SALOMÃO, ANTONIO EGYDIO DE CARVALHO JR., TÚLIO DINIZ FERNANDES, MARCOS DE ANDRADE CORSATO, ANGELO CORTÊS DE OLIVEIRA, JÚLIA M. D'ANDREA GREVE, OSNY

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> Qual seria, a longo prazo, a evolução dos pés eqüino-cavo-varo-adutos idiopáticos tratados operatoriamente? No pós-guerra (décadas de 50 e 60), o tratamento conservador desta deformidade congênita foi predominante(6). A escola européia(1,10), bem como Turco(14), nos EUA, simultaneamente, Napoli(11), no Brasil, foram introdutores da liberação de partes moles como opção eletiva para o tratamento das deformidades consideradas intrínsecas. Esta metodologia vem sendo empregada no nosso meio e de maneira universal com diferenciações na tática operatória. O objetivo deste trabalho retrospectivo é avaliar os pés tratados por meio de cirurgias, inicialmente de partes moles, técnica de Codivilla(4), com evolução mínima de dez anos e com o intuito de qualificar o resultado atual. Os critérios de avaliação estão baseados nos aspectos morfológico e funcional, nas medidas radiográficas e podobarométricas. A finalidade é, portanto, comprovar a eficácia do método cirúrgico praticado no período de 1971 a 1986 nos portadores de pé torto congênito idiopático pelo Grupo de Pé do IOT-FMUSP. CASUÍSTICA E MÉTODO A casuística consta de 20 portadores de pé torto congênito idiopático, sendo 11 do sexo masculino e 9 do feminino (tabelas 1 e 2). O comprometimento é unilateral em seis e bilateral em 14 (tabela 3). O tempo médio de seguimento é de 16,3 anos (10 a 24a). Todos os pacientes são tratados inicialmente por gessos corretivos e cunhas sucessivas, em três fases distintas e por período médio de quatro meses. A decisão pelo tratamento cirúrgico leva em conta a persistência residual das deformidades. A média de idade na época da primeira operação é de 12,9 meses (4 a 48m) (tabela 4). Os pacientes são submetidos à liberação póstero-medial(4) e capsulotomias das articulações naviculocuneiforme e 1º cunei-forme-1º metatarsal(11). Numa etapa cirúrgica são corrigidos 20 pés, 12 em duas, um em três e um em cinco (tabela 5). O arsenal de técnicas utilizadas nas revisões isolada ou associadamente inclui: osteotomia de adição de cunha valgizante e corretiva do eqüinismo do calcâneo(12); encurtamento da coluna lateral(9); artrodese tríplice modelante, osteotomia de lateralização dos metatarsais, nova liberação das partes moles e astragalectomia (tabela 6). <IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_50.jpg" alt="" width="600"><IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_51.jpg" alt="" width="600"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_52.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_53.jpg">A avaliação clínica é feita por medidas biométricas, funcionais e pela inspeção da postura plantígrada dos pés (fig. 1). A mensuração do perímetro das panturrilhas é realizada no ponto médio da perna entre a prega posterior do joelho e o limite inferior do calcâneo. A dismetria dos membros inferiores é medida nos casos unilaterais. Na avaliação funcional, são pesquisadas a dorsiflexão ativa acima de cinco graus, presença de mobilidade da articulação subtalar, estabilidade no apoio monopodálico por dez segundos e capacidade de marcha na ponta dos pés. A postura plantígrada ou a presença de deformidade residual é avaliada pelo exame físico (tabela 7) e pela podobarometria (F-Scan) (tabela 8, fig. 2). A distribuição de cargas é avaliada no podobarômetro (tabela 9). A avaliação radiográfica consta da mensuração dos ângulos talocalcaneanos nas projeções de frente e perfil. A soma define o índice talocalcaneano, como descrito por Beatson & Pearson(2) (fig. 3). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_54.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_55.jpg"> A avaliação final do resultado leva em consideração apenas a morfologia atual do pé sob o ponto de vista da inspeção clínica. Será considerado bom resultado o pé plantígrado e mau aquele com deformidade residual. RESULTADOS O aspecto atual dos pés mostra os seguintes resultados: <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_56.jpg"> A avaliação biométrica inclui a mensuração da panturrilha e da dismetria dos membros inferiores nos seis casos unilaterais de acordo com as tabelas 11 e 12. Os resultados da avaliação funcional de cada pé são subdivididos na mensuração da flexão dorsal, mobilidade subtalar, estabilidade monopodálica e teste do apoio sobre a ponta dos pés (tabelas 13, 14, 15 e 16). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_57.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_58.jpg">A avaliação dos resultados do aspecto plantar e da distribuição normal de carga nos 17 pés estão expressos nas tabelas 17 e 18. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_59.jpg">DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico dos pés tortos congênitos idiopáticos, resistentes à correção gessada, é considerado o método eletivo. Entretanto, não há uma avaliação criteriosa dos resultados deste tipo de tratamento a longo prazo. O objetivo deste trabalho é avaliar, detalhadamente, os resultados definitivos dos pés tortos congênitos idiopáticos. Estes pacientes tiveram classicamente o tratamento gessado precoce e a cirurgia pela liberação de partes moles, na época ideal, e estão satisfeitos com o resultado atual. Avaliaremos, portanto, a eficácia do tratamento cirúrgico praticado nas décadas de 70 e 80. O procedimento cirúrgico corrente naquela época e utilizado pelo Grupo de Pé do IOT HC FMUSP incluía: a via de acesso em "asa de gaivota", com liberação da região póstero-lateral (ligamentos calcâneo-fibular, fibulotalar posterior e cápsula póstero-lateral), região posterior (cápsulas subtalar e tibiotársica posteriores), região póstero-me-dial (cápsulas subtalar e tibiotársica, respeitando a camada superficial anterior do ligamento deltóideo) e região medial (cápsula talonavicular, naviculocuneiforme e 1º cuneiforme1º metatarsal). Os tendões tibial posterior, flexor comum dos dedos, flexor longo do hálux e Aquiles são alongados à maneira de "Z"-plastia. Convocamos aleatoriamente 100 pacientes operados por esta técnica; compareceram 28. Selecionamos, desta população, os que não apresentavam queixas atuais em relação ao resultado morfológico e funcional. Este universo se reduziu a 20 pacientes, 34 pés, que subjetivamente qualificam o resultado como satisfatório. A avaliação objetiva está baseada em alguns dos parâmetros propostos por Lehman(8) e Cooper & Dietz(5), no qual contam critérios clínicos e radiográficos. A podobarometria (F-Scan) foi realizada para mensuração das forças de pressão dinâmica com o intuito de comparar o alinhamento do pé, fruto da observação clínica, com esse acurado exame, como propõe Widhe & Bergreen(15). O seguimento médio de 16,8 anos confere confiabilidade para considerarmos definitivos os resultados, pois ultrapassa o período de maturidade esquelética. A prevalência do sexo por qualquer dos resultados não foi significante. Os 64% de bons resultados quando a deformidade comprometia ambos os pés foram predominantes, quando com parados aos 33% dos unilaterais, o que nos pareceu surpreendente. A média de idade dos pacientes na época da primeira cirurgia (12,9 meses) está de acordo com o período ideal para o tratamento cirúrgico, segundo Turco(14), e exprime a uniformidade da amostra nesse aspecto. A obtenção do resultado bom numa etapa cirúrgica foi de 75% e significantemente superior aos 33% da mesma qualidade de resultado, quando se efetuaram várias etapas. Concorreram para este achado a possibilidade do espectro de gravidade ou ainda a falha técnica. A observação clínica para inspeção classificou os pés em plantígrados ou portadores de deformidades residuais. Não houve hipercorreção e nos pés com recidiva foi possível identificar os componentes da deformidade inicial em graus variados. É notável que, apesar do paciente estar satisfeito com a correção obtida, ainda havia deformidade leve em 35% dos pés. A hipotrofia da panturrilha faz parte da anatomia patológica do pé torto congênito; isso foi confirmado em todos os casos unilaterais; entretanto, apesar de não haver qualquer referência ao déficit de força, foi expressiva a diferença da medida da circunferência da panturrilha (média de 6cm). A dismetria dos membros inferiores nos casos unilaterais é também componente da displasia regional, conforme Sodré & Lourenço(13) e Carvalho Jr. et al.(3). A variação foi de 1 a 6cm, com média de 2,5cm. Do ponto de vista funcional, a mobilidade do tornozelo, medida pela flexão dorsal acima de 5 graus, é considerada eficiente para a marcha acomodativa, segundo Lehman(8) e Lau et al.(7). Embora os pacientes não tenham referido nenhuma impotência funcional para subir escadas ou aclives, em cinco pés a flexão dorsal não atingia esta amplitude. Nestes casos é possível que a vicariância das articulações do mediopé contribuam para a marcha fisiológica. A podobarometria tem sido utilizada como ferramenta efetiva para avaliação das medidas de pressão plantar e análise dinâmica do apoio(15). Utilizamos em 17 pés este recurso, para confrontarmos com a observação clínica. Dessa forma, houve discordância em dois pés (1 e 2), sendo que no primeiro a deformidade não foi confirmada pela podobarometria e no outro, o contrário. A expressiva percentagem de pés plantígrados na podobarometria correspondeu ao grupo de pacientes que também apresentavam tal situação no exame físico. Com relação à distribuição de cargas, é fato comum que o deslocamento do eixo de carga dá-se lateralmente(15). O curio-so é que mesmo em pés plantígrados, sob o ponto de vista podobarométrico, houve seis pés em que a carga estava anormalmente distribuída. Uma explicação plausível pode ser computada às deformidades residuais menores (subclínicas). Concluímos que a inspeção clínica tem alto percentual de correspondência à medida objetiva das pressões plantares pelo F-Scan no pé torto congênito idiopático. Da mesma forma é surpreendente que em 16 pés a mobilidade passiva e ativa da subtalar pudesse estar ausente, sem correspondência a nenhuma queixa funcional. O apoio monopodálico acima de dez segundos evidencia equilíbrio, fator decisivo para a marcha estável. Nesta situação, 12 pés não foram capazes de cumprir esta tarefa, mas, ainda assim, os pacientes não referiam episódios de falseio ou instabilidade. O teste da ponta dos pés denota a função primária do tríceps sural e secundária dos flexores retromaleolares. A fase do desprendimento, bem como o toque do calcâneo, necessita da força de flexão plantar; contudo, nos cinco pés deficitários desta força, os pacientes não apresentavam claudicação. A análise radiográfica emprega o índice de Beatson & Pear-son(2), que corresponde à soma dos ângulos talocalcaneanos nas projeções de frente e perfil. O agrupamento em faixas pode facilitar o reconhecimento dos diferentes resultados. O índice menor que 40 graus significa hipocorreção, valores no intervalo de 40 a 60 graus, pés plantígrados, e acima de 60 graus, hipercorreção, de acordo com Lau et al.(7). Estes autores encontraram correlação entre o aumento do valor do índice talocalcaneano com a função. A mensuração deste índice neste trabalho mostra que três pés (25%) com valor abaixo de 40 graus apresentavam boa função; dos seis pés cujo índice estava acima de 60 graus, apenas um (16%) tinha avaliação funcional insuficiente. Dos pés situados no intervalo de 40 a 60 graus, cinco (31%) não apresentavam os testes funcionais compatíveis com a normalidade. Dos 12 pés com deformidade residual, apenas um apresentava o índice de Beatson & Pearson(2) dentro da normalidade. Depreende-se destes achados a relatividade das medidas radiográficas com a dinâmica do pé torto congênito; entre-tanto, há correspondência entre o aspecto morfológico e os valores do índice talocalcaneano. Os resultados finais, baseados na morfologia atual, mos-tram a persistência de 35% de deformidade residual. Esta proporção não guarda relação direta com a satisfação do paciente, quer do ponto de vista estético ou funcional. A eficácia do tratamento cirúrgico realizado nas décadas de 70 e 80 pelos integrantes do Grupo de Pé do IOT-HC-FMUSP, empregando a técnica de Codivilla-Napoli, e cujos resultados foram classificados como satisfatórios pelo paciente, apresenta dissociação significante entre os aspectos subjetivos e objetivos. A intrincada anatomopatologia que constitui o pé torto congênito idiopático não permite afirmar que o tratamento cirúrgico possa ser restaurador da morfologia normal. CONCLUSÕES 1) Os bons resultados subjetivos do tratamento cirúrgico, a longo prazo, do pé torto congênito idiopático mostram boa correção em 65% dos casos. 2) A podobarometria guarda relação direta com a avaliação clínica da morfologia em 95% dos pés avaliados. 3) O índice talocalcaneano abaixo dos valores normais guarda relação de 95% com a deformidade residual do pé torto congênito observada na inspeção clínica. AGRADECIMENTOS Neste trabalho, a avaliação podobarométrica foi realizada no LIM-41, área do estudo dos movimentos. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> Attenborough, C.G.: Congenital talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Br] 48: 31, 1966. Beatson, T.R. & Pearson, R.: A method of assessing correction in clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 48: 40, 1966. Carvalho Jr., A.E., Salomão, O., Fernandes, T.D. et al: Estudo crítico da desigualdade dos membros inferiores, da anteversão do colo femoral e do índice acetabular, nos pacientes com pé torto congênito idiopático unilateral. Rev Bras Ortop 27: 534-538, 1992. Codivilla, A.: Sulla cura del piede equino varo congenito: nuovo metodo di cura cruenta. Arch Orthop 23: 245, 1906. Cooper, D.M. & Dietz, F.R.: Treatment of idiopathic club foot. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1477, 1995. Kite, J.H.: Principles involved in the treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg [Am] 21: 595-600, 1939. Lau, J.K., Meyer, L.C. & Lau, H.C.: Results of surgical treatment of talipes equinovarus congenita. Clin Orthop 248: 219-226, 1989. 8. Lehman, W.B.: Functional postoperative rating system for evaluation of long term results of clubfoot surgery, International Congress on Clubfoot, Wisconsin, 1990. Lichtblau, S.: A medial and lateral release operation for clubfoot. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Br] 55: 77-84, 1973. Lloyd-Roberts, G.C., Swann, M. & Catterall, A.: Medial rotational osteotomy for severe resistant deformity in clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 37: 1974. Napoli, M.M.M.: Tratamento cirúrgico do pé eqüinovaro congênito recidivado e inveterado, Tese de livre-docência, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1964. Salomão, O.: Osteotomia do calcâneo como tratamento complementar no pé eqüinovaro congênito, Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1972. Sodré, H. & Lourenço, A.F.: Avaliação pós-operatória do pé torto congênito pelo método de Lehman. Rev Bras Ortop 28: 458-460, 1993. Turco, V.J.: Surgical correction of resistant clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 53: 477, 1971. Widhe, T. & Bergreen, M.D.: Gait analysis and dynamic foot pressure in assessment of treated clubfoot. Foot Ankle 15: 186-189, 1994. </div></div>

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A eficácia dos bons resultados do tratamento cirúrgico a longo prazo do pé torto congênito idiopático

ANTONIO EGYDIO DE CARVALHO JR., TÚLIO DINIZ FERNANDES, MARCOS DE ANDRADE CORSATO, ANGELO CORTÊS DE OLIVEIRA, JÚLIA M. D'ANDREA GREVE, OSNY SALOMÃO

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