<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>A tendinite calcária, uma das mais comuns afecções do manguito rotador, tem etiologia desconhecida e, geralmente, apresenta resposta satisfatória ao tratamento conservador. </P>
<P>De Palma & Kruper(5) propõem uma classificação clínicoradiográfica, dividindo as tendinites calcárias em lesões amorfas, geralmente associadas com sintomas agudos, e em lesões definidas homogêneas, geralmente subagudas ou crônicas. Essas lesões apresentam um triplo polimorfismo(19) - clínico, radiográfico e evolutivo: </P>
<P>a) Polimorfismo clínico, porque acometem principalmente </P>
<P>o sexo feminino, entre 30 e 50 anos. Podem ser totalmente assintomáticas, apresentando episódios agudos de dor ou evoluindo sobre um fundo doloroso crônico; </P>
<P>b) Polimorfismo radiográfico, com dois aspectos extremos e com grande variação de imagens intermediárias: por um lado, com o aspecto de verdadeiro "abscesso" de aspecto radiográfico homogêneo e, por outro lado, verdadeira infiltração calcária do tendão, de extensão variável e aspecto nãohomogêneo, radiograficamente; </P>
<P>c) Polimorfismo evolutivo, porque algumas formas são imutáveis, enquanto outras desaparecem em algumas semanas por ocasião de crises hiperálgicas típicas. </P>
<P>O conceito da existência de uma área específica no tendão supra-espinhal, conhecida como "área crítica", suscetível à calcificação, foi primeiro descrito por Codman(4). </P>
<P>A vascularização dessa área tem sido repetidamente investigada. Acredita-se que possível hipoperfusão local inicie </P>
<P>o processo degenerativo que, subseqüentemente, levará à calcificação ou à ruptura. </P>
<P>De acordo com McLaughlin(12), a lesão primária é uma hialinização focal das fibras que se destacam do tecido normal que as contorna, constituindo-se em desbridamento necrótico focal sobre o qual ocorre a calcificação. </P>
<P>Uhthoff & Sarkar(17) teorizam que a tendinite calcária é uma condição autolimitante, caracterizada por um ciclo for-mativo-reabsortivo, mediado por células e, portanto, de ocorrência em tecidos vivos, e não de natureza distrófica. Esses autores postulam uma fase pré-calcificante, na qual uma redução na tensão local de oxigênio transforma parte do tendão em fibrocartilagem, onde condrócitos funcionam como mediadores da deposição de cálcio em múltiplos focos. Em seguida à fase formativa, o cálcio pode existir por período indefinido de tempo no local de depósito. Eventualmente, células fagocitárias se acumulam em torno de alguns focos, proliferando formação de verdadeiros canais vasculares locais. </P>
<P>A fase reabsortiva inicia-se quando esses novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsorção, restaurando assim a perfusão e tensão normal de oxigênio nos tecidos. Depois que a calcificação é reabsorvida, o tendão é ca-paz de retornar à função normal, presumivelmente através da síntese de nova matriz. É durante essa fase que os sintomas dolorosos se intensificam. </P>
<P>Ambas as fases podem ocorrer simultaneamente. </P>
<P>Baseando-se nessa teoria, longo período de tratamento conservador deve ser observado, antes que se defina pelo tratamento cirúrgico. </P>
<P>Para os pacientes nos quais a cirurgia está indicada, a artroscopia representa alternativa menos traumática do que o procedimento "aberto", tradicional. </P>
<P>O objetivo deste trabalho é estudar o tratamento cirúrgico artroscópico da tendinite calcária do ombro, o qual representa importante e eficiente opção para os casos crônicos, resistentes ao tratamento conservador.
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODO</STRONG></P>
<P>No período compreendido entre setembro de 1990 e agosto de 1996, 68 pacientes, correspondentes a 68 ombros, portadores de quadros clínico e radiográfico de tendinite calcária, de evolução crônica, resistentes ao tratamento conservador, foram submetidos ao tratamento cirúrgico por via artroscópica, todos operados pelo mesmo cirurgião nos Hospitais Belo Horizonte e Ortopédico. </P>
<P>O período escolhido permite recuo mínimo de dez meses após a cirurgia, para essa avaliação. </P>
<P>Desse total, foram revistos 66 pacientes, correspondendo a 66 ombros, avaliados através de entrevista, exame físico e radiográfico, em quatro incidências: ântero-posterior (AP) em posição neutra, AP em rotação interna e rotação externa, e no perfil de escápula (outlet view). </P>
<P>Os dados foram compilados dentro dos critérios de avaliação da UCLA (tabela 1). </P>
<P align=left>O seguimento mínimo foi de 10 meses e o máximo, de 80 meses, com média de 30 meses. A faixa etária média foi de 50,5 anos, com mínimo de 36 e máximo de 79 anos. Quanto ao sexo, 40 pacientes (60,6%) são femininos e 26, masculinos (39,4%). Quanto à dominância, 64 pacientes são destros (97%) e 2, sinistros (3%). O ombro direito foi acometido em 42 pacientes (63,6%), enquanto o esquerdo, em 24 (36,4%). Apenas 5 pacientes (7,6%) praticavam esportes, todos como lazer, enquanto 61 (92,4%) não eram desportistas. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_07.jpg"></P>
<P>O tempo médio, decorrido entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico, foi de 39 meses, mínimo de 1 mês e máximo de 240 meses (20 anos). </P>
<P>Um contingente expressivo de 40 pacientes (60,6%) teve curso clínico superior a um ano, antes de submeter-se à cirurgia. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_08.jpg"></P>
<P>Foi relatado por 30 pacientes o número exato de infiltrações prévias, cujas média foi de 2,6, com mínimo de 1 e máximo de 8. </P>
<P>Quanto aos tendões acometidos, o supra-espinhal esteve presente 65 vezes (98,5%) e o subescapular, em 1 paciente (1,5%). </P>
<P>O tratamento fisioterápico pré-operatório foi realizado em 60 pacientes (90,9%), enquanto 6 não foram submetidos a ele (9,1%). </P>
<P>Fisioterapia pós-cirúrgica, em ginásio, foi realizada em 9 pacientes (13,6%), enquanto 57 (86,4%) fizeram apenas exercícios domiciliares e em piscina. </P>
<P>Técnica cirúrgica </P>
<P>O procedimento é realizado com o paciente sob anestesia geral, complementada com bloqueio do plexo braquial e posicionado em decúbito lateral oposto. O membro superior é posicionado por mecanismos de tração longitudinal e vertical. </P>
<P>Usamos os portais habituais para artroscopia e bursoscopia do ombro e, através do portal lateral, introduzimos o shaver, com o qual realizamos a sinovectomia subacromial(2,3,6, 7,14). </P>
<P>Com movimentos de rotação interna e externa, além de adução e abdução do braço, localizamos o "tofo" calcário que produz um abaulamento na superfície do tendão, de coloração mais pálida que o tecido circundante, assemelhan-do-se em muito à protuberância de hérnia discal. </P>
<P>Com auxílio de uma agulha nº 18 ou uma agulha de punção lombar, via percutânea, perfuramos a área, de onde a saída de material pastoso, característico, ou de grânulos calcários irá confirmar a topografia da calcificação (fig. 1). </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_09.jpg"></P>
<P>Nesse tempo cirúrgico, a solução salina de irrigação é substituída por solução de glicina a 1,5%, para possibilitar o uso do eletrocautério(7), com o qual realizamos a abertura parcial e superficial do tendão no mesmo sentido de suas fibras, ou seja, de medial para lateral, evitando-se assim o enfraquecimento pela incisão transversal delas. </P>
<P>Em seguida, realizamos o desbridamento da área com o shaver-sucção (fig. 2) e uma cureta artroscópica de 3mm pode ser usada na remoção do cálcio. </P>
<P>Todo o cuidado é necessário para não criar dano adicional ao tendão. </P>
<P>Pequenos pontos de calcificação residual podem aparecer no exame radiográfico pós-operatório, mas, geralmente, são reabsorvidos na fase de recuperação. Por vezes, o cálcio não é localizado, ou então é multiloculado e apenas os depósitos maiores são visibilizados. Nessa circunstância, o exame radiográfico intra-operatório pode tornar-se necessário. </P>
<P>Após a excisão do cálcio, deve-se proceder a exaustiva lavagem com solução fisiológica, pois resíduos de cálcio podem causar sinovite e dor no pós-operatório. </P>
<P>Quando a calcificação ocorre com dimensões muito pequenas e não conseguimos localizá-la, procedemos, necessariamente, à descompressão subacromial com acromioplastia, que também é realizada quando há evidência de esporões acromiais ou acromioclaviculares, ou quando existe um típico acrômio do tipo III. </P>
<P>Nos pacientes operados até novembro de 95, realizamos, sistematicamente, a descompressão subacromial com secção do ligamento coracoacromial, isoladamente, ou associada à acromioplastia. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_10.jpg"></P>
<P>Após esse período, abandonamos a secção ligamentar e mantivemos a acromioplastia, com indicação apenas nos pacientes que apresentaram esporões acromiais ou acromioclaviculares, nos portadores de acrômio do tipo III, quando a drenagem da calcificação foi incompleta e quando o tempo de evolução foi muito longo. </P>
<P>Recomendamos o uso intermitente de tipóia durante os primeiros 10 a 15 dias e estimulamos a realização de exercícios autopassivos em elevação anterior e rotações interna e externa, desde o primeiro dia pós-operatório, acrescentandose exercícios em piscina, com proteção das feridas cirúrgicas dos portais desde o 5º dia PO.
<P><STRONG>RESULTADO</STRONG></P>
<P>Foi avaliada a influência da descompressão subacromial realizada através da acromioplastia, associada ou não à ressecção do ligamento coracoacromial. </P>
<P>Essa descompressão foi realizada em 55 pacientes, nos quais obtivemos 49 resultados excelentes (89,1%). Em 11 pacientes ela não foi realizada e 9 deles (81,8%) obtiveram o mesmo índice de excelentes resultados. </P>
<P>Realizamos a drenagem completa da calcificação em 54 pacientes (81,8%) e, parcialmente, em 12 deles (18,2%) (fig. 3). </P>
<P>Apenas 1 paciente apresentava ruptura completa do manguito rotador associada, com localização no tendão supraespinhal, reparada através de incisão mini open. </P>
<P>Lesão parcial, localizada exclusivamente na face articular do tendão do músculo subescapular, foi identificada em associação, em 1 paciente. </P>
<P>Slap lesions(16) apresentaram-se associadas em 4 pacientes (6,1%), 2 com o tipo I e 2 com o tipo II. </P>
<P>Como complicação, tivemos apenas um paciente com capsulite adesiva detectada no período pós-operatório recente. </P>
<P>Nenhum caso de infecção, lesão nervosa ou dor de grande intensidade e que tenha merecido cuidados de urgência foi detectado. </P>
<P>O resultado global, segundo os critérios de classificação da UCLA, foi o seguinte: </P>
<P>Excelentes resultados foram observados em 58 pacientes (87,9%). Bons resultados foram obtidos por 4 pacientes (6,1%). Razoável resultado ocorreu em 1 paciente (1,5%). Pobres resultados foram obtidos em 3 pacientes (4,5%).
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>Dois aspectos no estudo da tendinite calcária do ombro apresentam pontos de concordância entre a maioria dos autores: o primeiro deles é de que a reabsorção espontânea geralmente ocorre, mas a dúvida é sobre quando isso aconte-(17). O segundo ponto de convergência é de que a maioria dos pacientes (78,9 a 90%) responde muito bem ao tratamento conservador(1,5,8-10). </P>
<P>Todos os autores concordam em que a tendinite calcária não tem correlação com qualquer doença sistêmica e Welfling et al.(21) concluem, categoricamente, que a calcificação tendinosa é, por si só, uma doença. </P>
<P>Existem concordâncias entre nossos achados e os da lite-(1,11,17,19) quanto à maior incidência no sexo feminino, entre 30 e 50 anos, com raros acometimentos acima dos 70 anos de idade(11) e maior no lado dominante. Tivemos apenas um paciente com 71 anos e outro com 79 anos de idade. </P>
<P>Embora a literatura asiática evidencie alta incidência de rupturas completas do manguito rotador em associação(11), esse achado não tem correspondência no Ocidente(9,11,13). Entre nossos pacientes, apenas um apresentou-se com ruptura completa do tendão supra-espinhal. </P>
<P>A ruptura completa corresponde à expressão de grave doença tendínea, cujo prognóstico não é favorável, desaparecendo ou não a calcificação. Nesses casos o tratamento cirúrgico é indiscutivelmente necessário(13). </P>
<P>Recomenda-se o tratamento conservador por período extenso, por mais de um ano, antes de indicar a cirurgia(1,17). </P>
<P align=left>O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e a cirurgia em nossos pacientes foi de 39 meses, com mínimo de 1 mês e máximo de 20 anos, chamando atenção para o fato de que 40 (60,6%) tiveram curso clínico superior a 1 ano. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_10.jpg"></P>
<P>A ansiedade do paciente e do médico diante do quadro de dor crônica, prolongada, ou a agravação da dor na fase reabsortiva, tem levado certamente à indicação cirúrgica precoce em muitos casos, passíveis de serem tratados conservadoramente. <BR><BR>Gschwend et al.(8,9) propõem os seguintes critérios de indicação cirúrgica: 1) progressão dos sintomas; 2) dor constante, interferindo com as atividades de vida diária; 3) ausência de melhora dos sintomas através do tratamento conservador. </P>
<P>Quanto ao tratamento cirúrgico, a maioria dos autores opina que a ressecção parcial da calcificação não interfere negativamente nos resultados(1,6). </P>
<P>Em nosso estudo, verificamos que 48 pacientes, entre os 54 nos quais realizamos a ressecção completa da calcificação, obtiveram excelentes resultados (88,9%), ao passo que 10 entre os 12 nos quais a ressecção foi parcial também conseguiram o mesmo padrão de resultados excelentes (83,3%) (fig. 4), o que nos põe em concordância com a maioria dos autores, já que a diferença é estatisticamente desprezível. </P>
<P>Quanto à descompressão subacromial, a maioria dos auto-res não aconselha sua indicação sistemática(1,6,13,20), limitan-do-a geralmente para os casos nos quais existam sinais evidentes de pinçamento subacromial, observados no exame radiológico pré-operatório ou na visibilização direta no ato cirúrgico, bem como quando a ressecção feita é apenas parcial. </P>
<P align=left>Em nosso estudo, o achado de 49 pacientes, entre os 55 submetidos à acromioplastia (89,1%), com excelentes resultados, contra 9 pacientes, entre 11 que não se submeteram a ela (81,8%) (fig. 5), também com excelentes resultados, nos permite concluir que a acromioplastia é desnecessária, exceto na evidência dos sinais de pinçamento subacromial, quando a evolução clínica foi muito longa, diante de um acrômiodo tipo III, ou quando a excisão do cálcio foi apenas parcial, como temos procedido. <BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_11.jpg"></P>
<P>A ressecção isolada do ligamento coracoacromial, postulada por alguns autores(8,9) e julgada desnecessária pela maioria deles(18,20), não nos parece lógica, especialmente se analisarmos a importância dessa estrutura na estabilização ascensional da cabeça do úmero(14,15). </P>
<P>Apenas 9 pacientes (13,6%) realizaram fisioterapia pósoperatória, em nível de ginásio, enquanto 57 (86%) fizeram apenas exercícios para preservação das amplitudes de movimentos e, em piscina, quando possível, em nível domiciliar. </P>
<P>Não trabalhamos a força muscular, pois, em nenhum dos pacientes ocorreu perda real, observada após desaparecimento das dores. </P>
<P>É importante enfatizar que o tratamento cirúrgico artroscópico não representa substituição para o adequado tratamento conservador, mas importante e eficiente opção para os casos crônicos, resistentes a essa conduta, bem conduzida e por período de tempo suficientemente longo. </P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
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