O nervo radial origina-se do tronco posterior do plexo braquial. Recebe fibras nervosas de raízes de C5 a T1. Localizado inicialmente atrás da artéria axilar, dirige-se distalmente no braço rodeando o úmero da face posterior para a lateral. Ao alcançar a linha articular úmero-radial, divide-se em seus dois ramos terminais: o ramo sensitivo anterior e o ramo motor posterior (nervo interósseo posterior). Em seu trajeto pelo membro superior é sede freqüente de trauma, podendo resultar em paralisias temporárias (neuropraxia) e definitivas (axoniotmese e neurotmese).
Fazem parte de nosso estudo os pacientes portadores de paralisias estabelecidas e que foram submetidos a tratamento cirúrgico, tendo sido utilizadas técnicas de reconstrução microcirúrgicas do nervo e transferências tendinosas, levan-do-se em consideração o tipo e nível da lesão e o tempo de evolução. Quanto ao nível da lesão, consideramos altas as ocorridas no braço, abaixo da inervação do tríceps braquial, e baixas as ocorridas no nervo interósseo posterior, onde existe preservação da extensão do punho e da sensibilidade cutânea. Quanto ao tempo de evolução, consideramos recentes as lesões com menos de seis meses de evolução e tardias as com mais de seis meses de evolução.
Historicamente, os primeiros relatos de tentativas de reparo das lesões nervosas datam do século passado. Os autores como Augustus Waller (1850) demonstraram a degeneração distal do nervo após sua secção; Mitchell (1872) publicou trabalho sobre lesões dos nervos e suas conseqüências. A partir deste século destacaram-se nomes como Tinel (1915), que descreveu o sinal da regeneração axonal; Seddon (1942)(9), que relatou os vários tipos de lesão traumática dos nervos; Sunderland (1945)(10), que estudou a anatomia interna dos nervos, e Woodhall et al. (1956)(11), que realizaram trabalhos experimentais sobre o reparo primário e secundário com uso de enxerto.
O tratamento das lesões irreparáveis do nervo radial com o uso de transferências tendinosas tem início após a Primeira Guerra Mundial com Robert Jones (1916)(5). Com Zachary (1946)(12) e Scuderi (1949)(8) surge o conjunto padrão de transferências tendinosas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de agosto de 1992 a maio de 1996, 16 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, sendo 82% do
sexo masculino e 18% do feminino; 75% com acometimento do lado direito e 25% do esquerdo; lesões altas em 69% e baixas em 31%. Prevaleceram as lesões tardias com 63% e as recentes com 37%. A faixa etária variou de 16 a 80 anos, com média de idade de 37 anos.
Os fatores causais das lesões foram: acidentes de trânsito em 53%, por arma branca em 32%; outras causas em 15%, dentre as quais destacamos um caso por lesão iatrogênica do nervo interósseo posterior, pós-osteossíntese do rádio proximal.
extensor comum dos dedos e do palmar longo para o extensor longo do polegar reorientado;
baixas: transferência tendinosa para os dedos e o pole-gar, utilizando-se, respectivamente, o flexor ulnar do carpo e o palmar longo.
RESULTADOS
Analisamos os resultados, utilizando a classificação de Highet & Holmes(4), que se baseia na força muscular, no emprego da gravidade e na resistência. Eles classificam a atividade motora voluntária em seis graus (tabela 1).
Os pacientes portadores de lesão recente do nervo radial foram submetidos a reconstrução com microneurorrafia quando nas lesões agudas (até três semanas de evolução) e com enxertia interfascicular nos casos a partir de três semanas até seis meses de evolução. Os resultados obtidos foram considerados excelentes em 83,3% dos casos, com recuperação
total dos movimentos e da força muscular dos extensores radiais do carpo e dos dedos longos e polegar.
A avaliação por localização da lesão mostrou resultado diferenciado. As lesões altas obtiveram índice de 75% de excelentes resultados. Nos 25% restantes os resultados fo-ram considerados bons segundo a classificação de Highet (M4) (gráfico 1). Nas lesões baixas os resultados foram excelentes em 100% dos casos (M5) (gráfico 3). As transferências tendinosas corresponderam a 63% dos pacientes portadores de paralisia radial. Todos com mais de seis meses de evolução, ou seja, sem possibilidade de recuperação funcional através da reconstrução nervosa.
Os pacientes portadores de lesão baixa foram submetidos apenas a transferência para a extensão dos dedos e extensão/ abdução do polegar. O resultado mostrou boa recuperação da função extensora dos dedos longos e do polegar (M4) e função regular da abdução do polegar (M3) em 100% dos casos (gráfico 4). Nas lesões altas em que houve comprometimento também da extensão do carpo foram necessárias três transferências tendinosas. Os resultados mostraram que a transferência do pronador redondo atinge bom resultado final (M4) em todos os casos.
Com relação aos dedos longos, os resultados foram bons em 90% dos casos (M4) e regulares nos 10% restantes (M3). A extensão do polegar foi considerada boa em 80% dos ca-sos (M4) e regular em 20% (M3). Finalmente, a abdução do polegar obteve resultado mais medíocre, com 60% dos casos a M4 e 40% a M3 (gráfico 2).
DISCUSSÃO
A paralisia do nervo radial tem como conseqüência importante perda da função de garra da mão, trazendo grandes repercussões funcionais.
Apesar de, até o momento, não termos grande casuística, observamos que os resultados das transferências tendinosas são sistematicamente de regulares a bons, pois, como afirma Green(3): "As transferências tendinosas para restaurar a função têm, na paralisia radial isolada, os melhores resultados no membro superior, pois temos vários músculos disponíveis para efetuarmos as diversas combinações de transferência e a perda da sensibilidade não traz transtornos significativos neste tipo de lesão". Por outro lado, quando executada dentro dos princípios microcirúrgicos modernos, a reconstrução do nervo nos dá resultados mais satisfatórios, muito próximos da normalidade.
Gostaríamos de enfatizar os casos de paralisia radial associados a fraturas fechadas do úmero, em que temos observado em nosso meio que a espera para recuperação espontânea tem sido excessiva. Pollock et al.(6) sugerem que a ausência de sinais clínicos ou eletromiográficos de recuperação do nervo, após 12 semanas de evolução, é indicação para a exploração cirúrgica.
Nos casos de lesões altas, quando realizamos a reconstrução do nervo, temos associado a transferência do pronador redondo para o extensor radial curto do carpo. Burckhalter(2) afirma que esse procedimento não ocasiona perda funcional, não cria deformidade após a recuperação neurológica e adiciona força a músculo reinervado. Acreditamos que a vantagem desta tática cirúrgica consiste na estabilização do punho, devolvendo capacidade de garra parcial à mão e elimina a necessidade do uso de órteses no pós-operatório, enquanto aguardamos recuperação funcional definitiva.
Boyes, J.A.: "Tendons major nerve paralyses", in Bunnell's surgery of the hand, 5th ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1979. Cap. 11, p. 416436.
Burkhalter, W.E.: The time factor in surgery of upper extremity peripheral nerve injury. Clin Orthop 107: 68-79, 1974.
Green, D.P.: "Radial nerve palsy", in Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone, 1982. Cap. 30, p. 1011-1027.
Highet, W.B. & Holmes, W.: Traction injuries to the popliteal nerve and traction injuries to peripheral nerves after suture. Br J Surg 30: 212, 1943.
Jones, R.: On suture at nerves, and alternative methods of treatment by transplantation of tendon. Br Med J (May 6), (May 13): 641-643, 679682, 1916.
Pollock, F.H., Drake, D., Bovill, E.G. et al: Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg [Am]
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Schott, P.C.M.: Transferências tendinosas no tratamento das lesões do nervo radial, Niterói, 1977.
Scuderi, C.: Tendon transplants for irreparable radial nerve paralysis. Surg Gynecol Obstet 88: 643-651, 1949.
Seddon, H.J.: A classification of nerve injuries. Br Med J 2: 237-239, 1942.
Sunderland, S.: The intraneural topography of the radial, median and ulnar nerves. Brain 68: 243, 1945.
Woodhall, B., Nulsen, F.E., White, J.C. et al: "Neurosurgical implications", in Woodhall, B. & Beebe, G.W. (eds.): Peripheral nerve regeneration, Washington, DC, US Government Printing Office, 1956.
Zachary, R.B.: Tendon transplantations for radial paralysis. Br J Surg 23: 350-364, 1946.
