Excisão de osteoma osteóide por trefina orientada pela tomografia computadorizada*

O osteoma osteóide é um tumor ósseo benigno que se caracteriza muitas vezes por dor de exacerbação noturna, aliviada pelo uso de salicilatos e antiinflamatórios não esteróides e dolorimento leve sobre o local afetado.

Representa 11% dos tumores ósseos benignos(3), predomina na segunda década e no sexo masculino.

Tratando-se de lesões menores que dois centímetros de diâmetro, a idéia de poder ressecá-las com a menor morbidade possível sempre foi um desafio.

A radiografia e a tomografia linear sempre foram os recursos clássicos na investigação dessas lesões.

O método cirúrgico mais empregado é o da ressecção de uma ilhota óssea de cortical que contenha o nidus tumoral. Contudo, tal ressecção leva à fragilidade do osso e muitas vezes a fraturas patológicas.

O advento de novos meios de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a cintilografia, propiciou o aparecimento de métodos de tratamento menos agressivos(5-8,10) e de alto índice de cura.

Baseados em experiências previamente descritas(4,8,9,12,16), desenvolvemos nossa própria rotina de ressecção, que exporemos a seguir.

CASUÍSTICA E MÉTODO

O estudo constou de nove pacientes portadores de osteoma osteóide, que foram tratados cirurgicamente no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (Grupo de Tumores Ósseos), no período entre julho de 93 e dezembro de 95.

Todos os pacientes estudados eram do sexo masculino. A idade variou dos 13 aos 21 anos (média de 16,3 anos). Dos nove pacientes, oito são da raça branca e um da negra.

A queixa mais comum apresentada pelos pacientes era a dor, geralmente típica, de intensidade maior noturna e que obtinha alívio com salicilatos ou antiinflamatórios não esteróides (AINEs).

A localização mais freqüente foi a tíbia, com três casos (30,3%), seguida do fêmur, com dois casos (20,2%) e fíbula, também com dois casos (20,2%). Esses dados podem ser vistos na tabela 1.

O diagnóstico, na maioria, foi clínico com auxílio dos exames de imagem (radiografia e tomografia computadorizada). A biópsia óssea prévia não foi necessária, pois o método é excisional. Tivemos um caso raro de localização no ilíaco.

Nossa rotina de investigação consta do que segue:

1) Radiografia simples, que geralmente mostra a área de osso compacto com ou sem a presença de nidus evidente;

2) Realização de TC no dia da cirurgia;

3) Evidência do nidus pelo médico tomografista, que rea-liza no local afetado um orifício, sob anestesia local, com agulha de Ackermann (fig. 1);

4) O paciente vai ao bloco cirúrgico com a imagem tomográfica correspondente ao orifício realizado;

5) Abordagem cirúrgica dependendo do local afetado, reconhecimento do orifício realizado e ressecção de cilindro ósseo com trefina própria (8 ou 12 milímetros) (fig. 2);

6) Colocação do cilindro em recipiente de plástico em álcool 50% e realização de radiografia (fig. 3);

7) Reconhecimento do nidus na radiografia (contraste do osso compacto na presença de álcool a 50%) (fig. 4);

8) Em ressecções intralesionais cureta-se o restante do nidus, facilmente reconhecido, na parede do osso residual, devido a sua consistência amolecida;

9) Dependendo do osso afetado e da fragilidade do osso residual, suspende-se o apoio do membro afetado até a formação de osso no orifício provocado (fig. 5).

RESULTADOS

Todos os pacientes operados obtiveram alívio imediato dos sintomas relacionados com a patologia no período pós-ope-ratório imediato.

Quatro pacientes (40,4%), conforme o laudo anatomopatológico, obtiveram a ressecção total do nidus. Em outros quatro (40,4%) a ressecção foi parcial. Esses pacientes não apresentaram recidiva tumoral. Em um único paciente o bloco ósseo ressecado não continha nenhuma porção do nidus. Esse paciente também não apresentou sintomas pós-opera-tórios. O tempo de seguimento dos pacientes variou de um a 25 meses, com média de 13 meses.

Quanto às complicações, um paciente (10,1%) com osteoma na fíbula proximal apresentou infecção da ferida operatória e paralisia do músculo extensor longo do hálux no período pós-operatório. Essa complicação estava completamente recuperada sete meses após a cirurgia. Dois pacientes (20,2%) apresentaram fratura patológica no local da ressecção tumoral. Uma fratura ocorreu cinco meses após a cirurgia na tíbia direita. Esta foi tratada através de osteotomia do perônio e gesso PTB, estando completamente consolidada em quatro meses. A outra fratura ocorreu no primeiro mês do pós-operatório da ressecção tumoral do fêmur direito. Esse paciente iniciou a marcha precoce sem a orientação médica.

Foi tratado através de haste intramedular de Küntscher, havendo consolidação total em quatro meses.

DISCUSSÃO

É já bem conhecido e aceito o conceito de que a associação do nidus no osteoma osteóide é suficiente para a cura da (6-8,10). A ossificação que se verifica na maioria dos ca-sos ao redor do nidus nada mais é do que a resposta do osso hospedeiro à agressão do nidus. Ressecando a ossificação, resolve-se espontaneamente.

Alguns casos intra-articulares respondem com sinovite, mais do que ossificação, e devem ser diferenciados de outros processos inflamatórios e infecciosos intra-articulares.

Acredita-se que o aumento de teor de prostaglandinas no nidus do osteoma osteóide seja o mecanismo que explique a dor do tipo inflamatório e o alívio com salicilatos e AINEs(11). Contudo, esse achado, bem como o alívio da dor, não ocorre em todos os pacientes.

Mesmo sabendo da prevalência do sexo masculino, é surpreendente que nenhum dos nossos casos seja do sexo feminino.

Os sinais e sintomas são dependentes da localização, sen-do os subperiosteais geralmente mais sensíveis que os endosteais. Os intra-articulares usualmente desenvolvem sinovite reacional, pouca ou nenhuma esclerose e muitas vezes esses pacientes visitam vários especialistas antes de ser feito o diagnóstico etiológico.

A localização femoral (especialmente a região trocantérica e colo) e as diafisárias da tíbia e úmero prevalecem(1). O ilíaco é de localização rara.

O diagnóstico diferencial faz-se principalmente com o abscesso de Brodie, osteomielite esclerosante de Garré e fraturas de estresse. As lesões articulares basicamente diferen-ciam-se da osteocondrite dissecante e artrite inflamatória(1).

Controvérsias seguem existindo sobre a origem inflamatória ou neoplásica da lesão(13,15).

Apesar de relatos de cura espontânea(15), o tratamento de escolha é o cirúrgico, por ser curativo.

A excisão completa do nidus é aceita como método definitivo de cura da lesão, pois a recorrência em ressecções incompletas é tão alto quanto 28%(14).

Curetagem simples é pouco aceita devido ao índice de recidiva. Ressecção em bloco também não é método bem tolerado, pois destrói boa parte de osso reacional que dá suporte estrutural à região e eleva o risco de fratura patológica.

A partir da premissa de que a excisão completa do nidus leva à cura da lesão, o desafio a seguir passou a ser o de fazêlo com o mínimo de ressecção.

Dois métodos surgiram, então, sendo um o que usa o princípio radiativo de cintilografia e um probe cintilográfico com detector intra-operatório do nidus, fortemente captador do tecnécio(2,5,10). Localizado o ponto ósseo mais radiativo, a excisão pode ser feita com o mínimo de ressecção óssea.

O outro método usa a TC para a localização exata do nidus e a partir daí várias formas de ressecção podem ser feitas, inclusive aquela durante a realização da TC, ou logo após, no bloco cirúrgico(4,6,8,9,12,16).

Nosso relato baseia-se em nove casos com pequenas modificações do método acima descrito. Não realizamos a ressecção do cilindro no local da TC, pois achamos que as condições anestésicas e de anti-sepsia do bloco cirúrgico são mais adequadas.

A escolha da trefina maior ou menor baseia-se no tamanho do nidus.

Às vezes, devido às condições de localização do nidus, a ressecção de duas corticais se faz necessária, mas, em geral, isso não ocorre.

Algumas vezes verificamos que o cilindro excisou somente parte do nidus. Complementamos, então, com curetagem e cauterização local.

Nos dois casos em que houve fratura patológica, uma ocorreu por apoio precoce sem a autorização médica e a outra em paciente muito pesado, que também deambulou precocemente.

CONCLUSÕES

A ausência completa de recidiva em nossos casos revela ser este um método eficaz no tratamento do osteoma osteóide.

Nos casos de ressecção de duas corticais é aconselhável retardar um pouco mais o apoio do segmento.

É provável que o calor desenvolvido pela trefina tenha ação dupla sobre o osso afetado: uma, favorável, que é o aumento da margem de ressecção pela necrose térmica causada e outra, desfavorável, que é a demora no preenchimento do cilindro pelo osso hospedeiro.

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