A microcirurgia em nosso meio vem significativamente evoluindo com o passar dos anos e, conseqüentemente, cresce no Brasil o número de cirurgiões treinados para a realização de técnicas microcirúrgicas.
O primeiro reimplante de membro foi realizado em 1962, por Malt & Mckann(12), em um paciente que havia sofrido amputação do braço.
Bunckle & Schulz, em 1964(1), idealizaram modelo experimental e empregando técnica microcirúrgica obtiveram êxito reimplantando dedos de macaco.
Komatsu & Tamai, em 1968(10), conseguiram realizar o primeiro reimplante de dedo na prática clínica.
Marques, em 1972(13), em nosso meio, relata os resultados de 17 reimplantes do membro superior. Apenas três dentre os membros implantados sobreviveram, dos quais dois tiveram recuperação funcional parcial e um, recuperação total.
Ferreira et al., em 1974(5), publicaram o primeiro trabalho sobre microcirurgia vascular em nosso meio, apresentando técnica de microanastomose de vasos com diâmetro inferior a dois milímetros. No mesmo ano relatam resultados de oito reimplantes da mão, com sobrevida de 75% dos casos.
Schlenker et al., em 1980(16), publicaram os resultados de 64 reimplantes de polegar realizados no período de 1976 a 1979. A sobrevida foi de 73,4%. Em pacientes com idade superior a 50 anos, 50% dos reimplantes não sobreviveram. O nível da amputação e o tempo de isquemia não tiveram influência no índice de sobrevida.
Tamai, em 1982(17), relatou o resultado de 157 reimplantes de dedos realizados no Japão. O autor descreve que os procedimentos cirúrgicos foram realizados na seguinte ordem: desbridamento, osteossíntese, tenorrafia, anastomose vascular, neurorrafia e sutura de pele.
Urbaniak et al., em 1985(19), relataram os resultados de 51 reimplantes realizados no período de 1975 a 1982, em amputações isoladas de dedos. A sobrevida dos dedos reimplantados foi de 86%, sendo maior nos pacientes de idade entre 30-60 anos. A anastomose de duas artérias e duas ou três veias teve influência no índice de sobrevida. 
Chen & Yu, em 1987(2), relataram que no período de 1963 a 1983 foram reimplantados na China 2.604 dedos, com sobrevida de 76,5% (1.992 dedos). A sobrevida dos dedos reimplantados foi maior nos ferimentos cortantes e nos casos com tempo de isquemia inferior a 12 horas.
Zumiotti, em 1992(21), relatou que em 60 dedos reimplantados a sobrevida foi de 70% (42 dedos). O autor aponta que a idade, tipo e nível de amputação, tempo de isquemia e número de vasos anastomosados não influenciam diretamente nos resultados dos reimplantes.
O objetivo deste trabalho é transmitir o resultado da experiência em 12 reimplantes de dedos, em 11 pacientes, nos três anos de residência médica em Ortopedia e Traumatologia por nós cursados, em que foi possível constatar que mesmo fora dos grandes centros médicos especializados é perfeitamente viável a realização de cirurgias para reimplantação de dedos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística
Realizamos em nosso serviço 12 reimplantes de dedos em 11 pacientes no período de 1993 a 1996. Nove pacientes eram brancos e dois, não brancos. Nove pacientes eram do sexo masculino e dois, do feminino. A idade variou entre 13 e 42 anos, sendo a média de 26,8 anos (tabela 1).
Em relação ao mecanismo de trauma, a serra circular foi responsável por quatro lesões, quatro lesões foram por ar-
rancamento em poste de eletricidade, duas lesões por esmagamento, uma lesão por ring-finger e uma lesão por polia de motor (tabela 2).
Dos dedos reimplantados, oito eram polegares, dois anulares, um indicador e um médio (tabela 3).
Em seis dedos, a amputação ocorreu na articulação interfalangiana do primeiro dedo, em três dedos na falange proximal, em dois dedos na articulação metacarpofalangiana proximal do primeiro dedo e um dedo na falange média (tabela 4).
O tempo de seguimento mínimo dos pacientes foi de 83 dias e o máximo, de 790 dias, sendo a média de 363 dias. O tempo de isquemia decorrido entre a amputação e a revascularização dos dedos variou de três a sete horas, sendo a média cinco horas e 20 minutos.
Dentre as medidas pré-operatórias, além dos cuidados gerais com o paciente, foram realizados curativos compressivos, radiografias e fotografias.
Técnica cirúrgica
ANESTESIA - Os 11 pacientes receberam anestesia locorregional do plexo braquial utilizando como anestésico a bupivacaína a 0,33% com adrenalina, não sendo necessária nenhuma complementação com anestesia geral.
LIMPEZA MECÂNICA - Limpeza cuidadosa com água e sabão em todo o membro acometido e na lesão. Foi usado polivinilpirrolidona + iodo + texapan (povidona degermante), to-mando-se o cuidado para que o anti-séptico não entrasse em contato com o ferimento. A anti-sepsia foi completada com polivinilpirrolidona + iodo (povidona tópica).
HEMOSTASIA PREVENTIVA - A hemostasia preventiva foi realizada com a faixa de "Esmarche" em raiz do membro superior acometido. A mesma foi liberada logo após a anastomose arterial para orientação do fluxo sanguíneo.
LIMPEZA CIRÚRGICA, DESBRIDAMENTO - Foi realizada nova limpeza no ferimento apenas usando soro fisiológico a 0,9% e procedido o desbridamento da lesão, bem como um inventário da mesma.
VIA DE ACESSO - Foram realizadas incisões médio-laterais nos dedos e identificadas e separadas as estruturas a serem reconstruídas.
OSTEOSSÍNTESE - A osteossíntese foi realizada com fios de Kirschner 0,8 a 1,2mm, único ou duplo cruzado, quando necessário. A artrodese é um recurso realizado quando necessário (figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6).
TENORRAFIAS - As tenorrafias dos tendões extensores e flexores foram realizadas pela técnica de sutura de Kessler modificada, usando fio mononáilon 3.0 e 6.0.
ANASTOMOSES VASCULARES - Após a identificação e a ressecção dos segmentos vasculares lesados das extremidades dos vasos, foram realizadas, com auxílio do microscópio cirúrgico e o emprego da técnica microcirúrgica, as anastomoses vasculares.
A técnica microcirúrgica utilizada foi a de biangulação cêntrica 0º-180º; realizando a sutura na face anterior do vaso, vira-se o clampe de Gilbert 180º e sutura-se a face posterior do vaso. As anastomoses foram término-terminais, preferencialmente de uma artéria e duas veias. Não foi necessário o uso de enxerto vascular em nenhum caso. Em um caso (paciente nº 1) foi feita a anastomose de uma veia, mas a mesma confluía no seu segmento distal. Para auxílio da drenagem venosa foi realizada como procedimento de rotina a exérese da unha.
MICRONEURORRAFIA - Foi realizada a sutura epineural dos nervos digitais, com fio mononáilon nº 6.0, mas não foi utilizado em nenhum caso externo neural.
SUTURA DA PELE - Foi utilizado em dois casos o retalho chinês para cobertura de dois polegares, nos quais houve perda do reimplante, com a finalidade de restaurar a pinça digital.
Nos demais dedos foram utilizados pontos simples com fios mononáilon 4.0.
TEMPO CIRÚRGICO - Para cada dedo reimplantado o tempo utilizado foi de 2-5 horas, sendo a média de 3 horas e 30 minutos.
PÓS-OPERATÓRIO - No pós-operatório imediato a mão foi mantida em goteira gessada e elevada acima do nível do coração. O controle do reimplante foi através da observação da perfuração periférica.
Foram administrados na primeira semana cefalotina (um grama a cada 6 horas, endovenosa), soro fisiológico a 0,9% (500ml a cada 6 horas, endovenoso), ácido acetilsalicílico (200mg 1x ao dia, por via oral) e heparina (5.000UI a cada 8 horas, subcutâneo). Foi também utilizado SF a 0,9% 500ml
+ 1 ampola de heparina (5.000UI) para gotejamento no dedoreimplantado 30 gotas a cada 1 hora. O membro afetado era aquecido com lâmpada elétrica intermitentemente, sendo protegido com gaze úmida.
Curativo realizado após sete dias de reimplante e a reabilitação após três semanas, com movimentos ativos e passivos.
CIRURGIAS COMPLEMENTARES - Em dois casos foi necessária no 2º pós-operatório a ressecção de um trombo arterial com ressutura da artéria (pacientes números 1 e 4). Foram utiliza-
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Sobrevida - A avaliação pós-operatória quanto à sobrevida do dedo reimplantado foi feita por meio da observação de perfusão periférica utilizando o teste do reenchimento capilar. Quando a perfusão periférica esteve presente e se manteve inalterada até o final da 1ª semana de pós-operatório, o dedo sobreviveu; e em caso negativo houve necrose. Em caso de necrose o dedo foi esqueletizado e realizado retalho chinês para cobertura (números 4 e 7). Em um caso (número 6),
o paciente evoluiu para amputação do dedo e foi realizado retalho local para cobertura da falange proximal exposta.
Avaliação quanto à sensibilidade e motricidade - A análise dos resultados pós-operatórios quanto à sensibilidade cutânea e motricidade foi realizada no pós-operatório tardio. Sensibilidade - Para a classificação dos graus de sensibilidade foi utilizada a tabela de Highet modificada(22).
Tabela de Highet (modificada)
S0 - Ausência de sensibilidade.
S1 - Retorno de sensibilidade cutânea profunda.
S2 - Retorno de algum grau de sensibilidade táctil acompanhada de parestesia.
S3 - Retorno de sensibilidade cutânea dolorosa e da sensibilidade táctil sem sinais e sintomas de parestesia.
S3+ - Retorno da sensibilidade cutânea dolorosa e de sensibilidade táctil com alguma discriminação entre dois pontos.
S4 - Sensibilidade normal.
A sensibilidade cutânea foi pesquisada na polpa digital dos dedos reimplantados. A sensibilidade dolorosa foi realizada com uso de alfinetes e a táctil por meio de teste de discriminação entre dois pontos. A capacidade de discriminação entre dois pontos de 2 a 5mm indicou sensibilidade normal (S4) e de 6 a 15mm, sensibilidade táctil diminuída (S3+) e acima de 15mm, ausência de sensibilidade.
Motricidade - As análises dos resultados dos movimentos ativos dos dedos e do polegar não foram realizadas separadamente, apesar das amplitudes normais de movimento des-tes dedos serem diferentes. Avaliamos o movimento ativo dos dedos através da capacidade do paciente de realizar a pinça digital, na qual o polegar tem uma função primordial.
Classificamos a qualidade dos movimentos em realizar a pinça digital em: ótimo - quando o paciente realiza a pinça digital adequadamente; bom - quando o paciente realiza a pinça digital com alguma dificuldade; regular - quando o paciente realiza a pinça digital com muita dificuldade; e ruim - não realiza pinça digital.
RESULTADOS
Sobrevida - Dos 12 dedos reimplantados, nove sobreviveram, perfazendo um total de 75% de bons resultados. A taxa de insucesso, com necrose de três dedos reimplantados, foi de 25%.
Idade - A média de idade dos pacientes nos nove dedos que sobreviveram foi de 27,7 anos e a dos três dedos que não sobreviveram a média foi de 25 anos.
Isquemia - O tempo médio de isquemia foi de 4 horas e 30 minutos nos nove dedos que sobreviveram e nos três de-dos que não sobreviveram foi de 5 horas e 30 minutos.
Número de artérias anastomosadas - Todos os dedos reimplantados tiveram apenas uma artéria digital anastomosada, sendo que em dois casos (números 1 e 4), tivemos trombose da artéria anastomosada; no 2º pós-operatório, foram ressecados os trombos e ressuturadas as artérias. O resultado do paciente número 1 teve boa evolução, com sobrevida do dedo; e o paciente número 4 evoluiu para perda do reimplante e esqueletização do dedo e rotação do retalho chinês.
Número de veias anastomosadas - Dos dedos reimplantados, 11 receberam duas anastomoses de veias; apenas em um caso foi suturada uma veia (número 1), mas a mesma confluía na sua porção distal.
Resultado funcional
Sensibilidade - Todos os dedos reimplantados retornaram com algum grau de sensibilidade em sua evolução. Através de nossa avaliação usando a tabela de Highet modificada, dos nove dedos reimplantados que sobreviveram, dois foram classificados como S2, quatro dedos foram classificados como S3 e três dedos foram classificados como S3+ (tabela 5).
Motricidade - Em nossa avaliação a motricidade dos nove dedos reimplantados que sobreviveram foi testada através da capacidade do paciente em realizar a pinça digital pelo mo-
vimento ativo. Quatro pacientes obtiveram ótimos resultados, ou seja, realizavam a pinça digital com todos os dedos sem limitações; dois pacientes obtiveram bons resultados, ou seja, apresentavam alguma limitação para realizar a pinça digital; e três pacientes obtiveram resultado regular, em que a limitação para a realização da pinça digital era mais acentuada.
Complicações - Um paciente (número 6) que teve reimplantado seu polegar recebeu alta hospitalar no 4º dia pósoperatório e retornou para curativo no 6º dia pós-operatório com necrose total do dedo. Dois pacientes (números 4 e 7), também com reimplante de polegar, evoluíram para necrose; nestes, foi optado pela esqueletização do dedo e cobertura óssea com retalho chinês, com boa evolução.
Infecção - Não houve nenhum caso de infecção pós-ope-ratória em nossos pacientes.
Distrofia simpático-reflexa de Sudek - Não foi constatado nenhum caso de distrofia simpático-reflexa de Sudek em nossos pacientes.
DISCUSSÃO
Desde o primeiro reimplante de membro, em 1964, por Malt & Mckhann(12), até os dias de hoje, pode-se notar uma evolução positiva com o passar dos anos, tendo-se hoje inúmeras técnicas de reconstrução microcirúrgica disponíveis e, conseqüentemente, resultados mais satisfatórios nos reimplantes de dedos.
Em nosso trabalho, relatamos o reimplante de 12 dedos, com nove bons resultados em relação à sobrevida (75%) e três dedos com insucesso (25%), dados que se assemelham aos da literatura.
A indicação para reimplantes de dedos baseou-se na ida-de, tipo e nível de amputação. Não foram realizados em nos-so serviço reimplantes em lesões distais, por apresentarem dificuldade técnica quanto ao calibre vascular. Concordamos com o relato de Urbaniak, em 1983(18), que o mais importante não é decidir quanto ao reimplante e sim restaurar a função da mão traumatizada.
A idade dos pacientes variou entre 13 e 47 anos, ou seja, jovens e adultos jovens que se encontram na fase mais produtiva de vida; isso explicaria acidentes com objetos de trabalho, principalmente se levarmos em conta que nove dos 11 pacientes eram do sexo masculino e que alguns trabalhavam em profissões com maior risco de lesão, como marceneiro, serralheiro e ajudantes gerais. Urbaniak et al., em 1985(19), relatam sobrevida maior de dedos reimplantados entre pacientes de idades que variam de 30 a 60 anos, ou seja, menor possibilidade de insucesso na infância e no idoso. Não tivemos oportunidade de reimplantar dedo em crianças e idosos acima de 50 anos. Na literatura é citado que a amputação em crianças é indicação absoluta de reimplante(7).
O tempo de isquemia médio nos dedos reimplantados e que sobreviveram foi de 4 horas e 30 minutos e nos que não sobreviveram foi de 5 horas e 30 minutos. May et al., em 1986(14), relatam um caso com resultado favorável de implante após 39 horas de isquemia.
Acreditamos que o tempo de isquemia não foi fator significante para os bons e maus resultados do nosso trabalho, mas consideramos que o tempo de isquemia dos dedos reimplantados foi abaixo do citado na literatura, talvez por se tratar de uma cidade ou região pequena, onde o paciente tem maior facilidade para chegar ao hospital de referência, ao contrário do que ocorre em grandes centros como São Paulo.
A maioria dos dedos amputados que deu entrada no hospital estava envolta em panos e somente dois deles estavam conservados em gelo. Portanto, concluímos que o estado de conservação não foi fator limitante na sobrevida dos dedos reimplantados.
Oito dos 12 dedos amputados eram polegares, perfazendo a média de 66,66% dos casos. Porém, três dedos polegares não sobreviveram. Estes três polegares que não sobreviveram apresentavam lesões graves; o paciente número 4 tinha lesão lacerante que evoluiu para necrose, optando-se pela esqueletização do dedo e pela rotação do retalho chinês. O paciente número 6 apresentava lesão tipo avulsão na região interfalangiana do polegar, lesão grave que, na sua necrose, recebeu retalho focal. O paciente número 7 tinha lesão lacerante, tipo ring-finger, ocasionado por polia de motor, sendo sua necrose tratada com a esqueletização e rotação do retalho chinês.
A importância de pinça digital para função da mão é primordial e deve ser restaurada. Não utilizamos nenhum reimplante heterotópico para polegar. Para restauração da pinça digital em polegares que evoluíram para necrose foi utilizada técnica de esqueletização do dedo e rotação do retalho chinês(8).
Em relação ao nível de amputação, seis pacientes sofreram lesão de articulação interfalangiana do 1º dedo; três de-dos sofreram lesão ao nível da falange proximal; dois dedos ao nível da articulação metacarpofalangiana e um dedo ao nível da falange média. Os casos de perda de reimplante ocorreram: um na articulação interfalangiana do 1º dedo e dois na articulação metacarpofalangiana.
Não encontramos relação entre perda de reimplante e o nível da amputação, porém não indicamos nenhum reimplante em extremidades muito distais, por apresentarem baixos índices de sobrevida. Esta também foi a conclusão de Chen & Yu, em 1987(2), na sua análise de 2.604 reimplantes de dedos.
As seqüências de procedimentos cirúrgicos que utilizamos foram: limpeza cirúrgica, desbridamento, osteossíntese, tenorrafia, anastomoses vasculares, neurorrafia e sutura de pele, sendo a mesma seqüência utilizada por Lendvay (1973)(11), Dufourmontel et al. (1975)(3), Tamai, 1982(17) e Zumiotti, 1990(22). Consideramos essa seqüência adequada, pois estruturas profundas são suturadas inicialmente, não dificultando as anastomoses vasculares.
Todos nossos pacientes foram submetidos a bloqueio locorregional do plexo braquial, porque concordamos com Kleinert et al. (1973)(9), que preconizam esta anestesia por ela mesma promover a vasodilatação periférica através do bloqueio do sistema nervoso simpático. Em nenhum caso foi necessária complementação com anestesia geral.
Realizamos a limpeza cirúrgica e o desbridamento cautelosamente e utilizamos a via de acesso médio-lateral preconizada por Nissembaum em 1979(15), que possibilita boa exposição das estruturas a serem reparadas.
A osteossíntese com um ou dois fios de Kirschner cruzados de diâmetro 0,8 a 1,2mm, com ou sem encurtamento ósseo, foi a maneira mais rápida e eficiente que encontramos para abreviar o tempo de isquemia do dedo a ser reimplantado, pois as anastomoses vasculares são feitas precocemente, conforme preconizado por Weiland et al., em 1977(20).
Os resultados quanto à consolidação óssea foram considerados por nós satisfatórios, havendo apenas um caso de re-tarde de consolidação (número 10); nos demais pacientes ocorreu a consolidação em torno de quatro a seis semanas.
Tamai(16) preconiza osteossíntese com parafuso intramedular, sobre o qual não temos experiência.
Após a osteossíntese realizamos a sutura dos tendões, pois se trata de estruturas mais profundas na anatomia do dedo e sua sutura não prejudica a anastomose vascular posterior.
As anastomoses vasculares foram realizadas sistematicamente de uma artéria e duas veias, sendo somente em um caso realizada a anastomose de uma veia, que se origina da confluência de duas veias no segmento distal. Nossa preferência foi suturar primeiro a artéria e a seguir a veia, abreviando novamente o tempo de isquemia e também facilitando a identificação da rede venosa por seu enchimento; esta técnica também é preconizada por Dufourmentel et al.(3) e Tamai(17).
Acreditamos que em casos mais favoráveis, isto é, nas amputações mais regulares, são possíveis as anastomoses de mais artérias e mais veias; mas em nosso trabalho não houve diferença quanto à sobrevida dos dedos, pois todos os dedos seguiram a mesma padronização.
A perfusão sanguínea nos dedos que sobreviveram mostrouse satisfatória, mas sabemos que a sutura de uma artéria em caso de trombose pode comprometer a viabilidade do implante. Em dois casos em que isso ocorreu foi imediatamente ressecado o trombo (números 1 e 4) e ressuturada a artéria.
Acreditamos que a anastomose de uma artéria e duas veias é suficiente para a sobrevida dos dedos.
Realizamos as microneurorrafias em primeiro tempo, por acreditarmos que este tipo de procedimento facilitará o retorno da sensibilidade no dedo reimplantado(11).
A sutura de pele foi realizada com poucos pontos, para facilitar a drenagem de hematomas sem necessidade de retalho em primeiro tempo. Foi utilizada como procedimento adicional a exérese da unha, para permitir algum sangramento até a neoformação venosa(6).
Em dois casos (números 4 e 7) houve necrose do dedo no pós-operatório; foram submetidos a esqueletização e cobertos com retalhos tipo chinês (radial do antebraço).
O uso de heparina subcutânea, 5.000UI de 8/8 horas, foi feito com o intuito de evitar formação de trombos na rede vascular; mas Tamai(17) preconiza seu uso somente em casos que não apresentam boa perfusão. Nós utilizamos sistematicamente esta medicação.
O ácido acetilsalicílico (200mg) foi utilizado, por ser antiagregante plaquetário e, conseqüentemente, inibir a formação de trombos. Manteve-se no seguimento por mais 21 dias.
A hiper-hidratação foi utilizada para aumentar o fluxo sanguíneo no dedo reimplantado.
O gotejamento com soro fisiológico a 0,9% e heparina foi utilizado para melhorar o sangramento do leito ungueal.
O aquecimento do dedo foi produzido por lâmpada elétrica, com a finalidade de vasodilatação, sendo o dedo protegido com gaze úmida. O cuidado pós-operatório meticuloso é essencial para o sucesso dos reimplantes microcirúrgicos(4).
Na maioria dos dedos reimplantados houve retorno da sensibilidade táctil; com isso, concluímos que a microneurorrafia primária foi fator decisivo para este resultado, o que está de acordo com dados citados na literatura por Lendvay(11) e por Dufourmentel et al.(3). Acreditamos, também, que as lesões mais regulares com instrumentos cortantes e, conseqüentemente, regular lesão nervosa, também influíram para o resultado final da sensibilidade.
A motricidade dos dedos foi testada com a capacidade do paciente em realizar movimentos ativos através da pinça digital, embora sempre inferior ao lado contralateral, apresentando resultados considerados por nós satisfatórios, porque na maioria dos pacientes retornou parcialmente a função da mão traumatizada.
Nossos resultados em reimplantes de dedos foram, em relação à sobrevida e à reabilitação funcional da mão, semelhantes aos da literatura mundial, demonstrando a viabilidade da realização de procedimentos de alta complexidade em centros médicos de menor porte.
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