INTRODUÇÃO
A lipomatose epidural é uma patologia rara, caracterizada pela deposição excessiva de tecido adiposo normal, não encapsulado, no espaço epidural, levando a espessamento da camada epidural e, como resultado, à compressão progressiva do saco dural, com conseqüências importantes.
Apresenta como etiologias conhecidas o uso de corticóides, mesmo em baixas doses, indivíduos com doenças sistêmicas, como a síndrome de Cushing, o tumor de supra-renal, e em obesos; pode também ser idiopática. A lipomatose epidural idiopática é muito rara, tendo-se somente três casos descritos na literatura mundial.
O objetivo deste trabalho é alertar para a existência desta patologia, suas possíveis etiologias e seus achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos, através do relato de um caso e de uma revisão da literatura até os dias de hoje.
APRESENTAÇÃO DO CASO
R.S., 37 anos, masculino, pardo, brasileiro, balconista.
Paciente com queixa de dor em região lombar bilateral há um ano e quatro meses, de moderada intensidade, sem irradiações. Nega antecedente de trauma.
Há oito meses apresentou início de dor em membro inferior esquerdo de forte intensidade, em queimação, que piorava com a deambulação. Apresentou quadro semelhante mas de menor intensidade em membro inferior direito.
Há dois meses teve piora do quadro, com aparecimento de formigamento em membros inferiores e piora da dor, impe-dindo-o de executar suas atividades diárias. Nessa época procurou atendimento médico, que orientou repouso, tendo sido medicado com 21-fosfato de dexametasona associado com complexo de vitamina B (B1, B6, B12) e cloridrato de tramadol, obtendo melhora do quadro em membro inferior esquerdo e remissão em membro inferior direito.
Nega uso de corticosteróide anteriormente ao aparecimento do quadro referido na história.
No exame físico apresentava-se em bom estado geral, fácies normal (sem característica cushingóide) e sem obesidade; altura – 1,74m; peso – 69kg.
Apresenta marcha claudicante. O membro inferior esquerdo é hipotrofiado em relação ao membro inferior direito, tanto na coxa quanto na panturrilha; foi constatada retificação da lordose lombar. Os diâmetros da coxa e panturrilha do lado esquerdo estão diminuídos em 2,5cm em relação ao lado direito.
A força muscular de todos os grupos musculares do lado esquerdo e do lado direito está diminuída, apresentando notas 2 e 4, respectivamente, pela quantificação do grau de eficiência muscular. O reflexo patelar está exacerbado (hiperreflexia) enquanto o reflexo aquileu está diminuído (hiperreflexia), ambos à esquerda. A resposta plantar é flexora bilateralmente. Os reflexos abdominal e cremastérico estão inalterados. Apresenta sinal de Laségue positivo à esquerda. A sensibilidade térmica em dorso do pé esquerdo está diminuída.
Os exames laboratoriais tiveram resultados normais.
Os exames de diagnóstico por imagem realizados foram radiografia simples, mielografia, mielotomografia e ressonância nuclear magnética. A mielografia lombar (figs. 1 e 2) demonstra estenose de canal vertebral de L3 a L5, hérnia discal médio-lateral esquerda ao nível de L5-S1, protrusão discal com compressão mediana do saco dural ao nível de L4-L5. Na eletroneuromiografia foi encontrado quadro eletroneuromiográfico de polineuropatia sensitivo-motora periférica do tipo mielínico que acomete membros inferiores e comprometimento de raízes L5, bilateralmente. A mielotomografia (figs. 3 e 4) apresenta presença de hérnia de disco lombar ao nível de L5-S1, espessamento da camada epidural com acúmulo de material adiposo, levando a deslocamento ventral do saco dural e compressão deste contra os corpos vertebrais, ficando com o diâmetro ântero-posterior diminuído, com maior expressão ao nível de L4 e L5. Na ressonância nuclear magnética (figs. 5 e 6) encontrou-se discopatia degenerativa L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, protrusão em L4L5, hérnia discal centro-lateral esquerda L5-S1, estenose relativa do canal vertebral por espessamento da camada epidural, com maior expressão ao nível de L4-L5. Devido à dificuldade de deambular e à impossibilidade de retorno ao trabalho, foi submetido a tratamento cirúrgico, com laminotomia e retirada da hérnia, além de aspiração da gordura epidural.
No intra-operatório foi colhido material da gordura retirada e este foi encaminhado para exame anatomopatológico, em que se confirmou tratar-se de tecido adiposo não encapsulado, de características histológicas e celulares de tecido adiposo normal.
DISCUSSÃO
Normalmente, a dura-máter é separada das paredes ósseas do canal vertebral por um tecido adiposo areolar e pelo plexo venoso. A lipomatose epidural caracteriza-se pelo aumento desse tecido adiposo, que leva à compressão das estruturas nervosas intracanais.
O mecanismo pelo qual os corticosteróides redistribuem centripetamente a gordura, isto é, na face, pescoço e tronco, permanece desconhecido, mas deve ser semelhante ao que provoca a deposição também no canal vertebral.
Revisando a literatura, encontramos 25 casos de lipomatose epidural relacionados com uso de corticosteróides em altas doses e por tempo prolongado (mais de 40mg de prednisona por dia, por períodos que variaram de um até vários (2,5-7,11-13,15-17,20,21,25-28,31), dois pacientes com uso de corticosteróides em baixa dose e por período prolongado(14,18), três casos idiopáticos(1,10,26), dois casos por síndrome de Cushing endógeno(8,9,22), um caso por hipotiroidismo(29,30) e sete casos por obesidade mórbida(3,4,13,19,24). Quanto ao sexo, existe pre-dominância do masculino (87%) sobre o feminino (13%), sendo a idade média, no sexo masculino, de 43 anos (variação de seis a 72 anos) e, no feminino, de 46 anos (variação de 21 a 63 anos). Não foi encontrado nesta revisão bibliográfica nenhum caso de lipomatose epidural com uso de baixas doses de corticosteróides por período curto de tempo, em que podemos enquadrar o caso descrito aqui, além de este poder ser classificado como idiopático.
Em casos avançados, observou-se progressiva mielopatia, paraplegia e óbito, principalmente nos casos de lipomatose epidural localizada na coluna torácica que, associada à imunossupressão, predispôs a infecções de difícil tratamento(15, 19,22). Observou-se que, em pacientes transplantados, a redução da dose de corticosteróide para diminuir as complicações infecciosas diminuiu também a ocorrência de lipomatose epidural(20). No diagnóstico diferencial, devemos pensar em patologias que, associadas ao uso de corticosteróides, produzam dor lombar com ou sem irradiação, tais como colapso do corpo vertebral ocasionado pela osteoporose, descrito por Cushing em 1932(6,12,19). Outras patologias que devem ser lembradas são hematomas e abscessos, relacionados a imunossupressão(6).
Neste caso relatado não conseguimos saber se o classificamos como idiopático ou se como usuário de corticosteróides em baixa dose e por curto período de tempo, pois o paciente fez uso de 21-fosfato dexametasona após o aparecimento da sintomatologia bilateral causada pela compressão medular da lipomatose epidural, negando o uso anterior de corticosteróides. Além disso, o paciente refere melhora do quadro com o uso de corticosteróide, quando esperávamos piora, devido ao aumento que este pode causar na gordura epidural.
O motivo de ter procurado atendimento médico foram os sintomas de dor lombar irradiada para membro inferior esquerdo, com sinais importantes de atrofia e sugestivos de compressão da raiz nervosa de L5 à esquerda. A mielografia comprovou isso, mas a eletroneuromiografia sugeriu comprometimento também do lado direito (bilateral), como já se previa devido aos dados coletados na história clínica do paciente, o que levou à realização de mielotomografia e ressonância nuclear magnética, em que se identificou grande quantidade de tecido adiposo no canal vertebral.
Quanto ao tratamento, optou-se pela discectomia e, ao mesmo tempo, retirada do tecido adiposo profilaticamente, por aspiração.
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