Mensuração da rotação vertebral na escoliose idiopática tratada pelo instrumental de Cotrel-Dubousset

As modernas gerações de implantes utilizados para a correção das escolioses têm sido desenvolvidas com a finalidade de realizar a correção tridimensional da deformidade, com especial atenção para a rotação vertebral, que tem importante papel no aspecto estético da deformidade.

O instrumental de Cotrel-Dubousset foi o sistema pioneiro dessa nova geração de implantes utilizados para a correção tridimensional das deformidades(5) e sua atuação sobre a rotação vertebral tem sido discutida por diversos autores, existindo opiniões divergentes acerca de sua real capacidade de correção da rotação vertebral(5,6,10,12).

O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito corretivo do instrumental de Cotrel-Dubousset sobre a rotação vertebral, tendo sido escolhida a vértebra apical para o estudo, que foi realizado por meio de tomografia computadorizada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram selecionados para o estudo 11 pacientes portadores de escoliose idiopática, operados pelo grupo de coluna vertebral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, nos quais foi utilizado o instrumental de Cotrel-Dubousset para a correção da escoliose (tabela 1). A escolha dos pacientes foi realizada de modo aleatório, não tendo obedecido a nenhum critério especial para exclusão do estudo. Nove pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino, com idade que variou de 12 anos e três meses a 37 anos). O valor angular pré-operatório das curvas, segundo o método de Cobb, variou de 37 a 80 graus (média de 54 graus), a vértebra apical foi T8 em nove pacientes e T9 e T10 nos outros dois.

A vértebral apical da curva foi a escolhida para o estudo da rotação vertebral, tendo sido realizada tomografia computadorizada da coluna vertebral com o paciente em decúbito dorsal, nos períodos pré e pós-operatórios, com a finalidade de avaliar a variação da rotação da vértebra apical da curva.

A medida da rotação da vértebra apical foi realizada segundo o método descrito por Ho et al.(9), que descreveram dois tipos de medida da rotação vertebral. No primeiro a rotação é determinada pelo ângulo formado pela linha que une a junção das superfícies internas das lâminas vertebrais com o ponto médio da superfície posterior do corpo vertebral e a linha vertical ao plano horizontal do aparelho (fig. 1). O segundo método de medida considera o ângulo formado pela bissetriz do ponto de junção das lâminas e superfície interna das lâminas e pedículos, com a linha perpendicular à horizontal do aparelho (fig. 2).

A rotação da vértebra apical era avaliada pelos dois métodos descritos no período pré-operatório e após a correção cirúrgica da escoliose com o instrumental de Cotrel-Dubous-set, utilizando-se a diferença dessas duas medidas para avaliação do grau de correção da rotação vertebral (fig. 3).

RESULTADOS

A correção média das curvas no plano frontal, utilizandose o método de Cobb, foi de 52%, tendo sido a média dos ângulos pré-operatórios de 56,3 graus e de 27 graus no período pós-operatório (fig. 4).

As medidas da rotação vertebral pré e pós-operatórias de acordo com o primeiro método de Ho et al.(9) (fig. 1) estão representadas na fig. 5. A média dos valores pré-operatórios foi de 16,8 graus e a dos valores pós-operatórios, de 12 graus, tendo sido observada correção média de 24% da rotação da vértebra apical.

As medidas da rotação vertebral pré e pós-operatórias de acordo com o segundo método de Ho et al.(9) (fig. 2) estão representadas na fig. 6. A média dos valores pré-operatórios foi de 15,2 graus e a dos valores pós-operatórios de 11,8 graus, tendo sido observada média de correção de 29% da rotação da vértebra apical.

DISCUSSÃO

Adams e Meyer já a mencionavam em seus relatos sobre es-Fig. 5 - Gráfico ilustrando a medida pré e pós-operatória da rotação da coliose(1). A rotação vertebral na escoliose tem sido muito vértebra apical, segundo o método 1 de Ho et al. estudada e foi demonstrado que está diretamente relacionada com a curva lateral e com a proeminência das costelas, que resulta na giba vertebral(2).

Na escoliose idiopática a proeminência das costelas e a giba vertebral ocasionam deformidade inaceitável pelos pacientes, o que os motiva para a procura de tratamento, embora a indicação primária seja a estabilização da progressão da curva para impedir seu crescimento futuro(4).

A correção da giba vertebral é muito importante quando o resultado do tratamento é avaliado do ponto de vista cosmético; a falha em sua obtenção é frustrante para o cirurgião e o paciente, que muitas vezes é submetido à costoplastia para resolver esse problema(4,6).

Nos últimos 25 anos o instrumental de Harrington foi muito utilizado no tratamento da escoliose e, apesar de sua capacidade de correção das curvas no plano frontal, foi observado que o efeito desse sistema sobre a rotação dos corpos vertebrais é muito limitado e quando ocorre é perdido com o pas-sar do tempo(3,13,17). Novos sistemas foram desenvolvidos com o objetivo de promover a correção tridimensional das escolioses, mas existe ainda muita controvérsia com relação à capacidade real desses sistemas de corrigir a rotação verte-bral(4).

Cotrel et al.(5) apresentaram o resultado da instrumentação posterior com o instrumental de Cotrel-Dubousset em 250 pacientes portadores de escoliose idiopática, tendo sido observada correção de 40% da rotação vertebral, mas não especificaram o método de avaliação utilizado. Shufflebarger & King(14) analisaram a rotação da vértebra apical por meio de tomografia computadorizada em 72 pacientes, nos quais o instrumental de Cotrel-Dubousset foi também utilizado, e observaram 37% de correção. Ecker & Betz(7) observaram 24% de correção da rotação vertebral em 30 pacientes com escoliose idiopática do adolescente. Cundy et al.(6) observaram, por meio de tomografia computadorizada, correção de 25% da rotação vertebral em 34 pacientes portadores de escoliose idiopática, que apresentavam curva única e flexível, tratados com o instrumental de Cotrel-Dubousset.

A percentagem de correção da rotação vertebral, após a utilização do instrumental de Cotrel-Dubousset em nossa série de pacientes com escoliose idiopática, está de acordo com o observado por outros autores que realizaram estudo seme-(6,7,14). Notamos também que a melhora do aspecto clínico do paciente não apresentava correlação com o grau de rotação observado na vértebra apical. De modo geral, o aspecto cosmético observado após a utilização do instrumental de Cotrel-Dubousset não era condizente com a pequena percentagem de derrotação observada ao nível da vértebra apical. Essa observação foi também relatada por Rajaseharan et (12) e Transfeld et al.(16), que também não observaram essa correlação entre a rotação da vértebra apical e a melhora do aspecto clínico dos pacientes, tendo esses autores concluído que o instrumental de Cotrel-Dubousset não produz correção tridimensional simultânea da deformidade, de modo que a análise somente da vértebra apical poderia não refletir o fenômeno ocorrido em toda a extensão da curva, tendo recomendado ainda a medida de toda a extensão da curva para o estudo da derrotação vertebral.

Observamos em nossos pacientes melhora do contorno das costelas, que não podia ser mensurado, mas apenas avaliado de modo subjetivo. Essa observação foi também relatada por Cundy et al.(6), que acreditam existir correlação entre a giba, a curva lateral e a rotação vertebral. Esses autores acreditam que a imprecisão do método de Nash & Moe(11), que foi utilizado por outros autores (Goldstein(8), Thulbouerne & Gilles-(15)) para o estudo dessas correlações, tenha conduzido a conclusões distintas das observadas em seu trabalho, no qual utilizou tomografia computadorizada para medida da rotação vertebral.

O contraste observado entre os bons resultados clínicos e a pequena percentagem de correção da rotação vertebral foi também objeto de reflexão de Labelle et al.(10), que avaliaram a influência do instrumental de Cotrel-Dubousset sobre a coluna vertebral e caixa torácica, de pacientes portadores de escoliose idiopática, por meio da reconstrução tridimensional. Esses autores concluíram, baseados nos resultados da reconstrução tridimensional, que os índices geométricos utilizados em trabalhos anteriores não são bons indicadores da correção tridimensional da deformidade, pois mudanças significativas foram observadas na forma da coluna vertebral e caixa torácica, mesmo na presença de pequena mudança da rotação vertebral. Esses autores acreditam que a correção tridimensional da deformidade ocorra devido à relocação em bloco do segmento instrumentado da coluna vertebral e não devido à rotação axial.

A observação de pequena percentagem de rotação ao nível da vértebra apical após a aplicação do instrumental de Cotrel-Dubousset, associada a significativa melhora do qua-dro clínico dos pacientes portadores de escoliose idiopática, merece atenção para melhor interpretarmos o verdadeiro mecanismo de atuação desse sistema de fixação vertebral, cujos bons resultados clínicos não podem ser atribuídos exclusivamente à rotação da vértebra apical.

2. Aaro, S. & Dahlborn, M.: The longitudinal axis rotation of the apical vertebra, the vertebral, spinal, and rib cage deformity in idiopathic scoliosis studied by computer tomography. Spine 6: 557-572, 1981.

3. Benson, D.R., DeWald, R.L. & Schulz, A.B.: Harrington rod distraction instrumentation: its effect on vertebral rotation and thoracic compensation. Clin Orthop 125: 40-48, 1977.

4. Betz, R.R.: "Thoracoplasty: posterior technique", in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L.: The textbook of spinal surgery, 2nd ed., Philadelphia, Lipincott-Raven, 1977. p. 451.

5. Cotrel, Y., Dubousset, J. & Guillaumat, M.: New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop 227: 10-23, 1988.

6. Cundy, P.J., Paterson, D.C., Hillier, T.M. et al: Cotrel-Dubousset instrumentation and vertebral rotation in adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg [Br] 72: 670-674, 1990.

7. Ecker, M.L. & Betz, R.R.: Computer tomography evaluation of Cotrel- Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 13: 1141-1144, 1988.

8. Goldstein, L.A.: The surgical treatment of idiopathic scoliosis. Clin Or- thop 93: 131-157, 1973.

9. Ho, E.K.W., Chan, F.L. & Leong, J.C.Y.: New methods of measuring vertebral rotation from computed tomographic scans. Spine 18: 1173- 1177, 1993.

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11. Nash, C.L. & Moe, J.H.: A study of vertebral rotation. J Bone Joint Surg [Am] 51: 223-229, 1969.

12. Rajasekaran, S., Dorgan, J.C., Tailor, J.F. et al: Eighteen-level analysis of vertebral rotation. J Bone Joint Surg [Am] 76: 101-109, 1994.

13. Schultz, A.B. & Hirsch, C.: Mechanical analysis of Harrington rod cor- rection of scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 55: 983-991, 1973.

14. Schufflebarger, H.L. & King, W.F.: Composite measurement of scolio- sis - a new method of analysis of the deformity. Spine 12: 228-232, 1987.

15. Thulbourne, T. & Gillespie, R.: The rib humb in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg [Br] 58: 64-71, 1976.

16. Transfeld, E.E., Bradford, D.S. & Boachie-Adjei, O.: "Changes in vertebral rotation, segmental rotation, spinal imbalance and shoulder elevation following CDI", in Proceedings of the Sixth International Congress of Cotrel-Dubousset Instrumentation, September 1889, Montpellier, Sauramps, 1990.

17. Willers, U., Hedlund, R., Aaro, S. et al: Long term results of Harrington instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 18: 713-717, 1993.