Devido à sua constituição e localização, os traumatismos com perdas de substância (PDS) digitodorsais situadas em torno da articulação interfalangiana proximal (IFP) constituem freqüentemente problema de cobertura cutânea e, invariavelmente, devido à proximidade articular, necessitam de mobilização precoce, para evitar qualquer tipo de rigidez.
Vários tipos de cobertura cutânea já foram descritos(1,2,5,6, 8,10,11). A escolha dessa dependerá do tipo e da extensão da PDS. Ela irá variar desde a enxertia de pele parcial ou total até retalhos a distância(12).
O objetivo deste estudo é apresentar o retalho desepidermizado dorsal homodigital (RDDH), baseado no tecido celular subcutâneo dorsal, vascularizado por ramos dorsais das artérias colaterais.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A partir de um grupo de 18 pacientes, foram realizados 21 RDDH, com predominância do sexo masculino (78%) e da terceira década (22 anos). Quanto à profissão, predominaram os pacientes manuais leves (61%).
O mecanismo de trauma foi distribuído eqüitativamente entre queimadura e esmagamento. Os dígitos mais acometidos foram o médio e anular (45%), com distribuição igualitária entre a segunda e terceira falanges como sendo a zona de PDS.
A técnica utilizada foi semelhante àquela descrita por Pa-kian(10), Foucher et al.(8), Morris(9) e Atasoy(1), com a adaptação de ser homodigital.
A incisão da pele é realizada proximamente à perda de substância, como do tipo "folha de livro" - H; segue-se a desepidermização da pele com individualização do tecido celular subcutâneo. A secção proximal desse tecido dar-se-á o quanto necessário for para adequar-se à PDS, acrescido de 1cm. Essa adição, a partir da interlinha articular, deve-se ao fato de que a vascularização do RDDH provém de ramos dorsais das artérias colaterais palmares, tanto em nível da articulação metacarpofalângica (MF) quanto à IFP. O giro de 180º, com posterior enxertia de pele parcial sobre o RDDH e fechamento da pele desepidermizada, finaliza o procedimento.
RESULTADOS
A zona doadora do RDDH foi sempre imediatamente proximal à PDS. A enxertia de pele parcial sobre o retalho sempre teve como zona doadora o antebraço, em sua porção anterior. Não testemunhamos nenhum tipo de necrose do retalho ou da pele desepidermizada, parcial ou total; obtivemos total integração da enxertia cutânea.
Anatomicamente possível, ressaltamos que o RDDH poderá ser realizado retrogradamente ou para cobertura de per-da de substância em nível volar. No primeiro caso, teríamos como zona doadora a porção distal à PDS, seguindo a mesma técnica anteriormente descrita. Para as perdas de substâncias volares, a técnica é a descrita por Foucher et al.(8), do tipo dedo-cruzado, mas com a adaptação de ser homodigital.
DISCUSSÃO
A vascularização do tegumento dorsal ao nível da falange proximal por um ramo da artéria colateral palmar foi estabelecida por Strauch & De Moura(13). Posteriormente, Bertelli & Pagliei(2) descreveram um ramo adicional, de maior calibre, a 0,5mm da IFP, situando-se proximalmente à arcada anastomótica de Edwards(7). Este autor evoca a utilização de um retalho baseado nesse ramo da artéria colateral para cobertura de PDS volar e não refere a utilização desse como possibilidade para as coberturas cutâneas distais à IFP.
Bonnel et al.(3) preconizaram que a vascularização dorsal ao nível da MF é proveniente de um sistema anastomótico entre artérias colaterais palmares e dorsais. Essas confirmações anatômicas permitem-nos assegurar a vascularização do RDDH.
Rose(11) propõe o retalho digitolateral arterializado para as coberturas palmares e dorsais, o que não justificaria o sacrifício de uma artéria colateral a uma PDS dorsal. Os retalhos intermetacarpianos descritos por Earley et al.(5,6), apresentam a limitação no arco de rotação para as perdas distais à IFP. Diversos autores(1,8-10) apresentam a indicação desse retalho desepidermizado do tipo dedo-cruzado, o que contra-indica a mobilização precoce e apresenta igualmente a desvantagem de necessitar outro procedimento cirúrgico.
Nesta série obtivemos resultados satisfatórios que não variaram com a idade, mão dominante, profissão ou mecanismo de trauma. Quanto à zona e o dígito afetado, é interessante observar que em 90% dos casos o médio e o anular foram os mais atingidos.
Conforme estudo precedente(4), em 20% dos casos na artéria colateral radial do indicador e cubital do mínimo, há interrupção ao nível da primeira falange. Constatamos que, nesses casos, um ramo dorsal proveniente da artéria colateral palmar dominante (cubital do indicador e radial do mínimo) vasculariza o tegumento dorsal, o que, a nosso ver, não comprometeria a execução desse retalho.
Constatamos que o RDDH mostrou ser boa opção de cobertura, principalmente em área de extensão, independentemente da zona de PDS, podendo esta localizar-se dorsalmente à primeira ou segunda-terceira falanges.
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Strauch, B. & De Moura, W.: Arterial system of the fingers. J Hand Surg [Am] 15: 297, 1990.
