Tratamento das fraturas do rádio distal: uso da placa em "T" volar*

A fratura do rádio distal com desvio volar foi descrita pela primeira vez por Smith, em 1847, como uma fratura extra-articular metafisária(1,2). Thomas(14), em 1957, foi quem chamou novamente a atenção para estas lesões, propondo uma classificação e o método de tratamento em 19 pacientes. É consenso que não podem ser encaradas como uma fratura de Colles invertida(3,5,14,16). Segundo Ducloyer(2), dois mecanismos de trauma podem explicar estas fraturas: a) queda apoiando o punho hiperestendido, causando uma pressão axial na porção anterior da extremidade distal do rádio; e b) trauma no punho fletido resultando em força de compressão na porção anterior e tração na posição posterior do rádio distal. Em comparação com as fraturas de desvio dorsal, são lesões pouco freqüentes, representando menos de 5% das fraturas distais do rádio(1-3,7). Por apresentarem geralmente um traço oblíquo, desvio rotacional e lesão de partes moles associada, a manutenção da redução é extremamente difícil(4,10). Uma perfeita redução e estabilização são mandatórios no seu tratamento, principalmente quando o traço é intra-articular. A fixação com fios percutâneos é perigosa, devido ao grande número de estruturas vasculares, tendinosas e nervosas na face volar do punho(2,10). Cauchoix et al.(1), em 1960, foram dos primeiros a propor a redução aberta e fixação destas fraturas. Ellis(3), em 1965, propôs a utilização de placa em "T" como suporte volar para osteossíntese destas fraturas, sendo esta modificada pelo grupo AO(9).

O objetivo deste trabalho é avaliar os pacientes com estas fraturas que foram submetidos a redução e osteossíntese com placa em "T" no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo (Pavilhão Fernandinho Simonsen).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de janeiro de 1992 a junho de 1996, foram tratados e reavaliados 19 pacientes com fratura de rádio distal que foram submetidos a fixação com placa em "T" por via volar. O período de seguimento variou de seis a 52 meses, com média de 22,2 meses. A idade variou de 19 a 78 anos (média de 42,2 anos); 12 (63,2%) eram do sexo masculino e sete (36,8%) do feminino. O lado direito foi acometido em sete (36,8%) pacientes e o esquerdo em 12 (63,2%). Quanto ao mecanismo de trauma, oito (42,1%) pacientes fo-ram vítimas de queda da própria altura, cinco (26,3%) de queda de grande altura, quatro (21%) de acidente motociclístico, um (5,3%) de acidente ciclístico e um (5,3%) de atropelamento (tabela 1). Seis pacientes apresentavam lesões associadas: um com fratura de terço proximal de úmero ipsilateral, um com fratura de escafóide ipsilateral, um com fraturas do osso malar e úmero bilateral, um com luxação acromioclavicular ipsilateral, um com fratura de bacia e um com fratura exposta de fêmur. A distribuição de pacientes segundo a classificação do grupo AO foi: um (5,3%) paciente A3, nove (47,3%) B3, um (5,3%) C1, sete (36,8%) C2 e um (5,3%) C3 (tabela 2).

Em todos os casos utilizou-se a via de acesso volar, com a incisão retilínea sobre o tendão do músculo flexor radial do carpo até a prega cutânea distal do punho. Após a abertura da bainha anterior (fig. 1), afasta-se o tendão para o lado ulnar e incisa-se a parte posterior desta bainha, evitando as-sim o nervo mediano medialmente e a artéria radial lateral-mente. O músculo pronador quadrado é identificado e incisado paralelamente ao eixo do rádio, deixando-se um segmento do músculo junto ao rádio para facilitar sua reinserção. A placa é fixada na região metafisária por um parafuso e após o controle radiográfico da redução os demais parafusos são colocados. Freqüentemente não é necessária a colocação de parafusos distais ao foco de fratura, já que a placa tem função de suporte impedindo o desvio volar e proximal. A fratura do processo estilóide do rádio esteve associada em dez pacientes, sendo a osteossíntese realizada com fios de Kirschner em nove e em um com parafuso de 3,5mm. Em três pacientes foi utilizado fio de Kirschner estabilizando outros fragmentos ósseos, em um fixador externo e em três fixações do processo estilóide ulnar pelo princípio da banda de tensão (fig. 2, A a D). Em quatro pacientes com grande cominuição metafisária, utilizou-se enxerto ósseo do ilíaco. Após a cirurgia, o paciente é imobilizado com tala gessada antebraquiopalmar por aproximadamente duas semanas.

Os pacientes foram avaliados clinicamente segundo a avaliação da função proposta por Frykman(6) e Lidström(11) e realizada a mensuração da amplitude articular. Realizaram-se radiografias do punho fraturado e do contralateral, com a

RESULTADOS

De acordo com a avaliação funcional de Frykman e Lidström, oito (42,1%) pacientes foram considerados como resultados excelentes, seis (31,6%) bons, três (15,8%) regula-res e dois (10,5%) ruins (tabela 3).

Na avaliação da amplitude articular, a flexão variou de 10º a 75º (média de 38º), a extensão de -30º a 60º (média de 27º), desvio radial de -5º a 24º (média 12,1º), desvio ulnar de 10º a 40º (média 20,9º), pronação de 10º a 90º (média 56,3º) e a supinação de 0º a 90º (média 62,5º) (fig. 3, A a D).

Na comparação das radiografias do punho fraturado e do contralateral, observou-se variação em média de: -1,38º (-12º a 28º) na inclinação volar; -1,78º (-11º a 5º) na inclinação ulnar e 1,28mm (-12mm a 8mm) no comprimento radial.

As complicações ocorreram em três (15,8%) pacientes: uma tendinite dos extensores, uma infecção superficial seguida de distrofia simpático-reflexa e uma neuropraxia do media-no com posterior fadiga do material de síntese na terceira semana de pós-operatório.

DISCUSSÃO

Ellis(3) destacava que nestas fraturas as consolidações viciosas têm interferência maior na movimentação e função da mão do que as fraturas com desvio dorsal. Em decorrência da obliquidade do traço articular e perda do suporte palmar, estas fraturas apresentam instabilidade muito grande. O encurtamento e o desvio volar dos fragmentos estão em geral associados com a subluxação volar do carpo (fig. 4). A redução incruenta pode ser obtida, mas raramente é mantida utilizando-se somente o aparelho gessado(4). Dados da literatura mostram até 50% de resultados insatisfatórios com o tratamento conservador(2,5,16).

A abordagem anterior entre o flexor radial do carpo e a artéria radial é a comumente empregada(4,8,12). Preferimos incisar sobre a bainha anterior do flexor radial do carpo e sobre seu assoalho posterior, abordando o músculo pronador quadrado através do espaço do tendão do flexor radial do carpo. Esta técnica diminui os riscos de lesão da artéria radial e do nervo mediano, tornando o acesso ainda mais seguro.

A maioria das reduções é realizada sem a necessidade de abrir a cápsula articular, sendo a qualidade da redução avaliada pelo traço metafisário, o que facilita a recuperação funcional no pós-operatório. A abertura da cápsula pode levar à lesão dos ligamentos radiocarpais volares e à instabilidade após a cirurgia(4,12). O uso de imobilização externa é por período pequeno, sendo por nós utilizada até a cicatrização e melhora das condições de partes moles.

A maioria dos autores relata bons resultados com este método de tratamento(2,4,7,8,13). Oliveira(12) refere 20 entre 24 pacientes com resultados excelentes ou bons. No nosso levantamento, observou-se que 14 pacientes (73,7%) apresentaram resultados funcionais entre excelentes e bons. A extensão do punho foi o movimento que permaneceu mais limitado no pós-operatório. Os demais movimentos permaneceram com amplitude praticamente normal. A análise radiográfica apresentou valores muito próximos aos do lado contralateral, mostrando que a redução no ato operatório foi satisfatória e que a síntese é estável, mesmo retirando a imobilização externa precocemente. Assim como outras séries(2,7,15), nossa casuística mostrou baixa faixa etária dos pacientes (média 42,2 anos), ou seja, pessoas que estão em um período economicamente ativo, necessitando retornar às suas atividades o mais rápido possível e sem seqüelas.

As principais complicações descritas na literatura(2,4,7,16) são a ruptura de tendões extensores, tendinite dos flexores e extensores, síndrome do túnel do carpo, infecções, perda da redução e quadros distróficos. Na nossa casuística a tendinite dos extensores pode ser explicada pela presença de parafusos que ficaram salientes na cortical posterior do rádio, sendo que após sua retirada houve melhora dos sintomas. A fadiga no material de síntese na terceira semana pós-opera-tória ocorreu em um paciente com fratura com traço metafisário e com grande cominuição, não sendo agregada nenhuma outra forma de fixação ou enxerto ósseo. O paciente, ape-sar da deformidade radiográfica, estava assintomático e se negou a ser submetido a nova cirurgia.

CONCLUSÕES

1) A abordagem através da bainha do tendão do músculo flexor radial do carpo é segura;
2) A síntese mostrou-se eficiente, permitindo melhor recuperação funcional do membro;
3) 73,7% dos pacientes apresentaram resultados entre excelentes e bons, estando satisfeitos com o tratamento.

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