<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
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A artrodese tibiotársica não é um procedimento simples; suas dificuldades consistem em uma boa fusão, boa orientação do retropé (ausência de varo), ausência de eqüino ou eqüino exagerado ou tálus acentuado. Diferente do quadril e do joelho que substituíram a artrodese pela artroplastia no tratamento da artrose, no tornozelo, entretanto, a artrodese ainda é o melhor meio de restituir ao tornozelo artrósico a condição de estabilidade sem dor. </P>
<P>Albert(1), em 1882, foi o primeiro a realizar uma ancilose cirúrgica no tornozelo, dando o nome de artrodese. Na época atual, existem várias técnicas para a artrodese do tornozelo, o que se deve ao fracasso das artroplastias. O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados a longo prazo das artrodeses tibiotársicas sobre as articulações subjacentes e a estática do pé. As indicações da artrodese não serão aqui discutidas. </P>
<P><strong>MATERIAL E MÉTODOS </strong>
<P>Foram revisados os prontuários de 17 pacientes operados de artrodese tibiotársica de 1984 a 1994. Entre eles, dois não foram encontrados, restando finalmente 15 pacientes para este estudo, com tempo mínimo de dois anos e máximo de 11 anos. Todos foram revistos em consulta e realizadas radiografias recentes. </P>
<P>A idade média destes pacientes foi de 30 anos, sendo dez homens e cinco mulheres. As indicações das artrodeses fo-ram dominadas pelas artroses pós-traumáticas (11 casos), duas artrites e duas seqüelas de pé neurológico. As técnicas de artrodese foram variadas. Todas foram artrodeses da articulação tibiotársica isoladas, com fusão de primeira intenção e duas que necessitaram de revisão. </P>
<P>Todos os pacientes revistos seguiram o interrogatório e exame clínico com a finalidade de preencher a ficha de cotação de Duquennoy(5). </P>
<P>Uma radiografia de perfil do tornozelo e do pé com car-ga e uma comparativa do lado normal; </P>
<P>Uma radiografia de perfil do pé em flexão plantar forçada; </P>
<P>Uma radiografia de perfil do pé em flexão dorsal forçada. </P>
<P><strong>RESULTADOS </strong></P>
<P>Resultado clínico <P>De acordo com o período antes referido e com aplicação da tabela de cotação, os resultados foram os seguintes: 1 (6,6%) muito bom resultado (escore = 85), 6 (40%) bons resultados (escore 65 a 84), 6 (40%) resultados médios (escore 35 a 83), 2 maus resultados (escore = 35). Como avaliação subjetiva, foi observado o nível de satisfação dos pacientes: 4 pacientes (26,6%) estavam muito satisfeitos, 8 pacientes (53,3%) estavam satisfeitos, 1 paciente (6,6%) não estava satisfeito, 2 pacientes (13,3%) reclamavam do resultado. Durante a apreciação subjetiva do resultado, os pacientes quei-xavam-se exclusivamente da dor, mostrando nítida relação da avaliação subjetiva com a presença da dor, seja durante as alterações climáticas, grandes esforços ou mesmo durante atividades cotidianas. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_10.jpg"></P>
<P>Na análise dos 4 casos mais dolorosos, estes tinham origem subastragalina em 1 caso, 2 de origem mediotársica e metatársica e 1 caso com dores imprecisas. </P>
<P>Resultado radiológico </P>
<P>A posição no plano sagital foi avaliada pelo cálculo da angulação entre a perna e o pé sobre uma radiografia de perfil do pé com carga. </P>
<P>10 pés (66,6%) foram fixados em eqüino entre 5 e 10º. </P>
<P>5 pés (33,3%) foram fixados em posição neutra (ângulo de 90º). </P>
<P>A mobilidade da mediotársica foi observada comparando as radiografias em flexão dorsal e plantar forçadas do ângulo entre o eixo do astrágalo com o eixo do 1º metatarsiano. A amplitude média foi de 12º em 13 pacientes, com boa mobilidade desta articulação; 2 pacientes que foram submetidos a revisão apresentavam rigidez da mediotársica. </P>
<P>A estética do pé foi avaliada pelas radiografias de perfil com carga e, pela medida do ângulo de Djian, o valor médio do lado artrodesado foi de 120º, contra 126º do lado oposto. </P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_11.jpg"></P>
<P>A artrodese das articulações subjacentes foi classificada de acordo com Morrey & Wiedeman(9), com os seguintes achados: para a articulação subastragalina, 1 paciente apresenta a interlinha normal, 8 pacientes apresentavam artrose grau I, 4 pacientes artrose grau II e 2 pacientes artrose grau III. Para articulação mediotársica, 7 pacientes apresentavam artrose grau I. Para articulação metatarsofalangiana do hálux, 4 pacientes apresentavam artrose grau I. </P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>As indicações da artrodese do tornozelo são variadas, porém nos parece importante a determinação da posição do pé no plano sagital. Os trabalhos mais recentes(3,6,7), após avaliação dos casos operados e análise da marcha em laboratório, concluem pela posição neutra como melhor situação para busca da marcha normal. </P>
<P>Entretanto, Anderson(2), Charnley(4) e Watson-Jones(13) concordam em artrodesar os tornozelos dos pacientes com al-guns graus de eqüino entre 5º e 15º, variando conforme o sexo. </P>
<P align="center"><IMG src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_96.jpg" alt="" width="600"><P><P>Porém, Meary(8) e Muller(10) propõem a artrodese em posição neutra e alguns graus de tálus. Justifica Meary(8) que o eqüino aumenta as forças de cisalhamento ao nível da subastragalina e sobrecarrega o antepé, levando à constituição de um pé cavo anterior com verticalização do ângulo dos metatarsianos e, conseqüentemente, maior sofrimento da subastragalina e metatarsofalangianas. </P>
<P>Ainda no plano sagital, Hefti(6) aconselha o recuo do astrágalo com relação à tíbia, permitindo melhor desempenho do pé, com potencialização do tríceps. Quanto ao plano frontal, alguns autores, como Buck(3) e Mazur(7), aconselham alguns graus de valgo, o que aproxima da posição fisiológica do pé, sendo o valgo ideal em torno de 5º. Saragaglia(12) afirma que a posição em varo ao nível do retropé é sempre mal tolerada para o antepé (pé supinado), dando origem à metatarsalgia da cabeça do 5º metatarsiano. </P>
<P>Em nosso meio, Salomão et al.(11) enfatizam a importância da orientação do retropé na artrodese tibiotársica. </P>
<P>Os resultados obtidos na série estudada neste trabalho mostram o valor da artrodese do tornozelo nos pacientes com problemas graves desta articulação. As lesões degenerativas encontradas a longo prazo não justificam o não uso do método. A artrodese tibiotársica é uma intervenção difícil, porque necessita de boa fusão para ser indolor, mas também que o pé esteja bem orientado para repousar perfeitamente sobre o solo, de maneira a evitar hiperapoio no antepé, com conseqüente metatarsalgia. </P>
<P><strong>CONCLUSÕES </strong></P>
<P> A artrodese tibiotársica reflete-se nas demais articulações do pé. O eqüino provoca desgaste na subastragalina e sobrecarrega o antepé. </P>
<P> A posição ideal parece ser a de 90º ou um ligeiro tálus no plano sagital e alguns graus de valgismo no plano frontal. Apesar destas alterações, nas demais articulações a artrodese ainda é uma boa solução para problemas graves do tornozelo.
</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>1. Albert, E.: Einige Fälle vons künatlicher ankihhosenbildung an para- lytischen gliedmassen. Wien Med Presse 23: 726-728, 1882. </P>
<P>2. Anderson, R.: Concentric arthrodesis of the ankle joint. A transmalleo- lar approach. J Bone Joint Surg 27: 37-48, 1945. </P>
<P>3. Buck, P., Morrey, B.F. & Chao, E.Y.S.: The optimum position of arthro- desis of the ankle. J Bone Joint Surg 69: 1052-1062, 1987. </P>
<P>4. Charnley, J.: Compression arthrodesis of the ankle and shoulder. J Bone Joint Surg 33: 180-191, 1953. </P>
<P>5. Duquennoy, A., Mesdagh, H. & Stahl, P.: Resultats fonctionnels de l'ar- throdése tibio-tarsienne. Rev Chir Orthop 71: 251-261, 1985. </P>
<P>6. Hefti, F.L., Baumann, J.V. & Morscher, E.W.: Ankle joint fusion, determination of optimal position by gait analysis. Arch Orthop Trauma Surg 96: 187-195, 1980.</P>
<P>7. Mazur, J.M., Schwartz, E. & Simon, S.R.: Ankle arthrodesis. Long term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg 61: 964-975, 1979. </P>
<P>8. Meary, R., Roger, A. & Tomeno, B.: Arthrodese tibio-astragalieme. En- cycl Med Chir Editions Techniques, Paris, 44902, 1-16, 1978. </P>
<P>9. Morrey, B.F. & Wiedeman, G.P.: Complications and long term results of ankle arthrodeses following trauma. J Bone Joint Surg 62: 777-784, 1980. </P>
<P>10. Muller, M.E., Allgower, J. & Willenegger, P.: Manual d'osteosynthese, Masson, Paris, 1970. </P>
<P>11. Salomão, O., Carvalho Junior, A.E., Fernando, T. et al: Artrodese tibiotár- sica via transfibular. SDO 26: 369-372, 1991. </P>
<P>12. Saragaglia, D., Pernoud, A., Rourné, Y. et al: L'arthrodese tibio-tarsien- ne: interêt du fixateur externe associé a une greffe osseuse fragmentele in situ. Rev Chir Orthop 80: 51-57, 1994. </P>
<P>13. Watson-Jones: Fractures and joint injuries, Edinburgh, Livingstone, 1960. 2, 854. </P>
</div></div>
