TANAKA, CAIO AUGUSTO DE SOUZA NERY, JOSÉ FELIPE MARION ALLOZA,CRISTIANO FROTA DE SOUZA LAURINO, GILSON SHINZATO

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> A importância do tendão calcâneo, para o perfeito funcionamento da mecânica articular do tornozelo, desenvolvimento da marcha, corrida, salto e dança com precisão, já é conhecido há muito tempo. Na mitologia grega, encontramos a origem do nome "tendão de Aquiles". Conta a lenda que a mãe de Aquiles segu-rou-o pelos calcanhares para mergulhá-lo no rio Estige, o que o tornaria invulnerável. Durante o cerco da cidade de Tróia, na batalha de mesmo nome, Aquiles foi ferido por uma flecha desferida pelo deus Apolo, atingindo-o na região do calcanhar, o que o tornou impotente na batalha e o levou, posteriormente, à morte(14,18). O tendão de Aquiles é o mais volumoso e resistente tendão do corpo humano, sendo constituído pela fusão das aponeuroses dos músculos gastrocnêmio e sóleo, podendo receber também, na sua margem medial, o tendão do músculo plantar delgado, o que o transformaria em um tendão quadricipital(14,21). O tendão calcâneo ocupa o terço inferior da perna, estando disposto no plano frontal de forma vertical, continuando na mesma direção dos músculos dos quais se origina; cruza as articulações talocrural e talocalcaneana, delimitando um espaço trianguliforme entre ele e a eminência póstero-supe-rior do calcâneo, onde existe uma bolsa serosa(14). As fibras tendinosas que formam o tendão calcâneo não são retilíneas, pois se encontram dispostas numa distribuição em espiral. Quando recebem a contribuição do músculo plantar delgado, suas fibras se distribuem principalmente pela face posterior e pela margem medial. Raramente se posicionam junto à face anterior do tendão calcâneo(14). O músculo gastrocnêmio contribui na formação da aponeurose juntamente com o sóleo, que se posiciona anterior e inferiormente à lâmina aponeurótica, delimitando o início do tendão, aproximadamente a 15cm de tuberosidade posterior do calcâneo, onde está inserido. A largura e espessura do tendão variam em média de 12 a 15mm e de 5 a 6mm, res-pectivamente(14). A vascularização do tendão se dá a partir dos tecidos ósseo, muscular e conjuntivo, sendo que estudos macroscópicos mostram que a artéria tibial posterior emite ramos ao tendão pelo seu méson dorsal, estrutura esta que deve receber atenção especial. Destacamos também a ocorrência de uma zona de menor vascularização localizada 2 a 7cm proximalmente à inserção do tendão, o que lhe confere maior vulnerabilidade(18,21,22,25). Há vários tipos de lesões que podem acometer o músculo esquelético e suas porções. Podem ser traumáticas ou resultado de processos lesivos provocados por sofrimento prolongado, exercício intenso e forças de tração ou tensão. A lesão do tendão de Aquiles é resultado da degeneração e tensão excessiva no mesmo, especialmente quando da súbita extensão do tornozelo, enquanto os músculos gastrocnêmio e sóleo estão contraídos (1,21,34). Os sintomas variam desde ausência de queixa, quadro de dor crônica, até dor súbita e impotência funcional importan-(22). O diagnóstico da lesão do tendão de Aquiles se faz pela avaliação de sintomas e sinais acrescidos de exames subsidiários, dando preferência aos não invasivos com visibilização do tendão(16,21): a) Radiografias para partes moles, em que são identificados afilamentos e margens difusas do tendão, porém sem especificidade; b) Tomografia computadorizada, delineando lesões intra e extratendão, com alto índice de falsos-negativos; c) Ultra-sonografia, que caracteriza descontinuidade das fibras e áreas focais hipoecóicas, edema e espessamento de baixa ecogenicidade no peritendão. Apresenta poucos fal-sos-negativos; d) Ressonância magnética, que identifica todos os detalhes das técnicas acima, porém com maior custo. O tratamento das lesões do tendão de Aquiles continua sendo o centro das atenções e controvérsias(2,3) para a mesma finalidade: restaurar a função normal, força e mobilidade sem complicações. Muitos cirurgiões ainda optam pelo tratamento conserva-(4,7,8,21,26), porém, já a partir de 1959, nota-se o aumento de indicações do tratamento cirúrgico, através de (5-7,10,11,13,15,17,18,22-24,28,31,32), com resultados fun cionais favoráveis e melhores quanto à relação de torque má-ximo/velocidade da musculatura que age no pé e tornoze-(36) e evidências de diminuição dos índices de rerrupturas, quando comparados aos do tratamento conservador(8,13,19,20, 28,34,35). A proposta deste trabalho não é comparar diferentes tipos de técnica cirúrgica para a reparação do tendão de Aquiles, mas a avaliação das forças isocinéticas(30) de flexão plantar, extensão, eversão e inversão do pé, após o tratamento das lesões do tendão de Aquiles pela técnica de Teuffer, modificada por Turco & Spinella. CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Foram avaliados 6 pacientes com lesão do tendão de Aquiles, submetidos a tratamento cirúrgico, que se utilizou do tendão fibular curto para reforço, no período compreendido entre os anos de 1992 e 1996. A amostra constou de 4 ho-mens e 2 mulheres, sendo 4 caucasianos e 2 não caucasia-nos, com idades variando entre 37 e 57 anos (média de 43,8 anos). O seguimento dos pacientes variou de 5 meses a 4 anos (média de 27,7 meses). Os pacientes apresentavam atividades físicas variadas, sem histórias prévias de treinamento físico específico, participa-ção em treinamento atlético organizado de nível competitivo ou profissional, treinamento com equipamento isocinético. Nenhum dos pacientes havia se submetido a prévios testes isocinéticos de flexão plantar e dorsal e de inversão e eversão. Consideramos sedentários aqueles pacientes que não referiam nenhuma prática de atividade física, porém apresentavam atividades ocupacionais (tabela 1). O grupo mostrou-se heterogêneo quanto ao tempo de evolução e características das lesões. Dois dos pacientes avaliados apresentavam dores esporádicas no tendão após o tratamento cirúrgico. O paciente com menor tempo de evolução pós-operatória tinha história de cirurgia pregressa percutânea para reparo do tendão de Aquiles, com evolução para rerruptura. Dois pacientes do sexo feminino apresentavam diagnóstico de tendinite crônica, confirmada pelo exame de ultra-sonografia, apresentando sintomas de dor pré-operató-ria, que variaram de 9 meses a 3 anos. Os demais pacientes do sexo masculino não apresentavam dor no período que antecedeu à ruptura. Estudo da casuística - Os dados referentes às iniciais dos nomes, idade (anos), peso (kg), altura (m), membro inferior operado, atividade física e perímetro das pernas, medido a 10cm distalmente à tuberosidade anterior da tíbia, estão relacionados na tabela 2. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_21.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_22.jpg"> Método Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico das lesões do tendão de Aquiles pela técnica de Teuffer, inicialmente descrita por White & Kraynick(7), modificada por Turco & Spinella(8,29,33,34). A sistemática observada para a realização do ato operatório seguiu estritamente as recomendações dos autores citados, no que diz respeito ao posicionamento do paciente, incisões, suturas e aplicação de curativos. Esta sistemática é apresentada sumariamente na figura 1. Os pacientes foram selecionados e acompanhados peloGrupo do Pé da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina. Após a cirurgia, os pacientes foram submetidos a imobilização com aparelho gessado suropodálico, com tornozelo em posição neutra (90º), durante um período de 8 semanas, quando foi liberada a carga e iniciado tratamento fisioterápico, para ganho de amplitude de movimento e força. A avaliação do tratamento cirúrgico foi realizada através da obtenção de dados subjetivos (dor, atividade de vida diária, perda de força de flexão, perda de força de eversão, instabilidade do tornozelo, uso de órteses e presença de complicações pós-operatórias) (tabela 3) e objetivos (perímetro da panturrilha e avaliação da força muscular isocinética). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_23.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_24.jpg"><IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_25.jpg" alt="" width="600"> As avaliações isocinéticas foram realizadas na Divisão de Medicina de Reabilitação da Faculdade de Medicina da USP, segundo protocolo preestabelecido. Protocolo de avaliação isocinética - Para a avaliação isocinética foi utilizado o dinamômetro da marca Cybex, mode-lo 350 (Lumex, Ronkonhoma, NY). Os pacientes foram submetidos a aquecimento cardiocirculatório e músculo-esque-lético prévio e orientados sobre os protocolos e procedimentos a serem realizados(12). Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, mantidos fixos ao aparelho, mediante o uso de faixas de velcro localizadas ao nível do terço distal da coxa e abdome. O coxim estabilizador da coxa foi colocado próximo à articulação do joelho. O joelho do membro a ser testado foi posicionado em flexão de 90º, para os testes de flexo/extensão, e 120º para os testes de eversão/inversão. O dinamômetro foi posicionado em 0º para os testes de flexo/extensão e com inclinação posterior de 55º para os testes de eversão/inver-são, mantendo-se sempre alinhados os eixos da articulação talocrural com o eixo do dinamômetro (tabelas de 2 a 9). A altura do dinamômetro variou para cada paciente, a fim de manter o alinhamento correto do eixo de movimento com o eixo do dinamômetro. A velocidade angular de 30º/s foi escolhida para a avaliação dos pacientes, pois, segundo Imamura(12), nesta velocidade o método é mais preciso para as medidas de arco de movimento ("ROM") e torque máximo relativo ("peak torque") do segmento estudado. Todas as avaliações foram realizadas pelo mesmo examinador e com pré-calibragem do aparelho, conforme as especificações do equipamento. Parâmetros de avaliação isocinética - Os pacientes fo-ram submetidos aos testes de flexão, extensão, eversão e inversão do pé e tornozelo, iniciando-se pelo lado não opera-do, seguido do lado operado. Foram feitas quatro repetições (submáximas) de ensaio, antes de cada teste. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_26.jpg">A velocidade angular utilizada foi de 30º/s, registrando-se quatro repetições consecutivas. Os parâmetros avaliados para determinação de força fo-ram estabelecidos: torque máximo à velocidade angular de 30º/s; torque máximo percentual em relação ao peso corporal; trabalho total à velocidade angular de 30º/s; trabalho total percentual em relação ao peso corporal e índices de ever-sores/inversores e extensores/flexores, quanto ao torque máximo e trabalho total. O torque é estabelecido como o produto de uma força pelo comprimento do braço de alavanca onde esta atua. Seu valor representa o componente rotacional de uma força em relação a um sistema de alavancas e pode ser expresso em valor absoluto em newton-metro (Nm) ou em percentagem do peso corporal. O pico de torque ou torque máximo (TM) é o valor simples, mais alto, obtido durante a série de repetições e é um indicador da capacidade máxima de um indivíduo em gerar torque. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_28.jpg"> O trabalho é a área abaixo da curva de torque gerada durante uma simples ou múltiplas contrações isocinéticas. Seu valor é expresso em joules (J).Ops parâmetros avaliados foram comparados num mesmo indivíduo (lado operado com o lado não operado). Os resultados foram obtidos a partir de um computador acoplado ao dinamômetro. Resultados Os resultados estão representados nas tabelas de 3 a 20.<IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_29.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_30.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_31.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_32.jpg"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_33.jpg">DISCUSSÃO O estudo das forças de flexão, extensão, eversão, inversão do pé e tornozelo, após o tratamento cirúrgico da lesão de tendão de Aquiles, foi feito com o uso do dinamômetro isocinético. O aparelho permitiu a demonstração de dados objetivos e a documentação da análise dinâmica dos movimentos, viabilizando o estudo comparativo dos resultados(12), mesmo não podendo tirar conclusões sobre características isoladas do músculo e sim, dos grupos musculares. A opção da técnica cirúrgica com uso do tendão fibular curto para reparo e reforço do tendão lesado foi baseada na literatura(19,34,35), que evidencia bons resultados sem referência a rerrupturas, com menor morbidade pela modificação da técnica de Teuffer por Turco & Spinella, que não perfura o calcâneo, sem evidências do desbalanço de forças entre eversores e inversores do pé. Tivemos como preocupação o seguimento da padronização estabelecida para os testes(12), obtendo assim dados confiáveis, reprodutíveis e comparáveis a outros estudos da lite-ratura(9,35). Destacamos que, em relação à velocidade angular, os menores coeficientes de variação nas avaliações, segundo Imamura(12), são de 30º/s, sendo, portanto, escolhida em detrimento das outras velocidades. Os valores de torque máximo e trabalho total foram avaliados também com correção para o peso corporal, uma vez que a amostra é constituída por indivíduos com diferentes pesos, que tendem a desenvolver o torque máximo proporcionalmente à sua massa corpórea(12). Acreditamos, que esta avaliação seja mais representativa da realidade, o que qualifica o estudo comparativo entre indivíduos, apesar das diferenças nas dimensões corpóreas. Não houve preocupação com a dominância dos membros, pois não há diferenças estatisticamente significante entre os mesmos(12). Para a constatação ou não de diferenças do lado operado com o não operado, consideramos o valor de variação de 15% da força muscular como patológica(12). Nosso estudo demonstrou uma diferença percentual de 6,58% no torque máximo (TM) de eversão, a favor dos lados não operados (NO), sendo que, quando os resultados são submetidos à análise estatística (teste t de Student pareado com p < 0,05), o p resultante foi 0,3152, estatisticamente não significante. Quando analisamos o torque máximo percentual (TM%) na eversão, a diferença dos lados foi de 2,50% com p resultante de 0,7500, que tampouco é estatisticamente significante. Na avaliação dos trabalhos totais (TT = 37,04% e TT% = 36,46%) para eversão, deparamo-nos com diferenças percentuais maiores em relação ao torque máximo, porém com valores de p = 0,0509 e p = 0,0572, respectivamente. A observação dos dados totais de eversão não evidenciou perda no torque máximo de eversão e mostra uma relação limítrofe de significância estatística dos membros operados e não opera-dos, no que diz respeito ao trabalho total. No estudo da avaliação dos módulos para flexão, constatamos a diferença percentual de 24,72% para TM (p = 0,0916), a favor do lado não operado, e diferença percentual de 24,66% de TM% (p = 0,0990), o que mostrou diferença em relação ao achado de Turco(9); porém, como para o autor citado, os valores não são estatisticamente significantes. Quando analisamos o trabalho total de flexão, deparamonos com valores de diferença percentual mais notáveis (TT = 34,50% e TT% = 35,08%), porém limítrofes quanto à significância estatística (p = 0,0561; p = 0,0598, respectivamente). Atribuímos parte do resultado ao menor tempo de evolução pós-operatório do paciente nº 1. Os valores de inversão e extensão não são estatisticamente significantes, quanto à diferença do lado operado e não operado. De posse dos dados da relação extensão/flexão, pudemos constatar tanto diferenças percentuais (49,75%) quanto estatísticas (p = 0,1471), que atribuímos a uma força de flexão prévia já significante e que, apesar da lesão e com o reforço do tendão fibular curto, a relação se mantém a favor da flexão. A avaliação do perímetro da perna não apresentou significância estatística (p = 0,2057), quando comparados os lados operados com os não operados. A análise dos dados subjetivos não demonstrou compromisso funcional da força de eversão e flexão plantar, nem tampouco instabilidade do tornozelo. Os pacientes não apresentaram alterações na atividade da vida diária, sendo que a presença de dor eventual foi referida por três (tabela 3). CONCLUSÕES 1) A técnica cirúrgica com a retirada do tendão fibular curto de sua inserção, para utilização como reforço no reparo da lesão do tendão de Aquiles, não evidencia diminuição do torque máximo de eversão (valor absoluto e percentual ao peso), quando comparado ao lado contralateral não operado. 2) A comparação da força de flexão plantar do lado operado e não operado não demonstrou diminuição estatisticamente significante. 3) A avaliação dos trabalhos totais de eversão e flexão plantar denota valores limítrofes de significância estatística, o que pode caracterizar uma menor eficiência e capacidade de trabalho do que o lado normal. 4) A avaliação pós-operatória com o uso do dinamômetro isocinético é um método que permite, através da documentação dos dados, a demonstração objetiva das forças e possibilita o seguimento da evolução do paciente. 5) A técnica de reparo da lesão do tendão de Aquiles com o uso do tendão fibular curto para reforço mostrou-se de boa aplicabilidade. AGRADECIMENTOS Agradecemos à Profª Drª Linamara Rizzo Battistella, livre-do-cente da Divisão de Medicina e Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMUSP por ter viabilizado a realização deste trabalho. Agradecemos ao Prof. Dr. Vincent J. Turco pela amizade, estímulo e orientação na fase de planejamento deste estudo. </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> Alloza, J.F.M., Laurino, C.F.S. & Oliveira, A.S.B.: Lesão muscular: supertreinamento. Ars Curandi 27: 46-60, 1994. Boyden, E.M., Kitaoka, H.B., Cahalan, T.D. et al: Late versus early repair of Achilles tendon rupture. Clinical and biomechanical evaluation. Clin Orthop (317): 150-158, 1995. Carter, T.R., Fowler, P.J. & Blokker, C.: Functional postoperative treatment of Achilles tendon repair. Am J Sports Med 20: 459-462, 1992. 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Avaliação da força muscular isocinética do pé e tornozelo após tratamento cirúrgico das lesões do tendão de Aquiles, utilizando a transferência do tendão fibular curto*

CAIO AUGUSTO DE SOUZA NERY, JOSÉ FELIPE MARION ALLOZA,CRISTIANO FROTA DE SOUZA LAURINO, GILSON SHINZATO TANAKA

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