A síndrome do raquetista*

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> </P> </DIV><BR> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> <P align="left">Nos esportes em que a raquete é utilizada, pode ocorrer subluxação do osso pisiforme com subseqüente condromalacia da articulação piramidal-pisiforme. Pequenos graus de instabilidade nessa articulação causam dor e derrame(1). A sinovite, condromalacia ou artrose secundárias à subluxação podem resultar em compressão do nervo ulnar no canal de Guyon devido à íntima relação entre o nervo e o pisiforme(4). O primeiro caso de luxação deste osso é atribuído a Van Der Ponce, em 1899(2). Posteriormente outros autores relataram casos semelhantes(4). A síndrome do raquetista foi descrita como ocorrendo principalmente nos jogadores de tênis e squash, podendo também ser encontrada em jogadores de golfe e outros esportes em que se utilize qualquer tipo de bastão como instrumento(3). O provável mecanismo que causa a dor é o estresse torcional sobre a cápsula da articulação piramidal-pisiforme pelos bruscos e poderosos movimentos de pronossupinação do punho que ocorrem quando se empunha uma raquete, aliado a uma alavanca sobre esta estrutu-(3) (fig. 1). Casos de subluxação do pisiforme ocasionados por esportes com raquete foram relatados por Helal(3). </P> <P>Na síndrome em estudo, dor, impotência funcional e edema podem ser observados na região palmar, borda ulnar do punho. Manobras passivas tanto de compressão como de translação sobre o pisiforme causam dor. As radiografias simples e a tomografia computadorizada são normais, a não ser em caso avançado de artrose(5) ou de luxação do pisiforme. A cintilografia óssea deve então ser solicitada para confirmar o diagnóstico clínico. No caso de insucesso com o tratamento conservador através das medidas habituais de imobilização, medicação antiinflamatória e fisioterapia, indica-se o tratamento cirúrgico, que consiste em ressecção subperióstica do pisiforme. </P> <P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_59.jpg"><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_60.jpg"></P></P> <P><strong>CASOS CLÍNICOS</strong></P> <P align="center">Caso 1: J.V. F., masculino, 35 anos, mão dominante direita. Jogador de tênis havia 10 anos, com três jogos por semana com duração média de três horas por dia. Queixava-se de dor localizada durante e após a prática esportiva havia 12 meses. Tratamento prévio: repouso, antiinflamatório não hormonal, imobilização, ultra-som, ondas curtas e crioterapia; sem resultados positivos significativos. Radiografias simples e tomografia computadorizada: normais (figs. 2 e 3). Cintilografia óssea revelou hipercaptação ao nível do carpo direito (fig. 4). Tratamento realizado: ressecção subperióstica do pisiforme (fig. 5). Resultado: após seis meses da cirurgia retornou ao esporte sem nenhuma restrição e totalmente assintomático. <BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_61.jpg"></P> <P>Caso 2: M.C.A., feminino, 38 anos, mão dominante direita. Jogadora de tênis havia 20 anos, com quatro jogos por semana com duração média de duas horas por dia. Duração dos sintomas: 18 meses. Tratamento prévio: repouso, imobilização, ultra-som, ondas curtas e uma infiltração; sem resultados. Radiografias simples e tomografia computadorizada: normais. Cintilografia óssea positiva ao nível do carpo direito. Realizado o mesmo tratamento do caso anterior, com resultado idêntico. <P><strong>TÉCNICA CIRÚRGICA</strong></P> <P>Os pacientes foram operados realizando-se a ressecção subperióstica do osso pisiforme pela técnica preconizada por Helal(3) e que consiste em: incisão longitudinal de cerca de 5cm sobre a borda ulnar, face palmar do 1/3 distal do punho e proximal da mão, iniciando-se 2,5cm acima da prega de flexão proximal do punho. Procede-se à abertura longitudinal do canal de Guyon seguida da ressecção subperiosteal do pisiforme com o cuidado de não desinserir o tendão flexor ulnar do carpo. A imobilização do punho é mantida por quatro semanas, seguindo-se a recuperação fisioterápica. O retorno ao esporte é autorizado após o segundo mês de pósoperatório. <P><strong>COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS</strong></P> <P>A dor no lado ulnar do punho constitui um problema diagnóstico para o cirurgião de mão. Várias podem ser as afecções nessa localização, dentre as quais as mais comuns são: lesão da articulação radioulnar distal, do complexo cartilaginoso triangular, do ligamento colateral ulnar do punho e do tendão do flexor ulnar do carpo. Em razão do crescente número de praticantes de esportes com raquete e pelo pequeno número de publicações sobre os problemas referentes a esta modalidade esportiva, faz-se necessária maior pesquisa sobre o assunto. </P> <P>Os casos aqui relatados foram previamente submetidos a várias formas de tratamento sem ter obtido melhora do qua-dro clínico e tampouco tiveram o diagnóstico realizado. Finalizando, é importante ressaltar que o estudo da articulação piramidal-pisiforme é geralmente negligenciado quando da investigação de sintomas na borda ulnar do punho, acarretando a não realização do diagnóstico pelo ortopedista e o não alívio dos sintomas do paciente.</P> </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> <P>1. Aulicino, P.L.: Neurovascular injuries in the hands of athletes. Hand Clin </P> <P>6: 456-458, 1990.</P> <P>Cohen, I.: Dislocation of the pisiform. Ann Surg 75: 238-239, 1922. </P> <P>Helal, B.: Racquet player's pisiform. Hand 10: 87-90, 1978. </P> <P>Immermann, E.W.: Dislocation of the pisiform. J Bone Joint Surg [Am] </P> <P>30: 489-492, 1948.<BR>Vasilas, A., Grieco, R.V. & Bartone, N.F.: Roentgen aspects of injuries to the pisiform bone and pisotriquetral joint. J Bone Joint Surg [Am] 42: 1317-1328, 1960. </P></DIV></DIV>