<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>As fraturas com desvio em duas e três partes da extremidade proximal do úmero são de difícil tratamento, devido não só à dificuldade de redução (interposição de partes moles e ação dos músculos primários e secundários que não são coaxiais) como também à quase impossibilidade de manter a redução por meio de imobilização externa (aparelhos gessados e enfaixamentos). Assim, a redução cruenta que se impõe deve ser mantida pela fixação dos fragmentos ósseos, que pode ser feita de várias maneiras(4,7,8). </P>
<P>Além das possíveis complicações com alguns dos métodos de fixação utilizados nessas fraturas (quebra, soltura, migração e afrouxamento do material de síntese), há ainda, algumas vezes, a necessidade de uma segunda intervenção para a retirada do material implantado(1,7). Dessa forma, a criação de novas técnicas de tratamento cirúrgico que evitem os problemas mencionados tem sido uma preocupação constante. </P>
<P>Baseados na experiência adquirida no tratamento dessas fraturas bem como no das complicações acima lembradas, passamos a usar a osteossíntese com haste de Ender conforme proposto por Browner et al.(2) e Cuomo et al.(3). </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_01.jpg"></P>
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODO</STRONG></P>
<P>De janeiro de 1994 a setembro de 1996 foram operados 20 ombros de 19 pacientes (1 bilateral) com fratura da extremidade proximal do úmero, pela técnica de fixação intramedular com hastes de Ender modificadas, associadas aos amarrilhos de Ethibond nº 5. A idade variou de 21 a 71 anos (média = 43); 11 eram do sexo masculino e 8 do feminino; 10 fraturas foram no lado direito e 10 no esquerdo. Todas as fraturas apresentavam as características definidas pelos critérios da classificação de Neer(5); 15 eram em duas partes (colo cirúrgico) e 5 eram em três partes (4 do colo cirúrgico e tuberosidade menor e 1 do colo cirúrgico e tuberosidade maior). Sete fraturas foram causadas por atropelamento, 6 por acidente de automóvel, 5 por simples queda e uma por queda de altura. Somente num caso a fratura foi exposta e em 10 casos ocorreram lesões traumáticas associadas (dos membros e da coluna lombar). Todos os pacientes foram avaliados até março de 1997; o tempo de seguimento pós-operatório mínimo foi de 6 meses e o máximo de 33 meses (média = 22). </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_02.jpg"></P>
<P>As modificações feitas nas hastes de Ender são as seguin-tes: comprimento e diâmetro menores, respectivamente de 20 a 25cm e 0,35cm, menor curvatura e um orifício, acima da janela original, de diâmetro suficiente para passar o fio de Ethibond nº 5 utilizado para o amarrilho externo em forma de "8" (figs. 1 e 2). </P>
<P>Técnica operatória <BR>Os pacientes são colocados em mesa ortopédica que permita a posição de "cadeira de praia" e com um coxim sob a escápula ipsilateral. Através da via de acesso anterior deltopeitoral aborda-se o intervalo deltopeitoral. A veia cefálica é afastada medialmente bem como os músculos coracobraquial e cabeça curta do bíceps braquial. A cabeça longa do músculo bíceps braquial é localizada e sua bainha é aberta até o espaço rotatório (ela é importante para a identificação das </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_03.jpg"></P>
<P align=center> </P>
<P>partes desviadas e auxilia no controle da redução da fratura). O tendão do músculo supra-espinhal é identificado e nele são feitas duas incisões longitudinais e paralelas de 7mm de comprimento próximas à sua inserção no tubérculo maior (TM) para a introdução de uma broca de 4mm de diâmetro para fazer os furos no TM (em sua transição para o colo anatômico) que serão usados para a passagem das hastes. São feitos dois furos na diáfise do úmero, logo abaixo da região metafisária, para passar os fios de Ethibond nº 5. São utilizados dois amarrilhos intramedulares (um para cada haste) e um amarrilho externo, em forma de "8", conforme o método AO (figs. 3 e 4). Os amarrilhos intramedulares (lateral e medial) são realizados da seguinte forma: a) lateral - pelo furo lateral feito na diáfise é passado o fio para dentro do canal medular, que é levado até o furo lateral no TM. O mesmo fio é então passado pela janela original da haste lateral e, de volta, pelo mesmo furo lateral no TM do úmero, seguindo pelo canal medular para sair no furo medial da diáfise do úmero (fig. 3); b) medial - é feito de modo semelhante ao lateral usando, respectivamente, o furo medial da diáfise, o furo medial do TM, a janela original da haste medial, para sair pelo furo lateral da diáfise (fig. 3). Dessa forma, temos dois amarrilhos intramedulares que fixarão as hastes de En-der. A fratura é reduzida e as hastes são introduzidas, através dos furos do TM, no canal medular (elas seguem o mesmo caminho dos respectivos amarrilhos que já estão passados). É colocado o terceiro amarrilho, que é externo, em forma de "8", também de Ethibond nº 5, previamente passado pelos furos da diáfise, pelo orifício superior de cada haste e sob o tendão do músculo supra-espinhal (este último passo é uma pequena modificação da técnica original (fig. 3). É completada a introdução das hastes que ficam sepultadas sob o tendão do supra-espinhal. Os fios firmemente amarrados fazem o travamento das hastes e a impacção da fratura (figs. 5 e 6). O tendão do supra-espinhal é suturado com pontos separados de Vicryl nº 2. Utiliza-se sempre a drenagem por sucção, que é retirada em 24 a 48 horas. A mobilização passiva é iniciada no 2º dia, estendendo-se por tempo suficiente para obter a amplitude normal dos movimentos. A seguir são iniciados os exercícios para o fortalecimento muscular de todo o cíngulo escapular, com especial atenção para os músculos deltóide, subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e bíceps.</P>
<P align="center"><BR>
<BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_04.jpg"></P>
<P>Critérios de avaliação: Bom: a) Ausência de dor ou dor fraca ou eventual que não exige medicação; b) Mobilidade articular: com elevação (E) no plano da escápula = 120 graus, rotação externa (RE) = 30 graus, rotação interna (RI) = T10; c) Retorno às atividades habituais (AH); d) Redução em boa posição e consolidação da fratura (figs. 7 e 8). Mau: a não observância de qualquer um dos itens acima.
<P><STRONG>RESULTADO</STRONG></P>
<P><STRONG>Bom:</STRONG>
<P>Em 16 ombros (80%). Mau: em 4 ombros (20%). Análise dos maus resultados: em quatro ombros houve limitação da mobilidade e restrição às AH, dos quais num houve discreto varismo já na redução obtida no ato cirúrgico, noutro houve necrose avascular e noutro, lesão transitória do nervo axilar. </P>
<P><STRONG>Complicações:</STRONG></P>
<P>Como complicações tivemos um caso de necrose avascular da cabeça do úmero e um de neurapraxia do nervo axilar que regrediu em 60 dias. Dois pacientes apresentaram dor, que desapareceu com a retirada das hastes que estavam em posição um pouco alta.
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>A ação dos grupos musculares não coaxiais inseridos na extremidade proximal do úmero provoca desvios nas fraturas e, muitas vezes, dificulta ou impossibilita a redução e a manutenção dos fragmentos ósseos em posição; além disso, não é infreqüente a interposição de tecidos moles no foco de fratura, principalmente a cabeça longa do músculo bíceps braquial, o que também torna possível a redução fechada. Nessas situações, é consenso que o melhor tratamento é a redução cruenta e fixação rígida dos fragmentos ósseos que possibilite a mobilização precoce do ombro(2-4,6-8). </P>
<P>As fraturas podem ser fixadas com placas em "T", parafusos, amarrilhos de arame de aço ou de fios inabsorvíveis, fios de Kirschner, pregos e hastes intramedulares utilizados isolada ou associadamente. A indicação para cada um desses métodos depende do tipo da fratura, da cominuição óssea da região metafisária e, ainda, da qualidade do osso, muitas vezes osteoporótico(2-4,6-8). </P>
<P>Nas fixações das fraturas em duas partes do colo cirúrgico usam-se as placas em "T" e nas em três partes, os amarrilhos de fios inabsorvíveis(4,7). Entretanto, essas formas de fixação não estão livres de complicações, tais como quebra da placa, soltura dos parafusos, afrouxamento dos amarrilhos e conseqüente perda da redução e consolidação em posição viciosa, que causam dor e impotência funcional. </P>
<P>O uso de osteossínteses intramedulares isoladas com fio de Kirschner, prego de Steinmann e haste de Rush também têm seu lugar no tratamento dessas fraturas, porém seu emprego sem associá-las com algum outro método de fixação, na maioria das vezes, não promove fixação suficientemente rígida, além de não prevenir a migração do material implantado. </P>
<P>Dessa forma, vimos no método de fixação com hastes de Ender modificada associada a amarrilhos de fios de Ethibond nº 5, conforme descrito por Browner et al.(2) e Cuomo et al.(3), uma nova opção no tratamento dessas fraturas, pois promove o alinhamento dos fragmentos (dado pelas hastes), faz compressão no foco de fratura (pelos amarrilhos inter-nos) e evita a varização da cabeça do úmero (pelo amarrilho externo em forma de "8"), bem como impede a migração das hastes (pelos amarrilhos internos), que ficam travadas no canal medular e sepultadas sob o tendão do supra-espinhal. </P>
<P>Segundo seus autores, esse método é indicado nas fraturas em duas partes do colo cirúrgico, principalmente naquelas em que existe cominuição da face lateral da diáfise umeral. Pudemos comprovar sua eficiência em alguns de nossos ca-sos nos quais, para boa fixação da placa na diáfise umeral, seria necessária uma placa de comprimento maior do que as encontradas habitualmente no mercado, e que, além disso, exigiria maior exposição dessa região, com os riscos inerentes a esse procedimento. Também achamos que esse método pode ser empregado nas fraturas em três partes, conforme realizado em cinco casos. </P>
<P>O comprimento e a curvatura adequados das hastes são importantes para o bom alinhamento e estabilização da fra-tura e dependem do tamanho do úmero. Normalmente, utilizamos hastes de 20 a 25cm de comprimento e de menor curvatura na extremidade oposta à janela, o que facilita sua introdução no canal medular. Hastes com maior curvatura, ao serem colocadas em canal medular mais estreito, podem provocar fratura da diáfise(3,7). </P>
<P>Nos quatro casos de fratura em três partes envolvendo a tuberosidade menor, foram acrescentados ao método descrito amarrilhos extras de Ethibond nº 5, para fixá-la(4). </P>
<P>Cumpre salientar que mesmo o arrancamento do tubérculo maior não inviabilizou o uso dessa técnica, que foi usada em um caso. Salientamos que, nessa situação, os furos para introdução das hastes na cabeça do úmero devem ser feitos junto ao colo anatômico, o mais longe possível do traço de fratura da tuberosidade maior, sepultando-as no osso subcondral. </P>
<P>Nas fraturas em duas partes (do colo cirúrgico) e nas em três partes (do colo cirúrgico e do tubérculo maior), achamos que a passagem do amarrilho externo em forma de "8" sob o tendão do supra-espinhal facilita a operação - pequena modificação que fizemos na técnica original, enquanto esta foi utilizada, sem a modificação descrita, no único caso de fra-tura em três partes (colo cirúrgico e tubérculo maior) que tratamos(2). </P>
<P align=center><BR>
<BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_05.jpg"></P>
<P align=center> </P>
<P>Em todos os casos as fixações tiveram sua rigidez testada no intra-operatório, o que possibilitou a mobilização precoce do ombro operado, conforme é preconizado na literatu-(6-8). Entretanto, em quatro casos houve a diminuição da cular da cabeça do úmero (fratura consolidada), cuja causa mobilidade do ombro, dos quais dois tinham outras lesões provável da lesão vascular foi o tipo da fratura, que era em traumáticas associadas, principalmente nos membros supe-três partes (colo cirúrgico e tuberosidade menor), com granriores, que prejudicaram a reabilitação. Em quatro casos houve complicação, dos quais dois coin-sária(7). Somente em dois casos as hastes foram retiradas decidentemente apresentaram diminuição da mobilidade do om-vido a dor à palpação e à movimentação do ombro, porém bro. Num caso ocorreu lesão transitória do nervo axilar (neu-não apresentavam diminuição da mobilidade articular. Conrapraxia com regressão após 60 dias), que, de acordo com a cluímos, pelo exame radiográfico, que elas não migraram, literatura, pode acontecer no momento do trauma ou durante porém foram insuficientemente sepultadas, ficando salieno ato cirúrgico(1,7,8). Entretanto, nesse caso, não pudemos con-tes sob o manguito rotador, conforme descrito na literatufirmar quando isso ocorreu. Noutro caso houve necrose avas-ra(1,7,8). Após a retirada houve remissão da dor. </P>
<P align=center><BR>
<BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_06.jpg"></P>
<P>Radiograficamente, todas as fraturas consolidaram e em boa posição na grande maioria dos casos (figs. 7 e 8). Em um caso ocorreu a consolidação com desvio em varo da cabeça do úmero devido à redução imperfeita, que passou despercebida no intra-operatório. </P>
<P>O resultado final foi bom em 16 casos (16 ombros - 80%) semelhante ao da literatura(3,7) (figs. 9 e 10). Nos quatro ca-sos (quatro ombros - 20%) com resultado mau, embora apresentassem dor no ombro operado, foi a diminuição da mobilidade do ombro o fator determinante que impediu o retorno integral às suas AH.</P>
<P><STRONG>CONCLUSÕES</STRONG></P>
<P>A fixação intramedular com hastes de Ender modificadas associadas com amarrilhos de Ethibond nº 5 é um bom método de tratamento cirúrgico para a maioria das fraturas em duas e três partes da extremidade proximal do úmero. Essa síntese permite a fixação rígida da fratura e a mobilização precoce do ombro operado. </P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>Bigliani, L.U.: Complications of shoulder surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1993. </P>
<P>Browner, B.D., Jupiter, J.B., Levine, A.M. et al: Skeletal trauma, Philadelphia, Saunders, 1992. </P>
<P>Cuomo, F., Flatow, E.L., Maday, M.G. et al: Open reduction and internal fixation of two-three-part displaced surgical neck fractures of proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 1: 287-295, 1992. </P>
<P>Hawkins, R.J.: The three part fracture of proximal humerus. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1410-1414, 1986. </P>
<P>Neer II, C.S.: Displaced proximal humerus fractures. Part I. Classification and evaluation. Part II. Treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1077-1103, 1970. </P>
<P>Neer II, C.S.: Shoulder reconstruction, Philadelphia, Saunders, 1990. </P>
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<P>Rockwood Jr., C.A. & Matsen, F.A.: The shoulder, Philadelphia, Saunders, 1990. </P></DIV></DIV>
