<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>
A patologia do tendão tibial posterior ficou obscura durante muito tempo(6). Nos últimos anos houve grande interesse, com várias publicações dedicadas a este tema(1,6,9). O conhecimento mais detalhado desta patologia se tornou acessível a todos os ortopedistas, facilitando muito o diagnóstico das lesões recentes ou antigas. Notamos que não são tão raras assim. Conforme relata K. Johnson (um dos principais responsáveis por este pool científico): You see what you look for and you recognize what you know(6). </P>
<P>A lesão traumática ou degenerativa do tendão tibial posterior leva a seqüelas incapacitantes, acometendo o paciente geralmente após a quarta década da vida(9). Nas lesões anti-gas do TP com deformidade estabelecida em valgo existe grande tendência a soluções radicais como a tríplice artrode-(2,4,6). A artrodese retira a mobilidade do pé, que passa a funcionar como instrumento de apoio rígido, com enorme prejuízo funcional para a dinâmica da marcha, podendo le-var a repercussões sérias em outras articulações. </P>
<P>Este trabalho mostra o resultado obtido mantendo-se móvel a articulação talocalcaneana por intermédio da colocação de uma "prótese" redutora e estabilizadora da congruência articular(8), associada a artrodese econômica talonavicular e a substituição do TP pelo flexor comum dos dedos(6). </P>
<P>São apresentados nove pacientes operados de 1987 a 1994, com resultados estéticos e funcionais superiores aos da clássica artrodese tríplice do pé. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_45.jpg"></P>
<P><strong>MATERIAL E MÉTODO </strong>
<P>O trabalho foi realizado na Santa Casa de Misericórdia e no Hospital de Ortopedia - Ortocenter, em Belo Horizonte, no período de 1987 a 1996. </P>
<P>A classificação clínica dos estágios de alteração do TP (quadro 1) é uma mistura da proposta por K. Johnson, em 1989, e por T. Mueller, em 1991(1). </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_46.jpg"><P><P>O quadro 2 segue a ordem cronológica de idade. Mostra a seguir as iniciais do paciente, sexo, provável etiologia, estágio da enfermidade, técnica cirúrgica e data da cirurgia. </P>
<P>Todos os pacientes já se apresentavam com as lesões constituídas. </P>
<P>Indicação cirúrgica: pé plano-valgo grave com insuficiência do TP do estágio III ao estágio V de evolução(1). </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_47.jpg"><P><P>P: Na primeira paciente operada em 1987 (LTV), foi realizada a redução do valgismo do retropé pela manobra de Vi-ladot(10) + prótese modelada no seio do tarso(8). </P>
<P>P + F: Nos pacientes IM (1988), JC (1989), RBO (1990), foi realizada redução do retropé + prótese modelada no seio do tarso, associada à substituição do TP pelo flexor comum dos dedos inserido no navicular(6). </P>
<P>P + F + A: Nos outros cinco pacientes, realizamos a colocação da prótese modelada do seio do tarso(8) + substituição do TP pelo flexor comum dos dedos inserido no navicular(6) + artrodese talonavicular(5). </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_48.jpg"><P><P><strong>TÉCNICA CIRÚRGICA </strong>
<P>Anestesia geral ou peridural. Faixa de Esmarch na raiz da coxa. Pequena incisão no seio do tarso no sentido das linhas de força da pele. Evitar a lesão dos ramos sensitivos do nervo musculocutâneo que atravessam esta região. Aprofundase paralelamente aos pequenos nervos e vasos, retirando completamente o tecido gorduroso existente no seio do tarso. Respeitar toda a superfície articular e ligamentos. </P>
<P>Introduz-se um fio de Kirschner grosso no seio do tarso até sua saída medial no pé. Esta haste serve como referência da articulação subastragalina para se realizar a incisão medial no sentido do TP logo abaixo do maléolo medial. </P>
<P>Na incisão medial visibiliza-se o TP e disseca-se o tendão flexor comum dos dedos. Tenotomia do mesmo o mais distal possível, conforme técnica de Kenneth Johnson(6). </P>
<P>O fio de Kirschner é substituído por um instrumento rom-bo mais forte(10) com o qual manipulamos o retropé. </P>
<P>Redução do tálus, que está inclinado para baixo, para frente e para dentro. Manipulação do cimento acrílico (metilmetacrilato), fazendo uma "esfera" de tamanho adequado para cada caso. </P>
<P>Quando a prótese começa o processo de endurecimento é colocada profundamente no seio do tarso, estando o pé reduzido na posição neutra do calcâneo em relação ao astrágalo. A correção tem que ser perfeita. Caso contrário, após o endurecimento, poderá estar hipercorrigida ou ser insuficiente. </P>
<P>No momento do endurecimento é realizada irrigação contínua com soro fisiológico, para que a temperatura não lese as estruturas vizinhas. </P>
<P>Após o esfriamento da prótese executam-se todos os movimentos com o pé: pronação, supinação, adução, abdução, flexão e extensão. Por visão direta deve-se observar se a prótese permite esta liberdade sem tendência à luxação. Caso contrário, a mesma terá que ser confeccionada novamente. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_49.jpg"></P>
<P></P>
<P>Através da incisão interna, após a correção da incongruência talocalcaneana, realiza-se a artrodese da cabeça astragalina com o navicular (talonavicular). A artrodese é estabilizada com o fio de Kirschner ou grampo de Blount. Inserção do FCD no navicular sob tensão(6), conforme descrição de K. Johnson. Fechamento por planos. Coloca-se goteira gessada em leve varo por 15 dias. Bota gessada sem apoio por 60 dias. Usar calçado palmilhado após este período. </P>
<P><strong>RESULTADOS </strong>
<P>A paciente LTV, operada em 1987 (P)(8), mostrou bom resultado estético, porém a função TP foi perdida definitivamente. </P>
<P>Dois pacientes IM (1988) e JC (1989), operados com (P)(8) </P>
<P>+ (F)(6), apresentaram resultado estético e funcional melhor. A paciente RBO (1990) evoluiu para instabilidade da articulação talonavicular após dois anos de operada. </P>
<P>Os outros cinco pacientes (P + F + A) apresentaram maior estabilidade e desenvoltura para a marcha em todas suas fases. </P>
<P>Apesar de alguns serem portadores de AR, até o momento o quadro se mantém estável. </P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>O tendão tibial posterior é o principal componente ativo para a manutenção do arco longitudinal interno e tem sua função mais conhecida como simples inversor do pé(6), apresentando ação diretamente oposta ao T peroneiro curto(9). Isto é extremamente importante para o choque de absorção da articulação subtalar no apoio do calcâneo ao solo, tendo função de equilíbrio e estabilidade, minimizando e controlando a quantidade de eversão e de contração excêntrica. Durante a fase de propulsão, o TP acelera a supinação da articulação subtalar, auxiliando o deslocamento do pé ao se liberar do solo. Nesse instante há um sinergismo de ação do tibial posterior com o tendão peroneiro longo. Tudo isto devido à sofisticada ligação entre o TP e os ligamentos mediais do pé(9). </P>
<P>A insuficiência funcional do tendão TP, seja por motivos traumáticos, degenerativos, inflamatórios ou anatômicos, leva a uma sobrecarga dos ligamentos internos do pé, ocasionando um deslocamento progressivo medial e plantar do astrágalo (1,6,9). </P>
<P>O peso corporal direcionado através da articulação tibiotársica produz o desabamento do arco longitudinal interno. Conseqüentemente, o calcâneo gira em valgo, levando o cubóideo, navicular e os outros ossos distais a se colocarem lateralmente. O pé torna-se plano-valgo com antepé abduc-(9). O deslocamento é sempre em cadeia, como as peças de um jogo de dominó(9). </P>
<P>Nossa cirurgia visa restaurar a posição de estabilidade(2,4) e a função perdidas(3). A artrodese do T navicular(5) que realizamos nos últimos cinco pacientes faz a ancoragem da cabeça astragalina na primeira coluna do pé, evitando-se sua instabilidade, como no caso da paciente RBO (1990). </P>
<P>A importante relação entre as articulações e os ligamen-tos(9), principalmente nos pacientes portadores de artrite reumatóide, levou-nos a acrescentar a artrodese talonavicular(5), sem prejuízo maior para a movimentação do pé. </P>
<P>Existem várias publicações que recomendam a transferência tendinosa no mesmo tempo cirúrgico que as artrodeses, visando principalmente o equilíbrio muscular no mecanismo da marcha(3). </P>
<P>Acreditamos que as alterações estruturais do tendão do tibial posterior sejam irreversíveis, inclusive podendo apresentar alterações de inervação em seu corpo muscular; con-forme nos mostrou Nemirovsky no VIII Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé (abril de 1997). Devido a isso, realizamos sistematicamente sua substituição pelo flexor comum dos dedos. </P>
<P>Nossa experiência em cirurgia de pés planos-valgos, seja em adulto ou criança, foi alicerçada nos princípios que Vila-dot apresentou no congresso da Sicot em Paris (1966)(10), sur-preendendo-nos sempre a plasticidade óssea e capacidade das articulações de se readaptarem à posição normal(7). É um verdadeiro "realinhamento" dos pés. </P>
<P>Este conjunto de gestos cirúrgicos prótese + transferência tendinosa + artrodese talonavicular é mais trabalhoso que uma artrodese dupla ou tríplice, porém preserva-se a articulação subastragalina, de extrema importância funcional. Os resultados têm sido bastante animadores.
</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>Dereymaeker, G. & Wounters, E.: "Tibialis posterior insufficiency", in Foot diseases, 1994. Vol. 1. </P>
<P>Figgie, M.O., O'Malley, M.J., Ranawat, C. et al: Triple arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop (292): 250-254, 1993. </P>
<P>Fucs, P.M.M.B., Kertzman, P.F., Suartman, C. et al: Tríplice artrodese do pé e transposições tendinosas simultâneas. Rev Bras Ortop 27: 493496, 1992. </P>
<P>Graves, S.C., Mann, R.A. & Graves, K.O.: Triple arthrodesis in older adults, after long term follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 75: 355-362, 1993. </P>
<P>Jung, P., Kaij, J., Knutson, K. et al: Talonavicular arthrodesis in the rheumatoid foot. Foot Ankle 13: 313-316, 1992. </P>
<P>Kenneth, A.J.: "Tibialis posterior tendon dysfunction", in Surgery of foot and ankle, New York, Raven Press, 1989. p. 221-244. </P>
<P>Lelievre, J.: "Artroplastia subastragalina externa com enxerto", in Patologia del pie, Barcelona, Toray Masson, 1970. p. 441-447. </P>
<P>Miranda, R.M., Peres, A.E. & Torres, J.M.: Tratamento cirúrgico do pé plano-valgo - Técnica pessoal. Rev Bras Ortop 28: 417-421, 1993. </P>
<P>Mueller, T.J.: Acquired flat foot secondary to tibialis posterior dysfunction - Biomechanical aspects. J Foot Surg 30: 2-11, 1991. </P>
<P>10. Viladot, A.P.: Técnica básica pie plano. Diez lecciones sobre patologia del pie, Barcelona, Ediciones Toray, 1979. p. 83-84. </P>
<P></P>
</div></div>
