<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P>O tratamento das infecções ósseas sempre foi um grande desafio para o cirurgião ortopedista, devido às seqüelas resultantes das várias cirurgias a que os pacientes são submetidos, na tentativa de erradicar focos infecciosos(2,3,8). </P>
<P>O uso de antibióticos pouco auxilia no tratamento, sendo indicado apenas na fase inicial do processo, quando este se limita às partes moles. Nas infecções ósseas crônicas, eles não têm utilidade, sendo lesivos ao organismo(10). Cattaneo et al. (1990) admitem sua utilização após a ressecção dos segmentos ósseos necróticos e contaminados(2). </P>
<P>Associadas às infecções crônicas, freqüentemente são relatadas outras seqüelas, tais como as pseudartroses, os encurtamentos, as deformidades, as atrofias e as insuficiências neurovasculares. Para erradicarmos a infecção óssea e mantermos a função da extremidade, necessitamos de corajosos procedimentos médicos, que aumentam os riscos de amputação e da permanência da deformidade(2-5,13). </P>
<P>A limpeza ampla do osso necrótico, assim como de todo o tecido desvitalizado que o rodeia, é citada pela maioria dos autores como sendo de maior segurança para obtenção de melhores resultados(2-5,7,8,10,13-16). </P>
<P>Novos horizontes surgiram para o tratamento dessa grave enfermidade a partir do método de Ilizarov, cuja técnica de tensão dosada de afastamento dos tecidos ("distraction"), alternada ou associada com sua compressão, após corticotomia, permitiu induzir a osteogênese no sítio infectado, eliminando pseudartroses e processos osteomielíticos, muitas vezes sem intervenções cirúrgicas que expõem o foco infec-tado(1). </P>
<P>Com esse método, promovendo condições ideais de estabilidade dos fragmentos somada ao estímulo biológico da tensão de afastamento na zona de tração, Ilizarov conseguiu vencer os processos infecciosos, promover a consolidação das pseudartroses, corrigir deformidades, alongar os segmentos discrepantes e preencher as falhas ósseas deixadas pelos seqüestros, muitas vezes em um único ato cirúrgico(1,2,5,11-15). </P>
<P>Tecnicamente, o transporte ósseo é de difícil execução e exige acompanhamento criterioso durante o caminho percorrido pelo osso. Muitas vezes, necessita de cirurgias adicionais para corrigir desvios no acoplamento dos fragmentos transportados ou de colocação de enxerto ósseo para aumentar o contato nestes sítios. Inúmeras complicações são descritas, incluindo alterações vasculares que podem resultar em amputação (6-9,16-18). </P>
<P>A osteossíntese monofocal fechada (compressão e/ou tração de afastamento), muito embora seja de execução mais simples, com menor número de intercorrências clínicas adversas, deve ter critério rigoroso quanto a sua eleição no tratamento das infecções ósseas (1,2,5,13,15). </P>
<P>É objetivo deste trabalho mostrar nossa casuística de infecções ósseas que estavam ativas no início do tratamento, as quais foram tratadas com transporte ósseo e/ou osteossíntese fechada monofocal, discutir os resultados e os critérios por nós adotados na escolha das técnicas acima, separadamente.
<P><STRONG>CASUÍSTICA E MÉTODO</STRONG></P>
<P>Foram revisados 44 casos de infecções ósseas, em 43 pacientes tratados pelo método de Ilizarov no Hospital Universitário de Taubaté, no período de maio de 1988 a fevereiro de 1995. Trinta e seis (83,7%) pacientes eram do sexo masculino e 7 (16,2%), do feminino, com idade que variou entre 14 e 62 anos, com média de 29,9 anos. </P>
<P>Os locais de acometimento foram: a tíbia em 33 (75%), o fêmur em 9 (20,4%) e o rádio em 2 (4,5%), sendo 24 (54,5%) do lado esquerdo e 20 (45,5%) do direito. </P>
<P>Correlacionados com acidentes de automóveis houve 19 (43%) casos; com motocicletas, 15 (34%); e atropelamentos, 6 (13,6%). Em 1 (2,2%) paciente a infecção foi provocada por estilhaços de arma de caça e em 3 (6,8%) foram oriundas de seqüelas de osteomielites. </P>
<P>O tempo médio de infecção antes do início do tratamento foi de 17,7 meses, variando de 1 a 98 meses. Todos já haviam sido operados previamente, com média de 2,8 cirurgias por paciente, a saber: desbridamentos, seqüestrectomias, enxertos ósseos, retalhos miocutâneos, osteossínteses (placas, hastes e fixadores externos) que se apresentavam soltos ou com exposição dos componentes metálicos. </P>
<P align=left>Os pacientes foram divididos em dois grupos. O primeiro foi composto de 19 (43,1%) pacientes que necessitaram de limpeza ampla dos focos infecciosos, com posterior trans-porte ósseo (tabela 1). Esse grupo de pacientes apresentava 8 (42,1%) pseudartroses avasculares, 7 (36,8%) placas com exposição sobre a ferida aberta e 4 (21%) osteomielites, sen-do 18 (94,7%) na tíbia e 1 (5,2%) no rádio. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_36.jpg" width=600><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_37.jpg" width=600><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_38.jpg"></P>
<P>No segundo grupo, composto de 25 (56,8%) pacientes, uti-lizou-se a osteossíntese monofocal sem abertura do foco infeccioso. Destes, 9 (36%) tinham hastes intramedulares que apresentavam secreção nas paredes após a remoção cirúrgica; 9 (36%), pseudartroses vascularizadas; 6 (24%), osteomielites cavitárias; e em 1 (4%), uma placa metálica já havia sido retirada previamente. Localizavam-se: 15 (60%) na tíbia, 9 (36%) no fêmur e 1 (4%) no rádio (tabela 2). </P>
<P>A identificação dos agentes microbianos foi feita em to-dos os pacientes através do material colhido diretamente das fístulas no peroperatório. Identificados os germes, utilizouse o antibiótico específico somente no pós-operatório dos casos que apresentaram grandes manipulações de partes moles, devido ao risco de disseminação hematogênica desses agentes. O material colhido no ato cirúrgico também foi enviado para cultura e antibiograma. Essa conduta também foi empregada em todos os pacientes com hastes intramedulares infectadas. A distribuição dos agentes microbianos está descrita na tabela 3. </P>
<P>Nos pacientes do grupo 1, o foco infeccioso era aberto e limpo amplamente. Na abordagem do osso acometido, houve dificuldade na identificação dos limites da ressecção óssea. Como parâmetro empírico, utilizou-se a visibilização direta do início de sangramento cortical, depois das seqüestrectomias. Grandes ressecções em bloco foram evitadas. Não se utilizou serra oscilante elétrica nas limpezas dos focos infecciosos, mas sim osteotomias de baixa energia (serra Gigle). A osteotomia da fíbula foi utilizada quando havia necessidade de alongamento concomitante ou correção de deformidade fixa. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_39.jpg" width=600><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_40.jpg" width=600><BR></P>
<P>O fixador de Ilizarov foi montado no ato operatório e aplicado ao membro do paciente. Usou-se a corticotomia proximal 12 (66%) vezes na perna e 1 (100%) no antebraço. A corticotomia distal foi usada 4 (22%) vezes e a dupla corticotomia em 2 (11%). Iniciou-se o transporte ósseo entre o quinto e o sétimo dia de pós-operatório. </P>
<P>Nos pacientes do grupo 2, não foi realizada limpeza do foco infeccioso. O critério adotado para essa indicação teve base nos seguintes itens: 1) tipo da pseudartrose (nas vasculares); 2) na extensão da infecção (quando não havia comprometimento sistêmico do processo séptico que punha em risco a vida do paciente; 3) nas condições de tecidos moles locais (quando não havia necrose extensa de tecido desvitalizado); 4) no tamanho do encurtamento (até 3,5cm); 5) na forma das extremidades dos segmentos a serem comprimidos (quando a área de contato entre os fragmentos era suficiente para ser preenchida de tecido durante a compressão). </P>
<P>Na presença de grandes seqüestros indicamos o transporte ósseo. </P>
<P>A osteotomia da fíbula foi praticada, em todos os casos, no terço médio inferior, para não bloquear a drenagem por compressão. Após terminada a compressão gradual, o foco assim permanecia por 25 dias aproximadamente, quando então se iniciava a tração no sentido de afastamento dos fragmentos. Essa tração foi para recuperar a discrepância provocada pela compressão e/ou alongar o comprimento desejado. </P>
<P align=left>Nos pacientes portadores de cavidades osteomielíticas, estas eram localizadas radiologicamente por meio de colocação de agulhas externas à pele. No local exato foi feita pequena incisão de 2cm para a osteotomia, com posterior drenagem por compressão gradual nos dias subseqüentes. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_41.jpg"></P>
<P>A radiografia simples e a ultra-sonografia do calo ósseo foram os exames complementares que auxiliaram no acompanhamento desses pacientes. </P>
<P>No critério de avaliação dos resultados do tratamento con-sideraram-se os seguintes fatores: a) infecção ausente; b) consolidação; c) função do membro: Fø - ausência de função; F1 - exerce as funções com dificuldade mediana ou com auxílio de órteses; F2 - exerce todas as funções normais, porém com limitações para alguns esportes; F3 - exerce to-das as funções sem restrições. </P>
<P>Segundo esses dados, cada resultado foi qualificado como: mau (permanência da pseudartrose infectada ou da osteomielite; com Fø ou F1); regular (presença de pseudartrose, porém sem infecção ou consolidação, mas com persistência da infecção; com F1); bom (casos consolidados e que estejam sem infecção; com F2); excelente (casos consolidados e que estejam sem infecção; com F3).
<P><STRONG>RESULTADOS</STRONG></P>
<P>O acompanhamento clínico dos 43 pacientes foi em média de 4 anos, 2 meses e 15 dias, com variação de 1 ano e 8 meses no mínimo a 6 anos e 9 meses, no máximo. </P>
<P>A consolidação sem recidiva da infecção nos indivíduos tratados pelo transporte ósseo ocorreu em 11 (57,9%) pacientes. Obtiveram consolidação 14 (73,7%), dos quais 3 (15,7%) permaneceram com fístulas de baixo débito, após a retirada do fixador externo. O paciente nº 16 da tabela 1, em sua avaliação de 6 anos e 9 meses de pós-operatório, não apresentava fístula ativa; porém, radiologicamente, mostrava imagem sugestiva de osteomielite. Dos pacientes que não conseguiram a consolidação, 2 (10,5%) permaneceram em pseudartrose sem infecção, conseguindo trabalhar com o uso de órtese. </P>
<P>Dois (10,5%) pacientes necessitaram de amputação, por desenvolverem aneurismas da artéria poplítea; após cirurgia vascular reparadora, evoluíram para grave insuficiência vascular. Os aneurismas descritos ocorreram por contusão das artérias no decorrer do transporte, por volta do 40º dia deste. O paciente nº 10 da tabela 1 reativou o processo séptico 65 dias após a retirada do fixador externo, com reaparecimento de duas fístulas drenantes na perna. Uma semana após ter iniciado a secreção, voltou a apresentar movimento no foco da pseudartrose. Esse paciente foi submetido a osteossíntese monofocal, com osteotomia sobre o foco infeccioso, obten-do-se sucesso no tratamento por compressão (nº 18 da tabela 2). </P>
<P>Dos 19 (43,1%) pacientes tratados nesse grupo, 13 (68,4%) terminaram o tratamento sem infecção. </P>
<P>Dos 25 pacientes tratados com a osteossíntese monofocal, 23 (92%) obtiveram a consolidação sem recidiva da infecção. A consolidação ocorreu em 24 (96%) pacientes, dos quais 1 (4%) manteve infecção ativa. Permaneceu em pseudartrose infectada 1 (4%) paciente. </P>
<P>O tempo de consolidação do processo infeccioso no grupo 2 coincidiu com o tempo de uso do fixador e variou de 5 a 13 meses, permanecendo, em média, 7,4 meses. Nos pacientes do grupo 1, tratados pelo transporte ósseo, o tempo de consolidação foi menor que o de uso do aparelho, pois, muitos deles, além de apresentarem retarde na consolidação no local da corticotomia (7 (36,8%) pacientes), mostravam outros contratempos como: correção de desvios angulares em 4 (21%) pacientes, desvios dos pés em eqüino em 8 (42,1%) pacientes. Esses 12 pacientes necessitaram de montagem secundária para a correção das deformidades, o que elevou o tempo de uso do fixador externo para 3,4 meses a mais que o tempo médio necessário para a consolidação. </P>
<P>O tempo necessário para a consolidação nesse grupo variou de 7 meses no mínimo a 20 meses no máximo, com média de 13 meses. </P>
<P>Os resultados comparativos com os dois métodos são mostrados na tabela 4. </P>
<P>Como intercorrência tivemos a interferência da dor durante o período de transporte, que muitas vezes atrapalhou o ritmo. A infecção superficial dos fios ocorreu em 26% das vezes. A colocação de enxerto do ilíaco no sítio da pseudartrose foi usada em 2 (10,5%) pacientes; 5 (11%) pacientes apresentaram soltura dos componentes do aparelho, precisando de revisão cirúrgica. Ocorreram também 3 (15,7%) casos de corticotomias incompletas que necessitaram de nova cirurgia. Outras complicações estão relacionadas na tabela 5. </P>
<P>A avaliação quanto à função depois do tratamento dos dois grupos é ilustrada na tabela 6. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_42.jpg"></P>
<P align=left><BR><BR>Levando-se em conta a avaliação final dos 44 casos, 1 (2,2%) dos 4 (9%) pacientes que tiveram a função grave-mente prejudicada (nº 10 da tabela 1), após tratamento monofocal, passou a ocupar a posição F3 deste grupo, sendo considerado como resultado excelente. Devido às seqüelas, 8 (18,1%) dos pacientes exerciam suas funções com dificuldades. </P>
<P>Os 7 (15,9%) pacientes com F3, somados aos 25 (56,8%) com F2, mostram que 32 (72,7%) obtiveram sucesso quanto à função. Portanto, na avaliação qualitativa das amostras estudadas, tivemos: 3 (6,8%) com mau, 8 (18,1%) com regular, 25 (56,8%) com bom e 7 (15,9%) pacientes com excelente resultado. </P>
<P>Fazendo-se a avaliação somente dos parâmetros consolidação e infecção, 34 (77,3%) pacientes obtiveram a consolidação com os focos de infecção até o presente momento. </P>
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>Nas infecções ósseas crônicas, o uso dos antibióticos não está indicado porque estes têm ação imunodepressora, criam resistência microbiana e destroem a flora normal do organismo. Seu emprego nessa fase dá apenas a falsa impressão de segurança(10). </P>
<P>Para garantir a eliminação da infecção é necessária a completa ressecção do osso necrótico infectado(2). O foco infeccioso deve ser abordado cirurgicamente e tratado como se fosse uma neoplasia maligna, retirando-se a área suspeita com margem de segurança(8). </P>
<P>Essas citações são apanágio da ortopedia clássica e são defendidas pela maioria dos autores, porém, Dendrinos et al. afirmam que a excessiva ressecção do osso contaminado nos deixa em dificuldades para a reposição da falha óssea até o fim(3). </P>
<P align=left>O método de Ilizarov mostrou-nos que é possível eliminar não somente a pseudartrose, mas também o processo osteomielítico associado, sem intervenção cirúrgica no foco in-(1,11,15). O tecido cicatricial da pseudartrose deve ser comprimido e, assim, se transforma em tecido capaz de induzir a osteogênese(5). Os espaços teciduais contaminados são drenados pela ação da compressão, sendo preenchidos por novo tecido cicatricial(15). </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_43.jpg"></P>
<P>O transporte ósseo, apesar de eficiente, é de difícil execução, porque, além do maior número de complicações mostradas, depende da capacidade intelectual e cooperação do paciente. A importância da cadência e freqüência com que o transporte é executado é de vital importância para o suces-(11). Apesar do acompanhamento semanal nos primeiros 45 dias do transporte e de instruirmos os pacientes quanto à importância da velocidade do transporte, a dor e o baixo grau de instrução ou intelectual de alguns pacientes comprometeram o tratamento, levando a retardes na consolidação em uns e persistência da infecção em outros. </P>
<P>O método de Ilizarov é capaz de promover a osteogênese por meio de dosados estímulos mecânicos e biológicos, quando o paciente ou os responsáveis executam as prescrições médicas adequadamente. Em decorrência disso, procuramos construir as montagens dos aparelhos o mais simples possível, para que as possibilidades de erros diminuíssem. </P>
<P>A osteossíntese monofocal mostrou ser técnica simples e também eficaz no tratamento das infecções. O menor tempo de uso do fixador externo, o menor número de cirurgias por paciente, o menor risco de complicações vasculares (descritas por vários autores nos transportes ósseos)(4,6,7,9), assim como outras complicações ilustradas na tabela 5, demons-tram que devemos ter criteriosa avaliação dos pacientes, antes de indicarmos o transporte ósseo, às vezes desnecessário. </P>
<P>Os pacientes com osteossíntese monofocal deambulam des-de o início do tratamento, exercendo atividades de trabalho ou esportiva leve (ciclismo, natação). A dor é de menor intensidade que nos pacientes submetidos ao transporte ósseo, pois estes, na maioria das vezes, só voltam à atividade após terminarem o período de transporte. </P>
<P>Apesar de termos demonstrado aqui as vantagens e os bons resultados por nós obtidos com a osteossíntese monofocal, devemos salientar que este tratamento deve ter indicações precisas, como falado anteriormente. Quando indicado, caso venha a falhar, sempre há ainda a possibilidade do transporte ósseo. Em nossa casuística tivemos somente 1 (4%) paciente com mau resultado. Esse paciente era portador de osteomielite no terço médio da perna esquerda, já amputado ao nível do tornozelo, e não aceitou a indicação da amputação no terço proximal do referido membro. </P>
<P>Não hesitamos em utilizar o transporte ósseo, apesar das graves complicações e intercorrências que implica sua execução, nos casos mais graves, com grandes seqüestros, nas falhas ósseas e nas exposições de placas metálicas. Nas hastes intramedulares cuja infecção era recente e não havia seqüestro evidente, muito embora houvesse contaminação de todo o trajeto do canal medular, como foi demonstrado na cultura colhida no ato operatório, optamos pela osteossíntese monofocal e conseguimos bons resultados. </P>
<P>A obtenção de 57,8% de eficácia com a limpeza do foco seguida de transporte ósseo, em contraste com os 92% nas osteossínteses monofocais, não demonstra a superioridade de um método em relação ao outro, considerando que a escolha dos casos mais graves caiu sobre os pacientes que fo-ram tratados pelo transporte ósseo. </P>
<P>Confirmamos, como demonstra a literatura, que é possível o tratamento de algumas infecções a foco fechado e que o transporte ósseo é eficiente na reposição do osso seqüestrado. Na avaliação final dos 44 casos em estudo, 34 (77,2%) obtiveram consolidação, estando o foco infeccioso inativo até o presente momento, tendo sido considerado como bom resultado. De acordo com as indicações dos dois tipos de tratamento, suas complicações e resultados por nós encontrados, observamos que o método de Ilizarov no tratamento das infecções ósseas, em nossa experiência, foi eficaz.</P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
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