<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
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A articulação tarsometatarsal é também chamada de Lis-franc em homenagem ao médico francês Jacques Lisfranc, que foi o primeiro a descrever uma amputação através desta junta(8). O complexo desta articulação é formado por elementos ósseos (base dos cinco metatarsais, os três cuneiformes e o cubóide) e ligamentos que dão estrutura e suporte ao arco transverso do mediopé. Os quatro metatarsais laterais estão ligados em suas bases pelos ligamentos transverso (dorsais e plantares) e oblíquo, que são muito resistentes. Entre o primeiro e o segundo metatarsal, existe um forte ligamento oblíquo chamado ligamento de Lisfranc, que, associado ao efeito de encaixe mais proximal do segundo metatarsal, consti-tui-se no principal estabilizador desta articulação(1,6,7,10). </P>
<P>Tipicamente, as lesões de Lisfranc resultam de trauma de alta energia, como acidentes automobilísticos e industriais. É comum esta lesão passar despercebida no primeiro atendimento, ocasionando demora no diagnóstico e resultando em grave incapacidade para os pacientes. </P>
<P>Entre os diversos mecanismos de lesões descritos, o mais comum é uma flexão plantar sobre os metatarsais, associado com estresse rotacional. Lesões de baixa energia também podem causar ruptura ligamentar nesta articulação, especial-mente em atletas e pacientes idosos(7). </P>
<P>Utilizamos a classificação de Hardcastle et al.(5) (fig. 1), que usa como base a classificação de Quenú & Kuss(8) para orientação do tratamento. </P>
<P>Avaliamos neste trabalho 16 pacientes tratados pelo método cruento, tendo como abordagem três incisões longitudinais, sendo a primeira incisão dorsomedial sobre a articulação 1ª cunha, 1º meta (modificação pessoal) e fixação com fios de Kirschner, seguidas de imobilização gessada e período de reabilitação. Estamos de acordo com a maioria dos autores em que o melhor tratamento para estas lesões é o cirúrgico. <P><strong>CASUÍSTICA E MÉTODO </strong>
<P>Nosso estudo é constituído de 16 pacientes operados no período de 1991 a 1996, sendo 12 do sexo masculino e 4 do feminino; a idade variou de 24 a 60 anos. O pé direito foi envolvido em 11 casos. A causa mais comum dos ferimentos foram acidentes de carro e quedas. Somente dois pacientes desta série tiveram fratura exposta. Os casos com lesões graves associadas não foram encaminhados ao nosso serviço. Dois pacientes foram operados 30 dias após a lesão, por falta de diagnóstico na ocasião do trauma. </P>
<P>No planejamento pré-operatório, utilizamos radiografias em ântero-posterior, perfil e oblíquas, com inclinações de 10º, 20º e 30º; eventualmente indicamos tomografia computadorizada, para avaliação das lesões mais graves. Na presença de sinais clínicos sugestivos e radiografias normais, devem ser feitas radiografias por estresse sob anestesia. </P>
<P>Iniciamos a redução pelo lado medial do pé através de uma incisão longitudinal dorsomedial ao nível da articulação 1º meta-1ª cunha, com exposição da articulação e retirada de partes moles e fragmentos ósseos. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_67.jpg"><P><P>Esta incisão facilita sobremaneira a redução do 1º meta, pois através dela passamos o gancho de osso e tracionamos a base do 1º meta superior e lateralmente até sua posição original e em seguida fixamos com fios de Kirschner. Abordamos o 2º meta através de incisão longitudinal entre o 2º e 3º metatarsais, evitando assim incisão sobre os vasos e nervos que passam no primeiro espaço intermetatarsal. Após exposição da articular, deslocamos o 2º meta medialmente, com ajuda de osteótomo fino; fazemos a redução do deslocamento e fixação da fratura da base, que geralmente está presente. Com a mesma incisão, reduzimos o 3º meta. Uma terceira incisão entre o 4º e o 5º espaços é usada, se necessário, para redução dos ossos laterais. Radiografias intra-operatórias são necessárias para verificar a redução, que deve ser completa e anatômica, inclusive no plano sagital. </P>
<P>Após a operação, colocamos uma tala gessada posterior com gesso de 15cm e outra anterior, com gesso de 10cm, que permitem imobilização adequada e evitam compressões do membro. Após retirada dos pontos, colocamos bota gessada. O tempo total de imobilização é de dez semanas, os fios de Kirschner são retirados com seis semanas, quando é permitida descarga parcial de peso. Prolongado tratamento fisioterápico é necessário neste tipo de lesão. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_68.jpg"></P>
<P><strong>RESULTADOS </strong>
<P>Nos critérios de avaliação dos resultados, foram considerados como muito bom se não houvesse qualquer incapacidade (seis casos); bom se houvesse uma limitação leve que não interferisse no caminhar, na condição de trabalhar e praticar esportes (oito casos); mau se houvesse limitação das atividades diárias e o paciente não estivesse apto a caminhar na ponta dos pés (dois pés). A complicação mais encontrada nesta série foi relacionada com migração e infecção na entrada dos fios (três pés), ocorrendo deiscência da sutura em um pé. A artrose, em dois pés, foi devida a excessiva cominuição da fratura do 2º metatarsal. Foi necessária artrodese deste segmento em um paciente, para melhora dos sintomas. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_69.jpg"></P>
<P>Um pé desenvolveu artrite pós-traumática, provavelmente pelos danos à cartilagem articular. Nos dois pés operados tardiamente, fizemos artrodese dos segmentos deslocados, com o objetivo de reduzir a deformidade. A melhora dos sintomas só ocorreu por volta de sete meses de PO. Em todos os casos, observamos osteopenia na região da fratura após a retirada do gesso, devido ao longo período de imobilização. O tempo de acompanhamento para avaliação dos resultados deve ser no mínimo de 15 meses. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_70.jpg"></P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>Não há lugar para tratamento conservador nas fraturasluxações na junta de Lisfranc, pois as reduções conseguidas por métodos conservadores vão-se perdendo com o tempo(7). Ficou evidente, pelos últimos trabalhos apresentados(2-4,6,7,9), que o tratamento aberto produz melhores resultados que os fechados, porque alcança e mantém uma redução anatômica, além de permitir a exploração da articulação retirando fragmentos de tecidos moles ou osso, que, quando interpostos, dificultam a redução fechada. </P>
<P>O tratamento adequado destas lesões depende da compreensão da anatomia, da interpretação radiográfica apurada e do tratamento correto. Estes parâmetros normalmente não são observados, levando a conseqüências sérias para os pacientes. Além da redução anatômica, as lesões de partes moles estão diretamente relacionadas com os resultados obtidos. Uma fratura na base do 2º meta com edema no dorso do pé sugere fortemente lesão de Lisfranc(2). A avaliação do enchimento capilar e da temperatura da pele deve fazer parte da observação inicial em todos os casos, para evitar compressões ou lesões arteriais e síndrome de compartimento. </P>
<P>A cirurgia deve ser realizada nas primeiras 12 horas após a lesão ou um pouco mais tarde, quando o edema tiver regredido. O achatamento do arco longitudinal é um excelente sinal de prognóstico em lesões agudas da junta de Lisfranc(4), pois a queda do arco significa lesão ligamentar importante. </P>
<P>Na análise dos resultados de 16 pacientes operados, a causa mais freqüente das fraturas foi queda ou acidente de trânsito e o método de fixação com fios de Kirschner permitiu a estabilização das fraturas com 80% de bons resultados. Abordamos o pé com o uso de duas ou três incisões longitudinais. Com a primeira incisão longitudinal realizada dorsomedialmente sobre a articulação 1º meta-1ª cunha e com emprego do gancho de osso, conseguimos reduzir com mais facilidade o primeiro metatarsal, abreviando substancialmente o tempo de cirurgia. A marcha é permitida com seis semanas após a retirada dos fios. Os pacientes normalmente não toleram os fios de Kirschner por mais de seis semanas. </P>
<P>Raramente é necessária artrodese secundária desta articulação; quando realizada como complemento do tratamento inicial, o tempo mínimo observado após a primeira cirurgia deve ser de um ano para os pacientes sintomáticos(2). </P>
<P>Concluímos que o melhor tratamento para as lesões de Lisfranc é a redução aberta com fixação das fraturas, seja por fios de Kirschner ou parafusos. Um tratamento mal conduzido resulta em incapacidade permanente, com dores crônicas, deformidades e dificuldade para calçar sapatos. Quando tratados corretamente, a maioria dos pacientes é capaz de retornar para suas atividades normais. Acreditamos ser de extrema importância para o ortopedista a compreensão das relações anatômicas desta articulação e sua interpretação radiográfica no momento do primeiro atendimento, o que evitaria muitas seqüelas para os pacientes.
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<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>1. Aitken, A.P. & Poulson, D.: Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 45: 246-260, 1963. </P>
<P>2. Craig, T. & Arntz, M.D.: Dislocations of the tarsometatarsal joint. Or- thop Clin North Am 18: 105-114, 1987. </P>
<P>3. Craig, T. & Arntz, M.G.: Fractures and fracture-dislocations of the tar- sometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 70: 173-181, 1988. </P>
<P>4. Faciszewski, M.D., Robert, T. & Burks, M.D.: Subtle injuries of the Lis- franc joint. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1519-1522, 1990. </P>
<P>5. Hardcastle, P.H., Reschauer, R., Kutsch-Lissberg, E. et al: Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg [Br] 64: 349, 1982. </P>
<P>6. Myerson, M.S., Fisher, R.T., Burgess, A.R. et al: Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treat- ment. Foot Ankle 6: 225, 1986. </P>
<P>7. Myerson, M.S.: Diagnóstico e tratamento dos traumatismos do com- plexo de Lisfranc. Clin Ortop Am Norte 20: 663-672, 1989. </P>
<P>8. Quenú, E. & Kuss, G.: Etude sur les luxations du metatarse. Rev Chir 39: 281, 1909.</P>
<P>9. Salomão, O. & Arroyo, L.S.M.: Fratura-luxação de Lisfranc: tratamen- to. Rev Bras Ortop 25: 293-295, 1990. </P>
<P>10. Wilson, D.W.: Injuries of the tarsometatarsal joints. J Bone Joint Surg [Br] 54: 677-686, 1972. </P>
<P></P>
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