<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px">
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P></P></DIV><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>A perda maciça de osso da tíbia após trauma ou remoção de um tumor apresenta problema imensurável aos cirurgiões ortopédicos e seus pacientes(24,27). </P>
<P>Felizmente, a maioria dos cirurgiões ortopédicos não en-contra esse problema com muita freqüência. Métodos convencionais de estabilização esquelética e de reconstrução da falha com implante de osso não são tão facilmente aplicáveis. Fixação estável por métodos convencionais é difícil, principalmente se o local da perda óssea é proximal ou distal. Em segundo lugar, perda óssea maciça requer implante maciço com risco de reabsorção e/ou pseudartrose. </P>
<P>Número limitado de soluções com os tratamentos existentes apresenta desvantagens consideráveis. Um dos tratamentos mais comuns é a amputação. No entanto, muitos pacientes têm dificuldades em aceitar essa solução. Há muitos estudos que apresentam custos de hospitalização agudos e períodos de internação menos custosos com a amputação do que outros métodos de reconstrução, inclusive com Iliza-(4,15,31). Williams mostrou que o custo a longo prazo da amputação é consideravelmente maior (100 vezes mais) que a reconstrução com o Ilizarov. Isso é devido ao custo do tempo de vida útil projetada com a prótese(31). No Terceiro Mundo e na Europa esse custo de vida útil é um problema real. Pacientes geralmente hesitam em aceitar a amputação, especialmente quando o pé é viável. Como opção de tratamento preferem qualquer outro método que preserve o membro. </P>
<P>O tratamento microcirúrgico de osso vascularizado (fíbula, costela, crista ilíaca) sem ou com tecido musculocutâneo é outra opção escolhida como tratamento(7,12,17,27,28). Às vezes, a zona de lesão em fraturas de alta energia pode esten-der-se a considerável distância da lesão aparente e isto pode prejudicar transferência osteocutânea microvascular. Os pacientes geralmente têm que esperar 3 a 6 meses para iniciar carga parcial e de 12 a 18 meses para iniciar carga total(26). Outros cirurgiões têm usado fíbula vascularizada com ou sem enxerto ósseo, com os dois métodos de tratamento; no entanto, a morbidez do local abalado é um problema sério. </P>
<P>Cirurgia na perna boa deve ser levada em consideração. Complicações tais como infecção profunda, lesão do nervo peroneal e instabilidade de tornozelo são devastadoras para o paciente. Às vezes, a fíbula contralateral foi traumatizada e, conseqüentemente, inviável para a transferência. Para melhorar a estabilidade, osso compacto adicional pode ser necessário para reforçar a fíbula vascularizada, se este for o método de tratamento. Essa estabilidade pode ser fornecida por transferência medial da fíbula ipsilateral. </P>
<P>Outra opção disponível é a reconstrução por aloenxerto. Após o trauma, no entanto, os ferimentos abertos são geralmente contaminados e a colocação de tecido morto em tal ambiente pode resultar em grave infecção, com conseqüências devastadoras. A reconstrução por aloenxerto está associada a grande incidência de complicações, a infecção é a mais comum delas; rejeição, fraturas, pseudartrose e problemas de comprimento também podem ocorrer(2,6). Algumas das complicações podem levar a múltiplas operações e até a amputação(5,10). </P>
<P>Temos usado outro método de reconstrução e estabilização da tíbia após perda maciça de osso causada por fraturas e/ou remoção de tumor: aparelho de Ilizarov e fíbula. Trans-porte ósseo tem muitas vantagens sobre técnicas convencio-nais(19). Ele simultaneamente atua na deformidade, encurta-mento(18), infecção, mobilidade e função do membro, possibilidade de carga, impede a osteoporose e atrofia dos tecidos(29). </P>
<P>Transporte ósseo pode ser feito de duas maneiras: 1ª) corticotomia proximal e/ou distal da tíbia seguida de distração; 2ª) transferência de fíbula ipsilateral. </P>
<P>Quando o primeiro método é usado, o defeito é corrigido com osso tibial regenerado(11,13,24). Em média, 1cm de osso se regenera em um mês(23). No entanto, após perda maciça de osso, o tempo necessário para alcançar o comprimento desejado de osso regenerado pode ser maior. Quando a ponta do osso é muito curta ou atrofiada, a regeneração é difícil e improvável, problemas consideráveis e complicações podem ser encontrados(18). </P>
<P>Quando o segundo método é usado, a fíbula ipsilateral pode ser transportada de duas maneiras diferentes: a) se a fíbula não foi traumatizada, procede-se a osteotomia longitudinal da fíbula seguida pela distração transversal. Este procedimento é tecnicamente difícil(18). Com freqüência, a tíbia e fíbula estão fraturadas. Em tais casos o procedimento para corrigir o defeito da tíbia envolve a corticotomia completa da fíbula proximal e distal, seguida por transferência horizontal total para dentro da falha e estabilização com o aparelho de Ilizarov. </P>
<P align=left>O aparelho de Ilizarov tem duas funções durante esse processo. Primeiro, é um fixador externo circular que estabiliza a extremidade inferior. Segundo, é usado para transferir a fíbula ipsilateral para o defeito. Transferência fibular total tem muitas vantagens sobre outros métodos. Mesmo se a fíbula se envolve em algum trauma, pode ser transferida. Isso é feito gradualmente pelo método de Ilizarov e o tamanho transportado não depende do pedículo vascular. O membro contralateral (bom) é deixado intacto, permitindo assim que o paciente deambule durante o período de tratamento. A transferência total fibular ipsilateral medial pode ser combinada com o alongamento distal ou proximal da tíbia do mesmo membro. Nessa situação, qualquer quantidade de osso regenerado tibial é importante porque pode reforçar a fíbula transferida. <BR></P>
<P align=left><BR></P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_28.jpg"></P>
<P>Este artigo é uma revisão do uso da fíbula com o aparelho de Ilizarov, com ou sem transporte tibial simultâneo, para tratar cinco pacientes heterogêneos com perda maciça de osso tibial. Quatro pacientes foram tratados após trauma e outro após a remoção de tumor. Em um dos pacientes submetidos a reconstrução depois de trauma, o aparelho foi usado so-mente para compressão e estabilização da fíbula transferida.
<P><STRONG>REVISÃO DOS CASOS</STRONG></P>
<P align=left>Paciente A - Homem de 58 anos apresentava trauma do membro inferior esquerdo em conseqüência de acidente agrícola. O exame físico apresentou fratura segmentada aberta de tíbia com lesão periosteal extensa, mas nenhuma lesão neurovascular. As radiografias mostraram fratura da tíbia cominutiva segmentada sem envolvimento intra-articular. O paciente recusou a amputação como opção de tratamento. Ele imediatamente foi submetido a irrigação e desbridamento da lesão seguidos pela colocação do aparelho de Ilizarov. Alguns dias depois, durante desbridamento, 28cm de osso não vascularizado foram removidos e cobertura de tecido mole foi feita por equipe de cirurgiões plásticos. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_29.jpg"></P>
<P>Depois que a lesão foi curada, o paciente foi submetido a osteotomia proximal e distal fibular. Fios com oliva foram colocados dentro da fíbula e presos a longa placa. A fíbula foi transferida de lateral para medial. Quando o docking* foi estabelecido, enxerto ósseo foi aplicado para os locais proximais e distais. Mais tarde, quando a consolidação foi julgada completa, a armação foi removida e a perna, engessada. O período de tratamento foi de 13 meses. O resultado do tratamento foi satisfatório (carga total com órtese) (figura A, 1 a 4). </P>
<P align=left>Paciente B - Menino de 13 anos com sarcoma de Ewing na tíbia proximal direita. Quimioterapia coadjuvante e irrigação foram administradas, acompanhadas por cirurgia reconstrutiva constituída da remoção de 2/3 da tíbia proximal e reconstrução com osso fibular vascularizado transferido da perna contralateral. O osso fibular transferido foi colocado no espaço ou abertura feita no fêmur distal e na cavidade medular da tíbia distal. A fíbula vascularizada foi reforçada com osso ipsilateral medial fibular. O fragmento proximal da fíbula colocada lateralmente foi inserido no côndilo lateral do fêmur. O fragmento distal foi fixado com parafusos na porção distal da tíbia. Um aparelho de Ilizarov foi colocado para estabilização óssea definitiva. O paciente conseguia car-ga parcial (± 15kg) com muletas, poucos dias depois da cirurgia. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_30.jpg" width=600></P>
<P>Deambulação total sem assistência foi permitida após quatro meses e gesso cruropodálico foi colocado por mais dois meses. Órtese foi usada por mais um ano. Após dois anos de acompanhamento o paciente já não tinha dor e andava com sapatos modificados para compensar o encurtamento da per-na. Radiografias 38 meses após demonstravam incorporação excelente dos locais proximal e distal com hipertrofia significante da fíbula transportada. </P>
<P>Paciente C - Jovem de 23 anos, envolvido em acidente automobilístico, apresentava fratura abertura gravemente cominutiva da tíbia direita. O exame físico apresentou perda óssea e extensa lesão periostal fragmentada altamente contaminada, sem comprometimento neurovascular. As radiografias confirmaram a presença de fratura extensa sem envolvimento intra-articular. Não havia nenhuma outra lesão grave. Depois que a ferida foi minuciosamente irrigada e desbridada, o aparelho de Ilizarov foi colocado. Depois que a cura das partes moles foi completada, corticotomia tibial proximal foi feita para o transporte de osso tibial. </P>
<P>Durante esse período, a fíbula fraturada estava consolidando. Um cisto muito grande podia ser visto no osso regenerado, que foi explorado e coberto por enxerto ósseo. Corticotomia proximal e distal foi realizada para transferência medial. A fíbula consolidou à tíbia proximal e distal. O período de tratamento foi de 16 meses. </P>
<P>O resultado foi excelente (carga total e prática de esporte). </P>
<P align=center> </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_31.jpg" width=600></P>
<P align=left>Paciente E - Homem de 53 anos foi transferido de outro hospital com pseudartrose infectada da tíbia esquerda. Exames físicos e estudos radiográficos confirmaram tíbia esquerda infectada com fístula funcionante. A perna esquerda estava 5cm mais curta que a direita. Foram removidos 10cm de tíbia infectada. A perda total do osso tibial foi aproximadamente de 15cm. Corticotomia bifocal com transporte ósseo foi realizada. A consolidação foi conseguida no final do período de tratamento. No entanto, a infecção nunca foi erradicada completamente e a perna continuou com drenagem intermitente. Uma segunda remoção da tíbia infectada foi feita, junto com corticotomia bifocal e transporte da fibula medial. Montagem de Ilizarov foi feita para realizar a transferência ipsilateral da fíbula com corticotomia bifocal e distração da tíbia. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_32.jpg"></P>
<P align=left><BR><BR>Transferência fibular e alongamento tibial ocorreram simultaneamente. Após oito semanas os objetivos do tratamento foram alcançados e o aparelho foi removido. No entanto, a fíbula sofreu retração na corticotomia proximal. A estabilidade óssea na perna foi perdida e a tíbia evoluiu para varo progressivo. O paciente usa órtese. </P>
<P>A tíbia esquerda permanece mais curta que a direita, evoluindo para anquilose progressiva do tornozelo (felizmente, em posição neutra). A perna continua a drenar. Ainda que o procedimento tenha falhado, o paciente deambula independentemente com o uso de órtese. </P>
<P>Novas cirurgias estão sendo discutidas com o paciente.</P>
<P><STRONG>DISCUSSÃO</STRONG></P>
<P>Implante ósseo vascularizado oferece algumas vantagens próprias para reconstrução da perda óssea maciça da tíbia(20, 22,26,29). Este procedimento tem potencial osteogênico, pro-move a transferência de tecido para o local de defeito ósseo, não depende de cama hospedeira, vascularizada e não infectada. Locais doadores geralmente incluem a fíbula, a crista ilíaca e a costela; porém, a fíbula é mais usada para reconstrução da tíbia(25,28). </P>
<P>Maior problema é a morbidez do local doador, cirurgia do membro bom e, em muitos centros, a habilidade técnica não está disponível. </P>
<P>A transferência de parte da fíbula ipsilateral para um defeito na tíbia não é um processo novo(1,8,30). </P>
<P align=center>A primeira sinostose tibiofibular é creditada a Hahn, em 1884, que preencheu um defeito tibial implantando a parte livre superior osteotomizada distal da fíbula para a tíbia em um paciente com pseudartrose(14). Ele foi seguido por Huntington, em 1905, que transferiu um segmento completo de fíbula em dois estágios para um defeito tibial(16). <BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_33.jpg"></P>
<P>Surgiram várias modificações na técnica nos anos seguin-tes. Meyerdine & Cherry foram os primeiros a usar estacas ósseas através da articulação tibiofibular superior e inferior(21). </P>
<P>Phemister é creditado com a primeira técnica de enxerto póstero-lateral para sinostose tibiofibular(25). Esses métodos anteriores, no entanto, envolviam uma ou duas exposições cirúrgicas extensas e técnicas de fixação interna, para conseguir transferência fibular. O que há de novo no uso do Ilizarov para conseguir estabilização e a transferência fibular? O aparelho de Ilizarov aplica compressão constante nos locais necessários, melhora a estabilização óssea, a vascularização e a regeneração da fíbula transportada, além de evitar múltiplas cirurgias. </P>
<P>Com a corticotomia da tíbia e a distração, perda óssea de 20cm, como a do paciente A, necessitaria pelo menos 20 meses para cura(25). Desse modo, o período de cura provavelmente seria mais longo, porque o ritmo de regeneração seria mais lento para evitar possível prejuízo para suprimento vascular. Com a transferência ipsilateral fibular, no entanto, o período de tratamento foi reduzido para 13 meses. Um cisto muito grande desenvolveu-se no osso regenerado do paciente C, que necessitou enxerto ósseo e fez com que o alongamento posterior fosse dificultado. </P>
<P>Transporte medial fibular resgata a situação anterior e reduz o tempo de tratamento. Para os pacientes C e D o trans-</P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_34.jpg" width=600></P>
<P>porte simultâneo de tíbia proximal aumentou a estabilidade do membro. Acreditamos que a combinação de fíbula livre vascularizada e transporte ipsilateral com o aparelho de Ilizarov foi uma ótima opção de tratamento para o paciente B, que sofria maciça perda de osso tibial e de tecido após remoção do tumor. Depois de quimioterapia e radioterapia, acreditamos que a distração tibial seria difícil. Transferência ipsilateral fibular e estabilização com aparelho de Ilizarov fornecem uma alternativa para os pacientes com indicação de amputação que têm perda óssea tibial maciça. Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados, porque a cooperação é determinante no sucesso do tratamento. O perfil psicológico do paciente para o uso do aparelho de Ilizarov é muito importante(9,21). </P>
<P align=left>Experiência substancial com princípios e métodos com Ilizarov é necessária, porque a técnica é difícil. O paciente E fornece um claro exemplo dos problemas que podem ocorrer com esse procedimento. </P>
<P align=center><BR><BR><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_35.jpg"></P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
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