<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>
As fraturas intra-articulares da tíbia distal (fraturas do pilão tibial) são relativamente incomuns (menos de 1% das fraturas dos MMII)(24). Foram denominadas por Destot(11), em 1911, como fraturas do "pilão tibial". Bonin(5), em 1950, descreveu esta lesão como fratura do "plafond tibial", referin-do-se à rotura do teto da articulação tibiotársica. </P>
<P>Essas fraturas devem-se a traumas de alta energia, sendo uma das mais desafiadoras ao tratamento ortopédico. Em conseqüência, grande espectro de opções de tratamento tem sido advogado, comumente com resultados pouco satisfatórios, ou mesmo decepcionantes(12,26). </P>
<P>Alguns trabalhos relatam resultados satisfatórios em 29 a (6,7,10,14,17). Mais recentemente, autores do grupo AO têm relatado índice de sucesso em torno de 70 a 90%, com reconstrução anatômica, fixação estável, movimentação precoce e apoio retardado(16,22-24). Uma seqüência de tratamento, que inclui redução e síntese da fíbula, reconstrução da superfície articular da tíbia, enxerto ósseo para preencher falhas ósseas e uso de uma placa de neutralização medial ou anterior na tíbia, tem sido defendida(19). </P>
<P>Infelizmente, a frágil vascularização óssea e de partes moles do 1/3 distal da tíbia compromete, na maioria das vezes, a habilidade do cirurgião, na adequada restauração dessas complexas fraturas. Essas lesões são freqüentemente abertas e contaminadas, com acentuada cominuição da superfície articular e região metafisária da tíbia. A despeito das tentativas de uma reconstrução anatômica, a taxa de complicações é muito alta, particularmente deiscência de sutura, infecção, mau alinhamento, artrose, requerendo muitas vezes artrodese do tornozelo(7,18,21). </P>
<P>Neste trabalho, utilizamos a classificação de Müller et (20), que divide as fraturas do 1/3 distal da tíbia em três tipos: extra-articular, articular parcial e articular completa. Esses três tipos são subdivididos em outros três subtipos. No nosso trabalho, analisaremos somente as fraturas intra-arti-culares (B e C) e não utilizaremos a divisão dos subtipos, por considerarmos de difícil reconhecimento e reprodução (qua-dro 1). </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_13.jpg"></P>
<P>Nosso objetivo é mostrar o resultado do tratamento em 25 pacientes com fraturas intra-articulares do pilão tibial, no período de 6 anos e 6 meses. </P>
<P><strong>PACIENTES E MÉTODO </strong>
<P>Foram tratados 31 pacientes no período compreendido entre janeiro de 1989 e julho de 1995. Não contamos as fraturas extra-articulares (tipo A) e as fraturas marginais posteriores, que estão incluídas nas fraturas maleolares. </P>
<P>Dos 31 pacientes, tivemos a oportunidade de rever 25, com follow-up médio de 3 anos, sendo o mínimo de 1 ano, e o máximo de 6 anos e 6 meses. A idade média foi de 42 anos (variando entre 19 e 60 anos), sendo 14 pacientes do sexo feminino e 11 do sexo masculino. O lado D foi atingido 14 vezes e o esquerdo, 11 vezes. O período médio de internação dos pacientes foi de 25 dias. Como causa do acidente, tivemos 11 pacientes com fratura originada por queda de altura e 14 vítimas de acidente automobilístico. </P>
<P>Utilizamos a classificação de Müller(20) (quadro 1), para identificação do tipo de fratura. </P>
<P>Segundo a classificação, ocorreram (tabela 1): </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_14.jpg"><P><P>Dos 25 pacientes avaliados, 7 apresentavam fratura exposta, sendo 3 do tipo I, 1 do tipo II, e 3 do tipo III, pela classificação de Gustillo(15); 13 apresentavam boas condições de pele, 4 apresentavam flictenas, 1 apresentava necrose de pele. </P>
<P>Com relação a lesões associadas à fratura, 16 pacientes tiveram fratura isolada, 5 apresentavam lesões em outras regiões do aparelho locomotor, 3 sofreram traumatismo craniano e 1, trauma de tórax. </P>
<P>No método de tratamento, os procedimentos realizados foram os da tabela 2. </P>
<P>Devido ao variado número de procedimentos adotados, não pudemos ter uma padronização adequada do pós-operatório. </P>
<P align="center"><IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_15.jpg" alt="" width="600"><P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_16.jpg"></P>
<P>Nossa filosofia foi incentivar o mais precocemente possível a movimentação do tornozelo e pé (nos casos com síntese estável) e prolongar por um período mínimo de 4 meses o apoio com carga. </P>
<P>Dos 5 pacientes tratados conservadoramente, 4 tiveram procedimentos adicionais, sendo: 4 osteotomias associadas a 2 osteossínteses, 1 enxerto ósseo e 1 artrodese. Dos 20 pacientes com tratamento cirúrgico, 5 tiveram procedimentos adicionais: 2 enxertos de pele, 2 osteossínteses, 2 desbridamentos, 1 enxerto ósseo e 2 artrodeses. </P>
<P>Adotamos os critérios de avaliação clínica de Ayeni(1) (qua-dro 2), para a avaliação dos resultados. </P>
<P>Utilizamos o critério de Burwell & Charnley(8) quanto à qualidade de redução e o critério de Cedell(9) para avaliarmos a presença e o grau de artrose radiográfica. </P>
<P><strong>RESULTADOS </strong>
<P>Subjetivamente, constatamos 14 bons resultados, 7 regulares e 4 maus resultados (84% satisfatórios e 16% insatisfatórios). Objetivamente, observamos: 12 bons resultados, 7 regulares e 6 maus resultados (76% satisfatórios e 24% insatisfatórios). Como não houve concordância entre os critérios, optamos pelo critério objetivo para efeito de comparação com outros dados. </P>
<P>O resultado variou de acordo com o tipo e exposição da fratura (tabela 3). </P>
<P>Segundo o critério de Burwell & Charnley(8), constatamos 18 casos com boa redução e 7 não atingindo o objetivo. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_17.jpg"><P><P>Houve estreita correlação entre qualidade de redução e resultado, ocorrendo somente um mau resultado nos 18 pacientes com boa qualidade de redução e 4 maus resultados nos 7 pacientes com má qualidade de redução. </P>
<P>Apesar de constatarmos 72% de casos com boa qualidade de redução, 68% dos pacientes apresentavam sinais de artrose ao RX (9 pacientes com osteófitos marginais, 5 com diminuição da interlinha articular e 1 com anquilose fibrosa). </P>
<P>Como complicações, constatamos: mau alinhamento em 6 pacientes, necrose de pele em 4, infecção profunda em 3, infecção superficial em 2, 1 com atrofia de Sudeck, 1 com trombose venosa profunda e 1 com quebra de material de síntese. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_18.jpg"><P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_19.jpg"><P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_20.jpg"></P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>Os melhores resultados do tratamento cirúrgico das fraturas do pilão tibial foram relatados por Heim & Näser(16), com 90% de excelentes e bons resultados, usando os princípios de redução anatômica, fixação estável e movimentação precoce. É importante notar que 90% dos 128 pacientes sofreram fraturas na prática de esqui e os autores relataram so-mente 1 caso de fratura exposta. No trabalho de Rüedi(22), das 84 fraturas, 60 delas também se deveram à prática de esqui, com relato de 5 fraturas expostas. </P>
<P>Dois mecanismos distintos produzem as fraturas do pilão tibial. Os de baixa energia devem-se geralmente a fraturas rotacionais que resultam de quedas ou traumas esportivos, especialmente o esqui. As lesões de alta energia devem-se a traumas com compressão axial do tálus contra a tíbia, implodindo a superfície articular distal desta e provocando cominuição metafisária, conseqüentes a quedas de grande altura ou acidente automobilístico(4,18). O prognóstico nestes dois tipos de fraturas é completamente diferente, sendo altamente favorável no primeiro mecanismo e desfavorável no se-gundo(17). </P>
<P>Na análise dos nossos resultados, o tipo de fratura e as condições de pele (exposição da fratura) tiveram relação direta com os maus resultados (5 maus resultados nos tipos B3, sendo 4 delas fraturas expostas). Devido ao fato de termos somente 2 pacientes com fratura C3 (1 bom resultado e 1 regular), estatisticamente não houve condições de análise. </P>
<P>O tratamento conservador deve ser reservado somente à fratura intra-articular simples (B1 e C1), não devendo ser utilizado nos outros subtipos. Quando utilizado em nossos casos mais complexos, todos requereram procedimentos adicionais (osteotomias), para correção de desvios de alinhamento e incongruências articulares. Acreditamos também que a redução anatômica e fixação estável não devem comprometer ainda mais as condições, já precárias, da pele local e da vascularização dos fragmentos. A perseguição deste objetivo, sem considerar os riscos que podem acarretar, pode le-var a resultados desastrosos(12,26). Atualmente utilizamos o fixador externo unipolar associado à síntese da fíbula como substituto da placa medial, o que evita grandes descolamentos numa região sujeita a problemas(2,3,25). </P>
<P>Não observamos relação entre a qualidade de redução e artrose. A causa da artrose tem sido debatida(3,17) e está provavelmente relacionada a vários fatores. A qualidade de redução é apontada como importante, mas sua relação com o aparecimento e grau de artrose é inconsistente, sendo de difícil previsão(26). A mais provável causa é a lesão articular no momento do trauma, independente da qualidade da redução articular. Outro fator contribuinte é a osteonecrose do osso subcondral(17). Constatamos que a evidência radiográfica de pacientes com artrose não se correlacionou bem com os resultados clínicos subjetivos, em concordância com o trabalho de Etter & Ganz(13). </P>
<P>Concluindo, o resultado a longo prazo das fraturas do pilão tibial é variável e, na maioria das vezes, depende de fatores acima do controle do cirurgião, como a lesão primária de cartilagem articular. O sucesso do tratamento cirúrgico dessas fraturas requer cuidadosa atenção às características da fratura e das condições das partes moles. A natureza incerta do prognóstico enfatiza a importância de se evitar complicações no tratamento dessas complexas fraturas.
</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
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