<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>
O tratamento do hálux valgo ainda hoje é um campo aberto à pesquisa. No tocante ao tratamento pelas osteotomias distais do I osso metatársico, várias proposições foram testa-das com sucesso relativo. </P>
<P>Os estudos biomecânicos, a análise criteriosa das qualidades e a abrangência dos diversos modelos de osteotomias permitiram uma padronização para a adequada indicação cirúrgica e culminaram com o algoritmo descrito por Mann(15). </P>
<P>No Setor de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, as osteotomias distais vêm sendo aplicadas desde a década de 80, com a introdução da osteotomia de Mitchell pelo Dr. Sérgio Bruschini(16) e continuam atualmente com a osteotomia do tipo CHEVRON(17-19). Embora seja uma osteotomia que apresenta resultados satisfatórios, com rápido retorno às atividades de labor, a osteotomia em "V" tem sido questionada quanto à facilidade para sua execução técnica, que necessita de serras especiais e que, habitualmente, não se encontram disponíveis na quantidade desejada em nosso meio. <P><P align="center"><IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_60.jpg" alt="" width="600"></P>
<P>Neste estudo, apresentamos uma modificação da técnica de osteotomia distal do I metatársico em "V", de Austin, com o objetivo de favorecer sua difusão como técnica aplicável na correção do hálux valgo associado ao metatarso primo varo tanto pelo instrumental de corte adaptado aos osteótomos laminares como também pela inclinação dos braços da osteotomia, com a convergência dos cortes na cortical lateral, visando a correção da superfície articular metatársica distal. </P>
<P><strong>CASUÍSTICA E MÉTODO </strong>
<P>No período de fevereiro de 1990 a novembro de 1995, fo-ram operados 53 pés de 30 pacientes que apresentavam sintomas dolorosos na região metatarso-falângica do hálux, acompanhados por deformidade em hálux valgo, dificuldade para o uso de calçados convencionais da moda ou os de segurança para o trabalho, que estorvavam as atividades da vida diária ou as de labor. Os dados referentes à identificação dos pacientes encontram-se na tabela 1. </P>
<P>Todos os pacientes são procedentes da clínica privada e foram submetidos a correção cirúrgica pela técnica de osteotomia distal em "V" de Austin, modificada pela convergência dos braços do "V" na cortical lateral, realizada com osteótomos laminares (fig. 1). </P>
<P><strong>MÉTODO CIRÚRGICO </strong>
<P>A seqüência dos tempos cirúrgicos utilizados no procedimento de correção do hálux valgo associado ao metatarso primo varo é a seguinte: </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_61.jpg"><P><P>1) Paciente anestesiado em decúbito dorsal horizontal, sob bloqueio intradural, submetido a higienização dos membros a serem operados com polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) degermante; </P>
<P>2) Anti-sepsia com PVPI tintura, aplicando-se a seguir a malha tubular e os campos esterilizados; </P>
<P>3) Hemostasia prévia com faixas de Esmarch, aplicadas na coxa; </P>
<P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_62.jpg"></P>
<P>4) Via de acesso medial, de cerca de 7cm na transição da pele plantar com a dorsal, a partir do 1/3 proximal da falange, estendendo-se no sentido metatársico (figs. 2A e 5A); </P>
<P>5) Disseca-se cuidadosamente o tecido subcutâneo, iden-tificando-se o ramo do nervo plantar superficial, expondo-se a cápsula articular (fig. 2B); </P>
<P>6) Incisa-se a cápsula em "Y", de forma que a base do retalho triangular permaneça inserida na falange proximal, sendo que será utilizado na reparação capsular (figs. 2C e 5B); </P>
<P>7) Completa-se a exposição da cabeça metatársica com dissecção subperiostal ao nível do colo, delimitando-se a área de osteotomia. Libera-se na face plantar o sistema glenosesamóideo (fig. 2D e E); </P>
<P>8) Inspeciona-se a superfície articular e se identifica o sulco marginal que delimita a cabeça da eminência medial (fig. 2F); </P>
<P>9) Procede-se à exostosectomia da eminência medial, no sentido dorso-plantar, com osteótomo laminar, paralela à margem do pé, e também da exostose dorsal, criando-se uma superfície lisa e arredondada (figs. 3A e 5C e D); </P>
<P>10) Osteotomia na transição do colo com a cabeça metatársica, em "V" transversal, com o vértice no centro da cabeça e com abertura de cerca de 60 graus. Posicionam-se os osteótomos com inclinação de cinco graus para se obter a convergência na cortical lateral, favorecendo o deslocamento espontâneo e a rotação da superfície articular para a correção do ângulo articular metatársico distal (fig. 3B e C, fig. 6A e C); </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_63.jpg"><P><P>11) Verifica-se a estabilidade da osteotomia, a redutibilidade dos ossos sesamóides; resseca-se o remanescente diafisário, paralela à margem do osso metatársico (figs. 3D e 6D); </P>
<P>12) Capsulorrafia com fio tipo poligalactina-1, com ponto em "X", executado com o hálux em flexão plantar e leve varismo, na posição de correção desejada (figs. 4A e 6E); </P>
<P>13) Reforça-se a capsulorrafia com a sutura do retalho triângular, com tensão suficiente para manter a correção do valgismo do hálux (fig. 4B); </P>
<P>14) Sutura da pele com fios de náilon-0000 (fig. 4C); </P>
<P>15) Curativo e enfaixamento compressivo (fig. 4D); </P>
<P>16) Soltura da faixa de Esmarch. Verificação do grau de perfusão e eventuais sangramentos; </P>
<P>17) Aplicação de aparelho gessado supramaleolar (fig. 4E). </P>
<P>A alta hospitalar é programada para o primeiro dia pósoperatório e a carga é liberada para apoio nos calcanhares se </P>
<P>o paciente sentir-se confiante. O primeiro retorno é feito no sétimo dia pós-operatório, com o objetivo de se avaliar as condições da ferida cirúrgica, mantendo-se a imobilização gessada (fig. 4F). </P>
<P>No segundo retorno semanal, removem-se os pontos e a imobilização se torna menos restritiva, liberando-se o paciente para carga total. O retorno às atividades de labor é previsto para o período entre a sexta e oitava semanas, com os calçados ajustados à sua necessidade profissional. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_64.jpg"></P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>A osteotomia distal em "V" utilizada por Austin desde 1962(1) é uma osteotomia direcionada no plano horizontal, que visa a modificação da superfície articular metatársica distal. Ela foi primeiramente apresentada por Corless(5) e ganhou notoriedade com a difusão implementada por Johnson et al.(10), quando a denominou osteotomia em CHEVRON, com resultados bastante animadores. </P>
<P>Entretanto, na ânsia de se ampliar seu espectro de atuação e abranger algumas falhas na indicação cirúrgica, temos observado que diversos autores apresentaram modificações na técnica originalmente descrita por Austin. Alguns, visando maior estabilidade do foco da osteotomia, praticaram uma osteotomia com o braço dorsal mais longo(14); outros, observando certa dificuldade na execução do braço dorsal, alteraram o ângulo de abertura dos braços do "V" para 90 graus(9). Já Fox et al.(7) idealizaram uma osteotomia com ângulo de abertura do "V" de 55 graus e com o braço dorsal longo, visando maior possibilidade de modificação do ângulo articular metatársico distal. </P>
<P>Outras modificações visando a correção do ângulo articular metatársico distal também foram propostas. Pelet(20) introduziu uma osteotomia perpendicular à diáfise do I metatársico e aplicava uma ressecção cuneiforme de base medial, de forma a que quanto mais curta fosse a cunha maior seria a correção do ângulo intermetatársico e quanto mais alta a cunha maior a correção do ângulo articular metatársico distal. Esta osteotomia, a nosso ver, necessita de manipulação excessiva no foco de osteotomia e pode provocar maior rigidez articular e maior risco de complicações vasculares. Outro fator negativo deve-se à estabilidade da osteotomia, necessitando de fixação interna. </P>
<P>A modificação proposta por Boc et al.(3) aproveita a forma em "V" da osteotomia de Austin e procura favorecer a aproximação da cabeça metatársica do solo, bem como corrigir os ângulos intermetatársico e articular metatársico distal. É uma osteotomia realizada em três planos, em região bastante limitada do ponto de vista da circulação óssea, podendo aumentar o risco de necrose asséptica avascular. Sofre as mesmas restrições da modificação proposta por Pelet no que diz respeito à mobilidade articular, acrescida da dificuldade para a execução dos cortes, necessitando microsserra especial. </P>
<P>A modificação proposta neste trabalho visa a correção do hálux valgo moderado associado ao metatarso primo varo discreto, que se enquadra na indicação para a osteotomia em "V" de Austin, conforme o algoritmo proposto por Mann(15). A necessidade de correção do ângulo articular metatársico distal tornou-se evidente, embora esse ângulo tenha sido considerado de pouca relevância por Smith et al.(22). Estudos a respeito desse ângulo foram desenvolvidos por Graves et al.(8), Baldin & Sorto(2), Christman(14) e Laporta et al.(12) e demons-tram que um caminho para a restauração da congruência articular está na adequada relação do ângulo articular metatársico distal e a superfície articular da falange proximal. Estudos recentes de Coughlin(6) a respeito do hálux juvenil já uti-liza a relação do ângulo articular metatársico distal para a avaliação dos resultados das correções por osteotomias através da razão de congruência e razão de correção. </P>
<P>A utilização de osteótomos laminares (fig. 1) é uma adaptação bastante ajustada às condições de trabalho que podemos encontrar em nossa prática diária. Preparados e adequadamente afiados, temos um instrumento de corte eficiente para a execução da osteotomia distal em "V" de Austin modificada, visto que a região determinada para a osteotomia é de osso predominantemente esponjoso (fig. 3A a D) e o conteúdo de osso cortical menos denso que o osso diafisário. Apresenta, ainda, vantagem com relação às microsserras no tocante à ação térmica de aquecimento e necrose das bordas da osteotomia, bem como do risco de avançar sobre os tecidos moles laterais, ao se ultrapassar o limite cortical. O uso de osteótomos deve, portanto, representar uma facilitação para a difusão e aplicação da técnica de osteotomia em "V" distal do I metatársico. </P>
<P>Com respeito à modificação da direção dos cortes do "V", convergindo na cortical lateral, ela representa maior segurança para a correção do ângulo intermetatársico, visto que permitirá o deslocamento lateral do segmento cefálico, mesmo se o vértice da osteotomia não se dirigir para a cabeça do V metatársico. Nesse sentido, acreditamos que o direcionamento do vértice da osteotomia para a cabeça do V metatársico provocará um encurtamento do I raio, que deve ser controlado pelo grau de inclinação (figs. 3C e 6A), com que se promove a convergência dos braços na cortical lateral. Ao estabelecermos, empiricamente, em cinco graus a inclinação de convergência, esta se mostrou satisfatória no tocante à preservação do grau de estabilidade intrínseca da osteoto-(21) e a capacidade de correção do ângulo articular metatársico distal pode ser avaliada pela estabilidade da movimentação metatarso-falângica na posição de correção desejada. Ao mantermos a capacidade de correção dos parâmetros angulares e a estabilidade da osteotomia, sem necessidade de fixação interna, estamos preservando a grande vantagem atribuída à osteotomia em "V", que é a possibilidade de rápido retorno às atividades de labor, reintroduzindo o indivíduo na atividade produtiva, possibilitando a atenuação de um dos estigmas dessa deformidade, que é, em nosso meio, a sensação de invalidez dos portadores de "joanetes". </P>
<P><strong>CONCLUSÕES </strong>
<P>1) É possível a utilização de osteótomos laminares para a execução da osteotomia distal em "V" de Austin, modificada. </P>
<P>2) A modificação proposta com a convergência dos braços do "V" na cortical lateral permite a reorientação da superfície articular metatársica distal quando se procede ao deslocamento lateral e à rotação do fragmento cefálico. </P>
<P>3) A modificação proposta não provoca perda de estabilidade intrínseca da osteotomia em "V", dispensando a utilização de fixação interna.
</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>1. Austin, D.W. & Leventen, E.O.: A new osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop 157: 25-30, 1981. </P>
<P>2. Balding, M.G. & Sorto, L.A.: Distal articular set angle. JAPA 75: 648- 652, 1985. </P>
<P>3. Boc, S.F., D'Angelantonio, A. & Grant, S.: The triplane Austin bunio- nectomy: a review and retrospective analysis. J Foot Surg 30: 375-382, 1991. </P>
<P>4. Christman, R.A.: Radiographic evaluation of the distal articular set an- gle. JAPA 78: 352-354, 1988. </P>
<P>5. Corless, J.R.: A modification of the Mitchell procedure. J Bone Joint Surg [Br] 58: 138, 1976. </P>
<P>6. Coughlin, M.J.: Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. Foot Ankle 16: 682-697, 1995. </P>
<P>7. Fox, J.M., Cuttic, M. & De Marco, P.: The offset V modification of the chevron bunionectomy: a retrospective study. J Foot Surg 31: 615-620, 1992. </P>
<P>8. Graves, S.C., Dutkowsky, J. & Richardson, E.G.: The chevron bunio- nectomy: a trigonometric analysis to predict correction. Foot Ankle 14: 90-96, 1993. </P>
<P>9. Horne, G., Tanger, T. & Ford, M.: Chevron osteotomy for the treatment of hallux valgus. Clin Orthop 183: 32-36, 1984. </P>
<P>10. Johnson, K.A., Cofield, R.H. & Morrey, B.F.: Chevron osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop 142: 44-47, 1979. </P>
<P>11. Jones, K.J., Feiwell, L., Frieedman, E.L. et al: The effect of chevron osteotomy with lateral capsular release on the the blood suply to the first metatarsal head. J Bone Joint Surg [Am] 77: 197-204, 1995. </P>
<P>12. Laporta, G., Melilo, T. & Olinsky, D.: X-ray evaluation of the hallux abduct valgus deformity. J Am Podiatr Med Assoc 64: 544-556, 1974. </P>
<P>13. Leventen, E.O.: The chevron procedure. Orthopaedics 13: 973-976, 1990. </P>
<P>14. Lewis, R.J. & Feffer, H.L.: Modified chevron osteotomy of first meta- tarsal. Clin Orthop 157: 105-109, 1981. </P>
<P>15. Mann, R.A.: The great toe. Orthop Clin North Am 20: 519-533, 1989. </P>
<P>16. Nery, C.A.S. & Bruschini, S.: Tratamento do hálux valgo pela técnica de Mitchell. Rev Bras Ortop 23: 311-315, 1988. </P>
<P>17. Nery, C.A.S., Bruschini, S., Sodré, H. et al: Tratamento do hálux valgo pela técnica de chevron. Rev Bras Ortop 26: 94-100, 1991. </P>
<P>18. Nery, C.A.S.: Osteotomia em "chevron" para tratamento do hálux val- go. Parte 1 - Avaliação clínico-radiológica e estudo trigonométrico. Rev Bras Ortop 30: 385-392, 1995. </P>
<P>19. Nery, C.A.S.: Osteotomia em "chevron" para tratamento do hálux val- go. Parte 2 - Avaliação baropodométrica. Rev Bras Ortop 30: 433-440, 1995. </P>
<P>20. Pelet, D.: Osteotomy and fixation for hallux valgus. Clin Orthop 157: 42-46, 1981. </P>
<P>21. Shereff, M.J., Sobel, M.A. & Kummer, F.J.: The stability of fixation of first metatarsal osteotomies. Foot Ankle 11: 208-211, 1991. </P>
<P>22. Smith, R.W., Reynolds, J.C. & Tewart, M.J.: Hallux valgus assessment: report of Research Committee of American Orthopaedic Foot and An- kle Society. Foot Ankle 5: 92-103, 1984. <P></P>
</div></div>
