de 92%. Os resultados indicaram que nos casos em que a RM detectou uma lesão, na verdade, em 7% deles não havia lesão; e nos casos em que ela não diagnosticou a lesão, na realidade, existia lesão em 8%.
CONCLUSÃO
A RM é um exame eficiente quando o diagnóstico é inconclusivo, ou seja, sinais clínicos indefinidos com que ocasionalmente o ortopedista depara a lesão do joelho. Apesar de ainda apresentar dificuldade para interpretação das lesões condrais, os resultados obtidos em relação à lesão meniscal e dos ligamentos cruzados a tornam o exame de escolha, por ser rápido, eficiente, indolor e não utilizar radiação ionizante; porém, é recomendável que seja realizado por radiologista experiente para que seja um exame acurado e para evitar erros de interpretação, e melhorar a relação custo-benefício. Não deve ser exame rotineiro e, sim, alternativo.
Miller G.K.: A prospective study comparing the accuracy of the clinical diagnosis of meniscus tear with magnetic resonance imaging and its effect on clinical outcome. Arthroscopy 12: 406-413, 1996.
Schneider I., Schueda M.A., Demore A.B.: Análise comparativa da ressonância nuclear magnética com a artroscopia no diagnóstico das lesões intra-articulares do joelho. Rev Bras Ortop 31: 373-376, 1996.
Severino N.R., Camargo O.P., Aihara T. et al: Comparação entre ressonância magnética e a artroscopia no diagnóstico das lesões do joel-ho. Rev Bras Ortop 32: 275-278, 1997.
Anderson A.F., Lipscomb A.B.: Clinical diagnosis of meniscal tears. Description of new manipulative test. Am J Sports Med 14: 291-293, 1986.
Rose N.E., Gold S.M.: A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 12: 398-405, 1996.
Dumas J., Eddé D.J.: Meniscal abnormalities: prospective correlation of double-contrast arthrography and arthroscopy. Radiology 160: 453456, 1986.
Hajek P.C., Baker L.L., Sartoris D.J. et al: MR arthrography: anato-mic-pathologic investigation. Radiology 163: 141-147, 1987.
8. Quinn S.F., Brown T.F.: Meniscal tears diagnosed with MR imaging versus arthroscopy: How reliable a standard is arthroscopy? Radiolo- gy 181: 843-847, 1991.
9. Quinn S.F., Brown T.F., Szumovski J.: Menisci of the knee: radial MR imaging correlated with arthroscopy in 259 patients. Radiology 185: 577-580, 1992.
10. Mandelbaum B.R., Finerman G.A., Reicher M.A. et al: Magnetic re- sonance imaging as a tool for evaluation of traumatic knee injuries. Am J Sports Med 14: 361-370, 1986.
11. Reicher M.A., Bassett L.W., Gold R.H.: High resolution MRI of the knee joint: pathological correlations. Am J Radiol 145: 903-909, 1985.
12. Buckwalter K.A., Braunstein E.M., Janizek D.B. et al: MR imaging of meniscal tears: narrow versus conventional window width photogra- phy. Radiology 187: 827-830, 1993.
13. Gentili A., Seeger L.L., Yao L. et al: Anterior cruciate ligament tear: indirect signs at MR imaging. Radiology 193: 835-839, 1994.
14. Hodler J., Haghighi P., Pathria M.N. et al: Meniscal changes in the elderly: correlation of MR imaging and histologic findings. Radiolo- gy 184: 221-225, 1992.
15. Howell S.M., Berns G.S., Farley T.E.: Unimpinged and impinged an- terior cruciate ligament grafts: MR signal intensity measurements. Radiology 179: 639-643, 1991.
16. Kaplan P.A., Nelson N.L., Garvin K.L. et al: MR of the knee: the sig- nificance of high signal in the meniscus that does not clearly extend to the surface. Am J Roentgenol 156: 333-336, 1991.
17. McCauley T.R., Moses M., Kier R. et al: MR diagnosis of tears of the anterior cruciate ligament of the knee: MR imaging evaluation. Radio- logy 167: 769-774, 1988.
18. De Smet A.A., Graf B.K.: Meniscal tears missed on MR imaging: Re- lationship to meniscal tear patterns and anterior cruciate ligament tears. Am J Roentgenol 162: 905-911, 1994.
19. Tung G.A., Davis L.M., Wiggins M.E. et al: Tears of the anterior cru- ciate ligament: primary and secondary signs at MR imaging. Radiolo- gy 186: 661-665, 1993.
20. Vahey T.N., Hunt J.E., Shelbourne K.D.: Anterior translocation of the tibia at MR imaging: a secondary sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology 187: 817-823, 1993.
21. Vahey T.N., Meyer S.F., Shelbourne K.D. et al: MR imaging of ante- rior cruciate ligament injuries. Magn Reson Imaging Clin North Am 2: 365-369, 1994.
22. Dixon A.K.: Editorial. Magnetic resonance imaging of meniscal tears of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 78: 174-175, 1996.
23. Boeree N.R., Watkinson A.F., Ackroyd C.E. et al: Magnetic resonance imaging of meniscal and cruciate injuries of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 73: 452-457, 1991.
24. Spiers A.S.D., Meagher T., Ostlere S.J. et al: Can MRI of the knee affect arthroscopic practice? A prospective study of 58 patients. J Bone Joint Surg [Br] 75: 49-52, 1993.
25. Mackenzie R., Keene G.S., Lomas D.J. et al: Errors at knee MRI: true or false? Br J Radiolol 68: 1045-1051, 1995.
26. Mesgarzadeb M., Moyer R., Leder D. et al: MR imaging of the knee: expanded classification and pitfalls to interpretation of meniscal tears. Radiographics 13: 489-500, 1993.
27. Watanabe A.T., Carter B.C., Teitelbaum G.P. et al: Common pitfalls in magnetic resonance imaging of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 71: 857-862, 1989.
28. Crues J.V., Mink J., Levy T.L. et al: Meniscal tears of the knee: accura- cy of MR imaging. Radiology 164: 445-448, 1987.
29. Crues J.V., Mink J., Levy T.: Tears of the anterior cruciate ligament and menisc of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 167: 769- 774, 1988.
30. Davis S.J., Teresi L.M., Bradley W.G., Burke J.W.: The "notch" sign: meniscal contour deformities as indicators of tear in MR imaging of the knee. J Comput Assist Tomogr 14: 975-980, 1990.
31. Irizarry J.M., Recht M.P.: MR imaging of the knee ligaments and the postoperative knee. Radiology 35: 45-76, 1997.
32. Jackson D.W., Jennings L.D., Maywood R.: Magnetic resonance im- aging of the knee. Am J Sports Med 16: 29-34, 1988.
33. Li K.C., Henkelman M., Rubenstein J. et al: MR imaging of the nor- mal knee. J Comput Assist Tomogr 8: 1147-1154, 1984.
34. Manaster B.J., Tyson L.: Magnetic resonance of the knee menisci and cartilage. Oper Techn Sports Med 3: 35-46, 1995.
35. Moon K.L., Genant K.H., Helms C.A. et al: Musculoskeletal applica- tions of nuclear magnetic resonance. Radiology 147: 161-171, 1983.
36. Herman L.J., Beltran J.: Pitfalls in MR imaging of the knee. Radiology 167: 775-781, 1988.
37. Carmichael I.W., MacLead A.M., Travlos J.: MRI can prevent unnec- essary arthroscopy. J Bone Joint Surg [Br] 79: 624-625, 1997.
38. Mirowitz S.A.: Motion artifacts as a pitfall in diagnosis of meniscal tear on gradient reoriented MRI of the knee. J Comput Assist Tomogr 18: 279-282, 1994.
