Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cervicotorácico*

A síndrome do desfiladeiro cervicotorácico é uma entidade complexa com grande variedade de etiologias e apresentações. Gilliat sugeriu síndromes, no plural, enfatizando as inúmeras propostas diagnósticas contidas nesta entidade, como: síndrome do escaleno anterior, síndrome da hiperabdução, síndrome costoclavicular, síndrome da costela cervical, síndrome da primeira costela, síndrome ombro-mão, etc.
Poderíamos definir a síndrome do desfiladeiro cervicotorácico (SDCT) como sendo um complexo de sinais e sintomas resultantes da compressão de vasos e nervos na região do canal cervicotorácico. O canal cervicotorácico é a comunicação que há da raiz do pescoço à axila e permite a passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da região cervical e mediastino(2,22).
Hanauld(8), em 1740, foi quem primeiro fez referência a essa patologia, porém foram Peet et al.(21) que em 1956 usa-ram o termo síndrome do desfiladeiro torácico, organizando e melhor definindo o quadro.
Wilbourn(44) classificou a síndrome do desfiladeiro cervicotorácico em neurológico e vascular: neurológica: verdadeira ou clássica; controversa ou sintomática ou atípica ou não específica; vascular: arterial; venosa.
O desfiladeiro cervicotorácico é sede de freqüentes e inú-(1,9,14,22,23,27-29,33-36,40,47,48). Essas anomalias e variações anatômicas causadoras da síndrome contribuem sobremaneira para dificultar o diagnóstico e tratamento das patologias.

No diagnóstico da SDCT vascular e neurológica verdadeira, além do exame clínico, podemos lançar mão de exames complementares, que muito contribuem para a confirmação e o tratamento. Já no diagnóstico da SDCT neurológica controversa ou sintomática, os exames complementares geralmente são normais. O diagnóstico nesses casos é eminentemente clínico e geralmente é feito por eliminação. A síndrome da dupla compressão, em que um nervo pode ser comprimido em mais de um local, também é fator complicador no diagnóstico.

A SDCT é tema polêmico e existe até na literatura autor(17) que coloca em dúvida sua existência. As controvérsias existem desde o título e incluem as etiologias, incidências, apresentações clínicas, formas de tratamento, etc. No tratamento cirúrgico, as vias de acesso e a abordagem à compressão (ressecção sistemática da 1ª costela, escalenotomia ou escalenectomia, etc.) são também assuntos polêmicos(4,7,16-18).

Neste trabalho tentamos mostrar a experiência da clínica e cirurgia do membro superior do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, MG, nas indicações e tratamento cirúrgicos da SDCT.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

De julho de 1984 a março de 1996, foram operados 41 pacientes com síndrome do desfiladeiro cervicotorácico. Destes, 32 pacientes foram reavaliados, sendo em quatro bilateral, completando um total de 36 plexos operados e reavaliados.

O seguimento mínimo foi de seis meses e o maior, de 66 meses. A média aritmética foi de 18,44 meses, com desviopadrão de 11,56. O sexo feminino foi predominante, com 90,63% (29 pacientes) sobre o masculino, 9,37% (três pacientes). A idade variou de 13 a 81 anos, com média de 36,5 anos e desvio-padrão de 12,11. O lado mais acometido foi o direito, com 61% (22 plexos) contra o esquerdo, com 39% (14 plexos). Quanto ao estado civil, 18 pacientes eram casa-dos, nove solteiros e cinco descasados. Quanto à profissão: atividades domésticas, oito pacientes; bancários, oito; professor e estudante, dois pacientes cada; músico, enfermeira e secretária, um paciente cada. Atividades burocráticas eram exercidas por nove pacientes.

Em 47% (15 pacientes) o diagnóstico inicial era de LER; em 25% (oito), de cervicobraquialgia; em 6% (dois), de síndrome do túnel do carpo; e em outros dois, de SDCT. Hérnia de disco cervical, doença de Raynaud's, tromboangeite obliterante e problemas cardíacos eram o diagnóstico inicial em quatro pacientes. Um paciente não tinha diagnóstico inicial. A média de tempo em que o paciente teve sintomas antes da cirurgia foi de 30 meses e a média de tempo de tratamento conservador antes do procedimento cirúrgico foi de dez meses.

No pré-operatório, exames complementares hematológicos e radiológicos foram pedidos para todos os pacientes. Os exames neurofisiológicos foram solicitados para 29 pacientes. A tomografia computadorizada, arteriografia digital, ressonância magnética e ecodoppler foram pouco solicitados.

Todos os pacientes foram operados pelo acesso supraclavicular e feita a liberação do plexo após constatada a causa da compressão.

No peroperatório, como alteração anatômica encontrada, tivemos compressão do plexo por vasos anômalos em 31% e artéria subclávia em 18%, perfazendo um total de 49% de causa vascular (figs. 1, 2, 3 e 4). Em 25% existia compressão por músculo escaleno (escaleno anterior e escaleno intermédio). A costela cervical ou esboço foi a causa da compressão em 13%, assim como as bandas fibrosas. No pré-operatório foram registrados 18 casos com costela cervical ou esboço, porém em nove (50%) não foi encontrada no peroperatório interferência na compressão do plexo braquial. A dupla compressão foi encontrada em 28% dos pacientes.
Como critério de avaliação dos casos operados, usamos o proposto por Derkash, Goldberg, Mendelson e McVicker em 1981, popularizado por Wood et al.(45,46), que classifica como:
Excelente - Completo alívio da dor com completo retorno às atividades do trabalho e lazer;
Bom - Alívio quase completo da dor com retorno ao trabalho e parcial ao lazer;
Regular - Parcial alívio da dor e retorno ao trabalho com restrição. Dificuldade para pegar objetos pesados.
Mau - Sem melhora ou com piora dos sintomas.

RESULTADOS

Na avaliação conjunta dos casos, encontramos 44,45% (16) com resultado excelente, 30,55% (11) com bom, 16,65% (seis) com regular e 8,35% (três) com mau.

Se considerarmos conjuntamente resultados excelentes e bons, teremos 75% e como regulares e maus, 25% (tabela 1).

Encontramos também que os casos com resultado final regular e mau tiveram temporariamente bom resultado.
Tivemos complicações em 27,74% (dez pacientes), sendo 8,33% (três) com paralisia temporária do diafragma (fig. 5), três (8,33%) com hematoma supraclavicular, um com distrofia simpática reflexa, um com capsulite adesiva do ombro, um com paralisia temporária do serrátil anterior e outro com cicatriz hipertrófica.
Essas complicações evoluíram bem posteriormente com tratamento fisioterápico, exceto a cicatriz hipertrófica.

DISCUSSÃO

Desde o começo deste século o tratamento da SDCT é con-(3,6,11,16,17,26,37,43,44). O conservador em geral é recomendado como forma inicial de tratamento. No tratamento conservador, procura-se reforçar a musculatura cervical, dorsal e da cintura escapular com o objetivo de corrigir posturas viciosas com a queda e anteriorização dos ombros(18,21,22,40,44).

A indicação do tratamento cirúrgico existe nos casos de dor persistente, falha no tratamento conservador, déficit neurológico significante e alterações vasculares importantes(1,4, 22,24,33,44). Nos casos de SDCT do tipo neurológico verdadeiro e também no tipo vascular, o diagnóstico e as indicações são mais precisas e os resultados são mais previsíveis e geralmente melhores. Em nosso trabalho, encontramos, em oito casos operados, sete (87,50%) com excelente resultado. O caso com mau resultado provavelmente foi por falha na conduta cirúrgica, por não ter sido ressecado o esboço da costela cervical, definida no peroperatório como não causadora da compressão. Nesta série não tivemos resultado intermediário (bom e regular) reforçando nossa suspeita.

Quando avaliamos o grupo da SDCT do tipo neurológico controverso em que o diagnóstico inicial foi de LER, os resultados excelentes caíram drasticamente para 37,5% e, considerando excelentes e bons, encontramos 56,25%. Isso se explica pela dificuldade no diagnóstico e na indicação cirúrgica. É neste tipo que, a nosso ver, a SDCT é polêmica. O diagnóstico é sempre muito difícil, é eminentemente clínico, subjetivo e feito por eliminação no diagnóstico diferencial. O insucesso no tratamento conservador e a dor persistente e incontrolável é que geralmente induzem ao tratamento cirúrgico. É neste tipo que sempre se deve insistir no tratamento conservador e uma avaliação do perfil psicológico do paciente também deve ser observada.

Nosso tempo médio de tratamento conservador foi de dez meses, sendo o maior de 36 meses, justamente nesses casos em que a indicação cirúrgica é difícil. Analisando nossos resultados neste tipo controverso, notamos que, mesmo seguin-do critérios rígidos de indicação cirúrgica, falhamos em vários casos. Em muitos desses pacientes a cirurgia não deveria ter sido realizada.

A literatura mostra grande diversificação nos resultados do tratamento cirúrgico da SDCT, variando de 24% a 100% de bons resultados. Encontramos 75% de excelentes e bons resultados na análise conjunta dos casos.

As anomalias congênitas e variações anatômicas existentes na região foram bem descritas por Roos, Poitevin e inúmeros outros autores e mostram a complexidade da síndrome(1,9,14,23,27-29,33-36,40,47,48).

Juvonen et al.(8), dissecando 50 cadáveres frescos, encontraram em 90% dos desfiladeiros alguma anomalia congênita. Apenas 10% das peças anatômicas tinham anatomia normal bilateral.

Poitevin(23), dissecando 42 cadáveres frescos, encontrou em 62% deles variações anatômicas dos músculos escalenos. Encontrou o que ele denomina músculo escaleno intermediário superior em 14% dos casos e o músculo escaleno intermediário inferior em 48%.
Roos(29) classificou em nove tipos as bandas fibromusculares anômalas.
As dificuldades diagnósticas nos exames complementares retratam a complexidade da síndrome.
Fizemos uma análise estatística com o teste do qui-qua-drado (?2), confrontando os resultados com o exame neurofisiológico pré-operatório; verificamos que não houve interferência nos resultados, ou seja, a eletroneuromiografia préoperatória não ajudou no diagnóstico preciso e, conseqüentemente, nos resultados. Verificamos que existem diferenças acentuadas entre exames neurofisiológicos realizados em diferentes serviços, porém no geral o exame não contribuiu para o diagnóstico preciso.
A ressonância magnética tridimensional(5,19) parece-nos ser o exame complementar que virá facilitar o diagnóstico, porém ainda é embrionário para o desfiladeiro cervicotorácico. A ressonância magnética convencional encontra dificuldades para mapear o plexo braquial, que tem planos múltiplos: de cima para baixo, de medial para lateral e de posterior para anterior. A tomografia computadorizada, arteriografia digital, ecodoppler, radiografias simples, mielografias, etc. são exames úteis no diagnóstico diferencial, porém ineficazes na SDCT neurológica controversa.

A síndrome da dupla compressão é um fator complicador no diagnóstico. Encontramos em nossa série 28% de pacientes com mais de um local de compressão no trajeto dos nervos. A maioria desses pacientes já havia sido operada previamente de síndrome do túnel do carpo, sem resultados satisfatórios.

As vias de acesso ao plexo são controversas(1,4,7,16,26,28,35,39,46). Todos os nossos casos desta série foram operados pela via de acesso supraclavicular, que nos parece ser mais fácil, de melhor exposição ao desfiladeiro, para diagnosticar a causa e descomprimir o plexo e os vasos e ainda no tratamento de possíveis complicações como pneumotórax, lesão vascular, etc.

O acesso transaxilar, preferido por inúmeros autores, limita a exposição de várias anomalias congênitas ou variações anatômicas da região, tem maior índice de complicações, além de dificultar o tratamento de possíveis incidentes peroperatórios. Nossa experiência com esse acesso é pequena e não satisfatória.

A manutenção pós-operatória de boa musculatura do trapézio, rombóides, elevador da escápula e paravertebrais é fundamental para evitar recidivas do quadro.

Finalizando, é também polêmico na literatura: quem deve operar a SDCT? Existem confrontos entre o neurocirurgião, o cirurgião vascular, o cirurgião torácico, o ortopedista e o cirurgião de mão. Em nossa opinião, deve operar a SDCT aquele que também saiba tratá-la conservadoramente, conheça profundamente a anatomia da região, saiba tratar as possíveis complicações peroperatórias e que tenha o interesse e a vontade de enfrentar desafios.

CONCLUSÕES

- A SDCT tem maior incidência em pessoas na meia-ida-de, sexo feminino e no lado direito;
- Justifica dores incaracterísticas no membro superior;
- É de difícil diagnóstico nos casos neurológicos controversos;
- Devem ser realizados exames clínicos minuciosos e repetidos;
- Indicação cirúrgica nos pacientes com diagnóstico seguro e após insucesso no tratamento conservador;
- O acesso supraclavicular é o mais seguro e permite ampla exploração da região;
- Não esquecer da síndrome da dupla compressão.

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