Frente à necessidade de cobertura cutânea da mão, devemos considerar as possibilidades terapêuticas e escolher aquela que proporcione o melhor resultado com a menor morbidade possível(6). As perdas cutâneas no dorso da mão, em especial ao nível da articulação metacarpofalangiana e falange proximal, têm como agravante as poucas opções em termos de retalhos locais, sendo que freqüentemente temos de recorrer a retalhos à distância, pediculados ou livres.
A região do dorso da mão somente passou a ser considerada como área doadora de retalhos(9) após estudos anatômicos da circulação local com Edwards(3) e Coleman & Anson(1). A utilização de retalhos baseados nas artérias metacarpianas dorsais foi considerada por Holevich(5), quando descreveu o primeiro retalho baseado na primeira artéria metacárpica dorsal. A partir dessa descrição inicial seguiram-se outros trabalhos que confirmaram a versatilidade deste retalho(4).
Vilain(10) descreve retalho axial, chamado de retalho em bandeira, baseado na segunda metacárpica dorsal localizada na segunda comissura, permitindo assim a rotação de uma ilha de pele do dorso da falange proximal para cobrir áreas circunvizinhas.
Somente em 1990, Quaba & Davison(7) descrevem os retalhos das artérias metacárpicas (segunda, terceira e quarta), baseados em ramos perfurantes originados na porção distal destas artérias, de forma que a partir de um fuso de pele sobre as artérias metacarpianas dorsais é possível fazer-se a rotação do retalho, permitindo assim a cobertura do dorso da articulação metacarpofalangiana, dorso de falange proximal e comissuras. Yousif et al.(11) fazem relato clínico da utilização desses retalhos, confirmando sua versatilidade.
Em 1996, publicamos estudo anatômico das artérias metacarpianas dorsais(8), que confirmam os achados de Quaba(7),
o que nos motivou para a realização de estudo clínico, para que pudéssemos de forma definitiva estabelecer o papel des-te retalho no arsenal terapêutico da cirurgia da mão. Com o presente trabalho iremos apresentar nossa experiência com a utilização deste retalho em diferentes situações clínicas.
CASUÍSTICA
Utilizamos o retalho das artérias metacárpicas dorsais em sete pacientes que apresentavam perdas cutâneas em área do dorso da falange proximal (seis casos) ou comissura (um caso). Em seis casos as lesões foram de origem traumática, sendo que em apenas um foi devido a ressecção de um tumor do tipo espinocelular.
MÉTODO
A forma de dissecção seguiu o mesmo padrão, independente da artéria metacárpica utilizada.
De forma sistemática fez-se o uso de doppler para definir a presença da artéria metacarpiana e da localização de suas perfurantes distalmente.
A partir destas informações desenhava-se o retalho de formato fusiforme ao longo da artéria metacarpiana em questão. Proximalmente, o limite foi a região carpometacarpiana e distalmente a comissura interdigital.
Após a incisão da pele e subcutâneo, faz-se dissecção do retalho no plano subfascial, preservando-se o epitendão dos extensores.
A artéria metacarpiana dorsal corre inferiormente entre os extensores, até o nível da última conexão intertendínea, quando é possível a visibilização direta desta artéria.
O limite distal da dissecção deve ser a visibilização dos vasos perfurantes, os quais estão envoltos por tecido adiposo e serão o ponto de rotação do retalho.
Com o retalho preso apenas aos vasos perfurantes procedemos à sua rotação (até 180 graus), de forma a cobrir a área cruenta em questão (figura 1).
RESULTADOS
Em todos os casos foi possível constatar a presença da artéria metacarpiana e suas perfurantes. Em todos os casos a viabilidade intra-operatória do retalho foi total.
Do total de sete retalhos realizados, obtivemos sobrevida em 100% dos casos, sendo que em apenas dois casos tivemos um sofrimento parcial de cerca de 10% do retalho.
As dimensões do retalho variaram de no máximo 3cm (largura) por 7cm (comprimento); em todos os casos foi possível o fechamento primário da área doadora.
Iremos apresentar relato de quatro casos clínicos para melhor ilustrar a versatilidade deste retalho.
Caso 1 - Retalho da segunda metacárpica dorsal - Paciente vítima de mordedura por gato ao nível da porção distal do dorso da falange proximal do 2 QDE. Apesar do desbridamento inicial e antibioticoterapia, evoluiu com processo infeccioso local, que após desbridamentos seriados foi debelado; contudo, resultou em uma área cruenta ao nível da falange proximal, com exposição óssea. Decidiu-se pela cobertura cutânea local com retalho cutâneo baseado na segunda artéria metacarpiana dorsal.
Caso 2 - Retalho da segunda metacárpica dorsal - Paciente apresentando tumoração vegetante ao nível da borda radial dorsal da falange proximal do 3 QDE com evolução de três meses. Foi submetido a biópsia, tendo sido diagnosticado tumor do tipo espinocelular, sendo indicada sua extirpação com margem de segurança. Após a ressecção da tumoração, obteve-se uma área cruenta circular de cerca de 1,5cm de diâmetro, com exposição do tendão extensor. Decidiu-se pela cobertura cutânea local com retalho baseado na segunda artéria metacarpiana dorsal.
Caso 3 - Retalho da terceira metacárpica dorsal - Paciente vítima de ferimento por prensa ao nível da falange proximal do 4 QDD, apresentou fratura de falange proximal do tipo cominuto associada a perda cutânea do lado radial.
Evoluiu com encurtamento do 4 QDD e exposição do foco Caso 4 - Retalho da quarta metacárpica dorsal - Pa-de fratura. Optou-se pela cobertura cutânea da área utilizan-ciente vítima de ferimento por prensa ao nível do dorso da do-se de retalho do dorso da mão baseado na terceira artéria falange proximal do 5 QDE, que evoluiu com perda do tecimetacarpiana dorsal. do cutâneo do dorso da falange proximal em sua face radial, com exposição do aparelho extensor. Para cobertura cutânea desta área, optou-se pela utilização do retalho dorsal da mão baseada na quarta artéria metacarpiana dorsal.
DISCUSSÃO
Todos os casos por nós escolhidos, para realização do retalho da artéria metacárpica dorsal, apresentavam em comum
o fato de serem lesões de dimensões pequenas, contudo com indicação para utilização de retalho. As opções que haviam, até então, incluiam retalhos à distância com ou sem microcirurgia. A utilização de um retalho baseado na região do dorso da mão(11) nos pareceu bastante atrativa, principalmente se considerarmos a possibilidade de fechamento primário da área doadora.
Confirmando nossos achados anatômicos(2,7,8), pudemos visibilizar as artérias metacarpianas de cada um dos retalhos por nós dissecados, sendo que a nutrição de toda a sua extensão pode ser atestada através de sua completa perfusão, observada intra-operatoriamente. O fato de termos tido sofrimento da porção proximal do retalho em dois casos, a nosso ver, deve-se a tensão excessiva dada no momento do fechamento da pele, principalmente se considerarmos que nesta porção a circulação é bastante tênue, praticamente subdermal. Podemos assim inferir que devemos evitar qualquer tensão a este nível, sob pena de comprometermos a vascularização local.
Não pudemos ainda concluir sobre as dimensões máximas possíveis de serem obtidas, em especial em relação ao comprimento do retalho, já que a largura apresenta como fator limitante o fato de que devemos tentar o fechamento primário da área doadora, o que a nosso ver é possível quando retiramos até cerca de 3cm. No entanto, este valor poderá variar de acordo com a elasticidade da pele do paciente, fa-tor este que deve ser considerado no planejamento cirúrgico. Acreditamos ser possível conseguir comprimento maior do que aquele por nós obtido; contudo, somente estudos complementares poderão estabelecer os valores máximos.
Em relação à dissecção do retalho, achamos importante preservar o tecido gorduroso que envolve os vasos perfurantes, evitando assim a sua dissecção, pois julgamos que assim procedendo garantimos maior proteção a estas estruturas vasculares.
A rotação do retalho de até 180 graus, ao contrário do que poderia se imaginar em termos de levar a uma torção excessiva do pedículo, não se mostrou prejudicial à nutrição do retalho.
Em todos os casos clínicos fizemos a avaliação pré-opera-tória com aparelho de doppler para comprovar a presença da artéria metacarpiana e a localização de suas perfurantes dorsais, o que confirmou os dados anatômicos obtidos em estudo anterior(8). Não achamos imprescindível a utilização do doppler, já que o planejamento, conforme dados anatômicos já descritos, é suficiente para a dissecção adequada do retalho.
Quando abordamos pacientes que necessitam de cobertura cutânea, devemos sempre considerar primariamente a possibilidade de resolver o problema a partir de retalhos de vizi-nhança(6). Os resultados por nós obtidos demonstram ser o retalho da artéria metacarpiana dorsal confiável e de fácil execução, sendo uma ótima solução para cobertura cutânea do dorso da falange proximal, metacarpofalangiana e comissuras.
Coleman, S.S. & Anson, B.J.: Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimes. Surg Gynecol Obstet 113: 409, 1961.
Earley, M.J. & Milner, R.: Dorsal metacarpal flaps. Br J Plast Surg 40: 333-341, 1987.
Edwards, E.: Organization of the small arteries of the hand and digits. Am J Surg 40: 333, 1960.
Foucher, G. & Braun, J.B.: A new islanded flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg 63: 344 -349, 1979.
Holevich, J.: A new method of restoring sensibility to the thumb. J Bone Joint Surg 45: 496, 1963.
Lister, G.: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 8: 115, 1981.
Quaba, A.A. & Davison, P.M.: The distally-based dorsal metacarpal artery flap. Br J Plast Surg 43: 28-39, 1990.
Rezende, M.R., Mattar, R.J., Azze, R.J. et al: Estudo anátomo-clínico do retalho fasciocutâneo baseado nas artérias metacarpianas dorsais. Rev Bras Ortop 31: 231-236, 1996.
Salmon, M.: "Arteries of the skin", in Taylor, G. I. & Tempest, M. (eds.). London, Churchill Livingstone, 1988.
Vilain, R. & Dupuis, J.F.: Use of the flag flap for coverage of a small area on a finger or the palm. Plast Reconstr Surg 51: 397-401, 1973.
Yousif, N.J., Ye, Z., Sanger, J.R. et al: The versatile metacarpal and reverse metacarpal artery flaps in hand surgery. Ann Plast Surg 29: 523531, 1992.
