MULINARI, MAURO LUIZ FUCHS, VALDECIR V. CARNEIRO, CLÁUDIO B. HESPANHOL, HÉLIO TOSHIO MORI, WALDIR ALVES DA CUNHA JR., SÉRGIO S.

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> A sindesmose TFI é composta pelos ligamentos tibiofibular anterior, interósseo e tibiofibular posterior (figura 1). Muitos autores (Bonnin, Lauge-Hansen, Watson-Jones) estudaram a contribuição destes suportes ligamentares à integridade estrutural do tornozelo, principalmente em traumas com rotação externa(1,2). Rasmussen concluiu que a ruptura das estruturas tibiofibulares distais só pode ocorrer em rotação externa(4,5). Em 1950, Lauge-Hansen publicou os resultados dos seus estudos em cadáveres, em que demonstrou que a lesão da sindesmose TFI corresponde ao primeiro estágio das lesões em supinação e rotação externa que causam fraturas ao nível do tornozelo(7). A avaliação da integridade da sindesmose TFI é essencial na avaliação de lesões do tornozelo, porém é sabido que as rupturas parciais da sindesmose são difíceis de diagnosticar(7). Os métodos tradicionais de avaliar a sindesmose incluem o uso de radiografia em ântero-posterior da mortalha em estresse. Apesar deste padrão de lesão ter sido descrito tanto em estudos cadavéricos como clínicos, não conhecemos nenhum estudo que apresente um tratamento cirúrgico que obtenha neoformação da anatomia própria da sindesmose; é o que procuraremos demonstrar neste trabalho. O que nos causou estranheza foi encontrarmos pouco ou praticamente nenhuma referência da neoligamentoplastia, nesta articulação, e sim referências usando a neoligamentoplastia nas lesões do ligamento interósseo subtalar e ligamentos externos e inter-nos do tornozelo. Achamos que se a neoligamentoplastia nas lesões ligamentares descritas acima dão bons resultados, tendo a sindesmose tibiofibular inferior menos mobilidade e me-nos suporte de carga, concluímos que para sua lesão a neoligamentoplastia daria também resultados bons. Foram estes os motivos que nos levaram a elaborar este trabalho. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_39.jpg"> MATERIAL E MÉTODOS No período de julho/94 a abril/96, foram tratados na clínica do pé 40 pacientes, 30 do sexo masculino e 10 do feminino, com história de torções repetidas e dificuldade para deambular em terreno irregular. Apresentavam ao exame físico dor à palpação na região anterior da sindesmose TFI e aumento de volume específico nesta região; ao forçarmos a flexão dorsal, tentando simular estresse em valgo e rotação externa, observava-se abertura da sindesmose TFI. Em dois casos houve dor e crepitação no deslocamento ântero-poste-rior do maléolo lateral. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_40.jpg"> A mobilidade do tornozelo estava preservada em todos os casos e os pacientes relatavam dor somente na flexão dorsal forçada. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação radiológica comparativa nas seguintes incidências: Radiografia em incidência ântero-posterior da mortalha e perfil (com carga e com estresse), procurando identificar a presença de diástase da sindesmose TFI. Nas radiografias de mortalha, a diástase foi medida entre a cortical lateral da tíbia e a cortical medial da fíbula, 1cm acima da linha do osso subcondral. Encontramos, em todos os casos operados, diástase superior a 2mm; <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_41.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_42.jpg"> Nas radiografias em perfil, foi avaliada a posição da fíbula em relação à cortical anterior da tíbia. Foram traçadas duas linhas: a primeira foi da extremidade distal da margem anterior da tíbia, até a extremidade distal da margem posterior da tíbia, e a segunda era perpendicular à primeira no ponto em que a cortical anterior da fíbula cruza com a linha articular. A distância entre a extremidade distal da margem anterior da tíbia e a segunda linha fornece a medida lateral. Foram consideradas anormais as diástases maiores que 5mm. Esses achados, quando acima dos 5mm, indicam-nos instabilidade e lesão grave, o que nos determinava tratamento mais agressivo, que é o cirúrgico (figura 2). Quando os pacientes apresentavam diástase menor que 5mm, tentávamos o tratamento conservador, utilizando bota gessada deambulatória por seis semanas, seguido de período de reabilitação fisioterápica de no mínimo seis semanas e no máximo oito semanas; caso não se obtivesse melhora, indicávamos o tratamento cirúrgico. Nos casos mais graves com a diástase acima de 5mm, indicávamos a cirurgia já no primeiro atendimento. Destes 40 pacientes, oito não obtiveram resultados satisfatórios (ausência de dor e retorno às atividades esportivas habituais). Foram então submetidos a avaliação suplementar; quando necessária, tomografia computadorizada contrastada ou ressonância nuclear magnética, que demonstravam a lesão da sindesmose TFI; em todos eles indicamos a neoligamentoplastia com hemitendão do músculo fibular curto (figuras 3 e 4). Os resultados foram avaliados segundo critérios objetivos (tabela 1), subjetivos (tabela 2) e radiográficos (tabela 3), seguindo trabalho de Cedell. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_43.jpg">TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente era submetido a anestesia peridural e em decúbito dorsal com coxim sob o quadril ipsilateral, com o propósito de deixar o tornozelo em rotação interna de aproximadamente 20 graus. Aplica-se garroteamento no membro inferior através de manguito pneumático na raiz da coxa. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_44.jpg"> Pratica-se então uma incisão reta de aproximadamente 10cm na face lateral do tornozelo, 0,5cm anterior a uma linha imaginária que passa pelo centro do maléolo fibular. O próximo passo é a identificação do ligamento tibiofibular inferior e interósseo, que invariavelmente se encontram entremeados à fibrose cicatricial, a qual é ressecada expondo a articulação tibiofibular inferior. Neste ponto, aproximadamente 1cm acima da linha articular tibiotalar, são realizadas perfurações na tíbia e no maléolo fibular, no plano ânteroposterior, com diâmetro suficiente para a passagem do hemitendão do fibular curto, sendo que essas perfurações são perpendiculares à linha articular, curvilíneas e concavidade lateral, construindo assim um túnel ósseo onde passará o neoligamento. Através de uma segunda incisão reta de aproximadamente 5cm ao nível da base do quinto metatarsiano, após dissecção superficial, é identificado o tendão fibular curto passando sob o ligamento anular. Na incisão proximal identifica-se o tendão fibular curto na junção mioentésica e com o bisturi o tendão é dividido longitudinalmente em duas metades, respeitando o ligamento anular e preservando sua inserção na base do quinto metatarsiano. É importante que a secção no hemitendão se dê mais proximalmente possível ao nível mioentésico, a fim de que o neoligamento tenha comprimento suficiente para completar a reconstrução. O hemitendão é passado através do túnel e suturado sobre ele mesmo com fio inabsorvível (Ethibond nº 2). A estabilidade da sindesmose é testada manualmente através de gan-cho ósseo (compressão látero-lateral e no plano ântero-pos-terior). Completa-se o procedimento cirúrgico com a sutura da bainha dos tendões fibulares, subcutâneo e pele (figura 5). Aplica-se então um curativo compressivo, o garrote pneumático é solto e é confeccionada uma bota gessada não deambulatória. A bota gessada não deambulatória é mantida por duas semanas, sendo que findo esse período a ferida cirúrgica é inspecionada, os pontos são retirados e é confeccionada nova bota gessada, agora deambulatória, por mais quatro semanas. Terminando o período de seis semanas de imobilização, o paciente inicia a reabilitação fisioterápica, que normalmente perdura por aproximadamente seis semanas. RESULTADOS Segundo estes critérios, cinco pacientes obtiveram bons resultados, com retorno às suas atividades esportivas habituais em tempo que variou de quatro a seis meses (média de cinco meses); uma paciente persistiu com dor. Quatro pacientes apresentavam atrofia discreta da panturrilha, sem dor à palpação do ligamento tibiofibular inferior, mobilidade praticamente normal, pronação-supinação de 0 a 10 e edema esporádico; estes pacientes, os mais antigos, já retornaram às atividades esportivas com seis meses de pós-operatório, sem queixas. Exame radiográfico de sindesmose igual ao normal. Um paciente também apresentou evolução tal como descrita acima; somente tinha, às vezes, dor leve, edema e cansaço após uso excessivo. Exame radiográfico da sindesmose igual ao normal. Uma paciente obteve resultado razoável, semelhante aos dos outros pacientes descritos acima, com uma ressalva: tem dor inespecífica de difícil solução (já ope-rada previamente de outra patologia, com necrose de pele por gesso apertado). Atualmente temos dois pacientes em tratamento com aparelho gessado. DISCUSSÃO A revisão da literatura ortopédica nos mostrou que os primeiros pesquisadores que inicialmente classificaram as fraturas de tornozelo e relacionaram os achados patológicos ao mecanismo de lesão perceberam a importância do tratamento e a dificuldade envolvida no diagnóstico da diástase da mortalha do tornozelo(1-7,9). Na época em que estávamos analisando um outro trabalho já publicado na Revista Brasileira de Ortopedia, em julho de 1994, observávamos alguns pacientes que relatavam torções seguidas e com dor importante na sindesmose TFI, não podendo ser encaixados nos pacientes da síndrome da insuficiência da articulação subtalar. Procuramos na literatura; como achamos poucas referências sobre sindesmose, continuamos nossa pesquisa na área ligamentar. Na avaliação desses casos, comprovamos que a lesão da sindesmose é o fator determinante dessas entorses; caso haja suspeita clínica e radiográfica comprovada desta lesão, em alguns casos a tomografia contrastada ou ressonância nuclear magnética está indicada. Mas o que determina realmente a instabilidade são os exames radiográficos em estresse ânte-ro-posterior e perfil. O deslocamento posterior da fíbula em relação à tíbia foi mais pronunciado e melhor visto na incidência do perfil com carga. Com o advento da ressonância magnética, é possível determinar a lesão anatômica responsável pela diástase tibiofibular, embora seja recurso de alto custo e examinador dependente. O presente estudo tem algumas limitações: primeiro, o número de pacientes é pequeno e, segundo, a técnica cirúrgica é basicamente experimental, porém os resultados objetivos e subjetivos, com retorno de todos os pacientes às atividades esportivas habituais, nos permitem concluir que: A utilização da ressonância nuclear magnética é de grande auxílio na comprovação da lesão anatômica; As indicações para reparo da sindesmose, assim como os métodos de fixação, permanecem controversos. Existem várias opções de tratamento; nos casos agudos, é bastante utilizada a restauração anatômica através de sutura simples do ligamento interósseo e dos ligamentos da sindesmose associados ou não a um parafuso transindesmose. Uma outra opção, quando já decorreram vários dias de evolução, é elaborarmos um retalho osteoperióstico e realizarmos a reparação com sutura e, nestes casos, sempre com parafuso transindesmose; porém, muitos autores alertam para as complicações relacionadas às técnicas descritas acima; por falha mecânica e osteólise do parafuso, altera-se a cinemática da articulação. Este último aspecto nos levou a realizar a neoligamentoplastia com hemitendão do músculo fibular curto, com base principalmente nos estudos de Pisani e na nossa própria experiência com a neoligamentoplastia do ligamento interósseo subtalar; A grande oportunidade de fazer uma sinostose e a necessidade de nova intervenção para a retirada do material são motivos suficientes para evitar a fixação com parafusos. É sabido que a sutura simples dos ligamentos rompidos é insuficiente nos casos crônicos; A neoligamentoplastia recupera a estabilidade da sindesmose tibiofibular inferior sem afetar a cinemática da articulação e é uma alternativa atraente quando há indicação do tratamento cirúrgico. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> Ashhurt, A.P.C. & Bromer, R.S.: Classification and mechanism of fractures of the leg bones involving the ankle. Based on a study of three hundred cases from the Episcopal Hospital. Arch Surg 4: 51-129, 1922. Bonnin, J.G.: Injuries to the ankle, New York, Grune and Stratton, 1950. Cedell, C.A. & Wiberg, G.: Treatment of eversion-supination fracture of the ankle (2nd degree). Acta Chir Scand 124: 41-44, 1962. Cedell, C.A.: Ankle lesions. Acta Orthop Scand 46: 425-445, 1975. Frick, H.: Zur Entstehung, Klinik, Diagnostik, und Therapie der isolierten Verletzung der tibiofibularem Syndesmose. Unfallheilkunde 81: 542-545, 1978. Fuchs, M.L.: Síndrome da insuficiência da articulação subtalar. Rev Bras Ortop 29: 461-463, 1994. Lauge-Hansen, N.: Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch Surg 60: 957-985, 1950. Mullins, J.F.P. & Sallis, J.G.: Recurent sprain of the ankle joint with diastasis. J Bone Joint Surg [Br] 40: 270-273, 1958. Pisani, G.: Tratado di chirurgia del piede, 1993. p. 367-376. Rasmunsen, O., Tovborg-Jensen, I. & Boe, S.: Distal tibiofibular ligaments. Acta Orthop Scand 53: 681, 1982. Xenos, J.S., Hopkinson, W.J., Mulligan, N.E. et al: The tibiofibular syndesmosis evaluation of the ligaments structures, methods of fixation, and radiographic assesment. J Bone Joint Surg [Am] 66: 490-503, 1984. </div></div>

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Neoligamentoplastia da sindesmose tibiofibular inferior*

MAURO LUIZ FUCHS, VALDECIR V. CARNEIRO, CLÁUDIO B. HESPANHOL, HÉLIO TOSHIO MORI, WALDIR ALVES DA CUNHA JR., SÉRGIO S. MULINARI

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