SANTIN, MARCELO TOMANIK MERCADANTE, ROBERTO A.L.

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> </DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> O tratamento das pseudartroses com perda de substância óssea constitui grande desafio, sendo motivo de estudo e reflexão por médicos ortopedistas e pesquisadores, tanto da área experimental como da clínica. A causa desse desafio está na dificuldade para induzir a natureza a completar o processo de reparação iniciado, mas não concretizado. Quando nos defrontamos com a ausência de consolidação óssea, podemos, na maioria das vezes, estabelecer o porquê de sua ocorrência, porém a escolha do melhor método de tratamento nem sempre é fácil. A dificuldade é maior quando nos deparamos com pseudartrose com falha de segmento ósseo, situação que, quando associada a lesões de partes moles, muitas vezes presente nesses casos, determina a falência da reparação tecidual. Os tecidos estão mutilados e, conseqüentemente, o aporte sanguíneo, indispensável para a cicatrização, prejudicado. A situação é tão desfavorável que sequer cabe a discussão: "Será uma pseudartrose ou um retarde de consolidação?". Na presença de falhas ósseas, em especial das maiores do que 5cm, existe unanimidade em admitir um estado de impossibilidade total de reparação óssea sem procedimentos cirúrgicos sobre as estruturas remanescentes, tanto esqueléticas como de partes moles. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_22.jpg" width=600> Nosso interesse pelo estudo desses casos foi incrementado com o conhecimento da metódica de Ilizarov, introduzido em nosso meio a partir de 1986. Propusemo-nos a tratar os enfermos utilizando a técnica de transporte ósseo conforme preconizado por Ilizarov. Estabelecemos como meta avaliar resultados obtidos clínica e radiograficamente. Os parâmetros clínicos que observamos foram: 1) a correlação entre o tempo de tratamento e a amplitude de movimentação das articulações adjacentes; 2) condições de trofismo vasculonervoso do segmento envolvido; 3) interferência do tratamento no quadro infeccioso ósseo e de partes moles quando era preexistente; 4) a ocorrência de limitações no uso do membro quando do retorno às condições habituais de vida ambiental dos pacientes. Na avaliação do resultado radiográfico verificamos: 1) se a estabilidade obtida com a osteossíntese externa era influenciada ou não pela interrupção da fíbula; 2) a resolução da falha óssea pelo osso neoformado e características da consolidação entre os cotos ósseos; 3) o alinhamento articular obtido; 4) a correlação entre o tempo de uso do fixador e magnitude das lesões nas partes moles com o trofismo do osso resultante do tratamento; 5) o comprimento do membro, atingido ao término do tratamento. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_23.jpg"> Foram estudados 20 pacientes portadores de lesões com as características anteriormente mencionadas, analisados os resultados obtidos, as dificuldades encontradas e principal-mente as implicações mais importantes que o método de Ilizarov apresenta, em especial sua versatilidade, ainda não observada nos métodos de tratamento até então utilizados. Não foram feitas comparações com outras técnicas de tratamento existentes. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_24.jpg"> CASUÍSTICA Os pacientes foram todos tratados pela equipe dedicada ao estudo da aplicação dos fixadores externos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Pavilhão Fernandinho Simonsen - no período de maio de 1988 até fevereiro de 1996. O grupo de pacientes era composto de 16 indivíduos do sexo masculino (80%) e quatro do feminino (20%). Todos apresentavam lesão unilateral; em 11 deles o lado acometido foi o direito (55%) e em 9, o esquerdo (45%). A faixa etária quando iniciado o tratamento com o método de Ilizarov variou entre 4 e 49 anos, com média de 27 anos e 6 meses. A etiologia da pseudartrose foi variada; os acidentes com veículos automotores foram os mais freqüentes; em 10 deles (50%) o paciente estava no interior do veículo, em 5 (25%) houve atropelamento em via pública, 3 (15%) apresentavam perda óssea após tratamento cirúrgico complicado com infecção e necrose tecidual, 1 (5%) sofreu queda de trem em movimento e 1 (5%), seqüela de osteomielite hematogênica aguda que evoluiu sem tratamento, com seqüestro ósseo eliminado espontaneamente, o que determinou a falha óssea. Quanto ao aspecto clínico da lesão, foram observadas não apenas as condições que determinaram as falhas ósseas, mas outras que poderiam colaborar para impedir a cura: condições dos tecidos ao redor, infecção profunda, etc. O revestimento cutâneo sobre a área da pseudartrose era adequado em 4 pacientes (20%); havia exposição óssea parcial ou cobertura com tecido cicatricial de má qualidade presente em 9 casos (45%) e sem cobertura cutânea em toda a extensão da área lesada em 7 pacientes (35%). No momento da instalação do fixador de Ilizarov foi observada exposição óssea em 14 pacientes (70%). Em 2 pacientes sem exposição óssea o revestimento cutâneo era cicatricial, de má qualidade e sujeito a ferimentos com exposição óssea ao menor trauma.   <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_25.jpg"> Foram somente levadas em conta as infecções profundas na área da falha óssea, não sendo consideradas relevantes as infecções superficiais por ser comum a contaminação de áreas expostas. A infecção estava presente em 16 pacientes quando da instalação do fixador de Ilizarov (80%) e ausente em 4 (20%). Houve grande variação no tempo decorrido entre a instalação da lesão e o início do tratamento com o método de Ilizarov: 6 pacientes (30%) haviam sofrido a lesão havia até 15 dias, sendo considerados casos agudos; 4 (20%) estavam entre 15 e 180 dias do trauma e foram considerados casos em evolução e, finalmente, 10 pacientes (50%) eram portadores de lesões crônicas, com tempo de instalação maior de 180 dias. Previamente à colocação do aparelho de Ilizarov, a maioria dos pacientes havia sido submetida a um ou mais procedimentos cirúrgicos em nosso serviço ou em outros hospitais. As pseudartroses foram classificadas segundo Argnani(29). As pseudartroses classificadas no tipo IV (pseudartrose com falha óssea sem encurtamento) estavam presentes em 13 pacientes (65%) e no tipo V (pseudartrose com falha óssea e encurtamento do segmento) em 7 (35%). A classificação de Argnani permitiu também avaliar a gravidade das deformidades que se instalaram durante a evolução da pseudartrose. Foram encontradas deformidades angulares duas vezes: uma correspondia a um varo de 12º e outra a um varo de 5º, associado a desvio de lateralidade de 1cm. As falhas ósseas variaram em relação ao tamanho da falha e a sua localização na tíbia. O tamanho da falha variou de 5 a 21cm. Sua localização esteve assim distribuída: metáfise proximal em 2 pacientes (10%), região metadiafisária proxi-mal em outros 2 (10%), lesão diafisária pura em 13 (65%) e região metafisária distal em 3 (15%). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_26.jpg" width=600> Foi também observada a integridade ou não da fíbula quando do início do tratamento. Havia continuidade desse osso em 6 pacientes (30%), fratura monofocal em nível distinto ao da tíbia em 2 (10%), fratura monofocal no mesmo nível da lesão tibial em 6 (30%) e fratura bifocal mantendo relação com a fratura da tíbia em 6 (30%). Essa avaliação objetivou verificar o grau de instabilidade intrínseca das lesões. Em todos os pacientes havia instabilidade, comprovada clinicamente pela mobilidade anormal em valgo e em varo da perna. MÉTODO As montagens foram idealizadas previamente visando permitir simultaneamente a realização do transporte e a estabilização dos segmentos ósseos. Elas permitiam o acesso às lesões cutâneas e às partes moles em geral que necessitassem de curativos. A aplicação do fixador foi realizada como classicamente estabelecido, procurando manter distância entre as partes moles e os anéis de ao menos 4cm, conexão firme entre os anéis com três ou quatro hastes rosqueadas, limpeza e curativos ao redor dos pontos de penetração e saída dos fios na pele. O número de fios transósseos fixando os anéis ao osso variou, tendo sido determinado pelo esforço a que o segmento seria submetido pelos braços de alavanca, pelo peso corporal, pela massa muscular e pela qualidade óssea. Quando as solicitações mecânicas sobre as montagens eram as usuais, optamos por fixar os fragmentos ósseos dos extremos com três fios: dois passados pelos anéis e um 3º fio em um plano diferente fixado ao anel por uma "bandeirinha". Utilizamos "bandeirinhas" de três furos, pois, possibilitando maior distância em relação aos fios fixados ao anel, determinam maior estabilidade à fixação. Nas situações extremas (osteoporose, peso excessivo, membro musculoso, etc.) usamos três fios fixados ao anel, e um 4º fio fixado à "bandeirinha", como já citado. As corticotomias foram executadas exclusivamente com formões, suavemente, sendo, portanto, produzidas com traumas de pequena energia. A indicação para o transporte ósseo foi estabelecida pela avaliação clínica e radiográfica das condições de vascularização, tanto endosteal como periosteal. No grupo em estudo, sempre havia lesão das partes moles adjacentes e do periósteo, como também danos eventuais da irrigação da região endosteal causados por limpeza cirúrgica prévia, traços fraturários múltiplos ou pela cimentação quando do uso de endoprótese. Foi com base nesses fatores e na extensão e características das falhas ósseas que indicamos as técnicas de osteossíntese bifocal, trifocal ou do transporte lateral da fíbula. A indicação preferencial para o tratamento das falhas ex-tensas foi o transporte de dois fragmentos, ou seja, a osteossíntese trifocal, do tipo distração-compressão-distração. Essa técnica caracteriza-se pela execução de duas corticotomias produzindo dois focos de transportes ósseos, um proximal e outro distal à falha óssea, ambos os fragmentos com direção convergente à falha óssea. As técnicas utilizadas para o tratamento das falhas ósseas, incluindo a freqüência com que foram empregadas, eram assim distribuídas: em 10 pacientes (50%) realizou-se a osteossíntese bifocal; em 4 (20%), a osteossíntese trifocal; em 2 (10%), a osteossíntese bifocal associada ao transporte lateral da fíbula; em 1 (5%) o transporte lateral da fíbula isoladamente; em 1 (5%) alongamento do foco de pseudartrose para correção da falha óssea seguido de alongamento do segmento por meio da osteossíntese bifocal de distração-com-pressão; em outro (5%) o alongamento apenas no foco da pseudartrose associado à correção concomitante da deformidade angular; e finalmente, em 1 (5%) estabilização, seguida por compressão e alongamento sucessivo do segmento originado do enxerto ósseo livre, autólogo, remanescente do tratamento pelo método de Papineau(28) que evoluíra sem absorção óssea. O transporte lateral da fíbula foi indicado quando da existência de falha da cortical lateral da tíbia associada à pseudartrose ou quando existisse falha extensa da tíbia com hipertrofia da fíbula. O procedimento funciona como se fosse um enxerto ósseo de aposição, mas irrigado. Foi executada osteotomia bifocal da fíbula, determinando um segmento correspondente ao início e término da falha óssea, que foi transportado em direção medial, fazendo uso de dois fios olivados. Realizado o transporte, o segmento da fíbula passa a ocupar o espaço da falha tibial. A velocidade do transporte ósseo foi de 1mm por dia, independentemente da região em que era realizado e do segmento ósseo transportado. O tempo de uso do fixador foi determinado pelos aspectos clínico e radiográfico. Foi mantido o aparelho até a constatação de imagem de maturidade óssea do regenerado, representada pela corticalização do osso neoformado, a partir da qual eram realizados testes clínicos, com a soltura das hastes de conexão tanto na região da falha óssea como do regenerado. O tempo de permanência do fixador variou de 4 até 26 meses, com média de 13 meses. A retirada do fixador foi sempre realizada no centro cirúrgico, com o paciente sob anestesia endovenosa, de curta duração. Nessa ocasião eram avaliadas clinicamente as condições do membro, tanto na região do regenerado como também na da pseudartrose. Quando existia suspeita de movimento entre os fragmentos, foi feita colocação de imobilização gessada, do tipo tala suropodálica, posteriormente substituída por bota gessada quando os ferimentos causados pelos fios mostravam boa cicatrização. Nessas circunstâncias, a imobilização foi mantida por 30 dias, solicitando-se ao paciente apoiar livremente o peso corporal sobre o membro em tratamento. A retirada definitiva da imobilização foi feita ambulatorialmente após confirmação clínica e radiográfica da consolidação. O tempo de acompanhamento pós-operatório variou de 4 a 48 meses, com média de 16 meses e meio. RESULTADOS Os resultados dos 20 pacientes com pseudartroses da tíbia com falha óssea foram obtidos segundo os critérios de Paley et al.(26) e ficaram distribuídos conforme a tabela 1. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/08_ago/ago97075_img_27.jpg"> Como pode ser observado, houve alto índice de bons resultados que, aliados a poucas e não graves complicações, demonstra a eficiência do método de Ilizarov no tratamento dessa difícil afecção pós-traumática, que é a pseudartrose da tíbia com falha óssea. DISCUSSÃO O tratamento das pseudartroses é habitualmente difícil. A existência dessa afecção pressupõe falha no processo de reparação de lesão óssea, por falência das condições biológicas e/ou mecânicas. Sua origem pode residir tanto no processo patológico inicial, seja ele traumático, infeccioso ou tumoral, como nas tentativas terapêuticas fracassadas, que geralmente agregam outras lesões àquelas preexistentes. A atuação do médico ante esse quadro visa criar condições que possam reverter a falência da reparação, estabelecendo boas condições mecânicas e viabilizando o aporte biológico. São as grandes dificuldades a ser enfrentadas durante o tratamento dessas situações que devem ter levado Green(16) a comentar: "O tratamento das falhas segmentares do esqueleto pode humilhar a experiência de qualquer ortopedista". As publicações sobre os resultados do tratamento das falhas ósseas diafisárias utilizando o método de Ilizarov não são raras: Ilizarov & Ledyaev (1969), Zhanaspaev et al.(35), Canuti et al.(5), Merloz et al.(23), Paley et al.(27), Tucker et (32), Verdonk et al.(33), Dagher & Roukoz(10), García-Cim-brelo et al.(15), Naggar et al.(24), Dipasquale et al.(13), Cierny III & Zorn(8), Catagni & Felici(7) e Skroch et al.(31) relatam os tratamentos que realizaram e os resultados. Com exceção de três publicações, Ilizarov & Ledyaev (1969), Zhanaspaev et (35) e Catagni & Felici(7), todos são referentes a tratamentos de falhas menores ou a pequeno número de pacientes. O grupo por nós tratado representa, ao contrário, casos com perdas ósseas apreciáveis que, sem dúvida, aumentam a complexidade desse tipo de situação. A resolução da infecção foi um dos aspectos positivos de nossa casuística. Dos 20 enfermos que formam o grupo tratado, 65% apresentavam infecção óssea, portanto, profunda, ativa antes da instalação do tratamento com o método. Realizamos as corticotomias para transporte ósseo já no tempo inicial do tratamento e, conforme afirma Aronson(2), esse procedimento pode colaborar na cura de eventual infecção remanescente pós-limpeza cirúrgica, pois esta determina aumento do fluxo sanguíneo de toda a tíbia. Nossa conduta de ressecar amplamente os tecidos pouco vascularizados é semelhante à de Villa(34), que preconiza esse procedimento no início do tratamento, embora o autor italiano prescreva antibioticoterapia por tempo prolongado. Uma característica que predominou no grupo dos pacientes estudados foi a presença de pseudartrose do tipo atrófico, representando 90% dos casos. Essa ocorrência determinou que houvesse apenas dois pacientes com deformidade fixa e de pequena magnitude. As pseudartroses do tipo atrófico são de tratamento mais difícil e requerem a ressecção do tecido fibroso que se interpõe entre os fragmentos fraturários. Esse tecido, quando não ressecado, determina maior período para a consolidação óssea. A ressecção aumenta a falha a ser tratada, mas induz menor tempo para tratamento, pois o osso neoformado por tração é tecido ósseo, a partir da ossificação membranosa, conforme comprovado por Delloye et al.(12), Ilizarov(18) e Pablos et al.(25). A análise das lesões das partes moles presentes no momento do início do tratamento também merece menção. Estavam presentes em graus diversos em todos os pacientes. Em 80% deles havia condições não satisfatórias do revestimento cutâneo; 70% apresentavam exposição óssea da tíbia. A classificação de Catagni, utilizada por Bongiovani(4) e a de Argnani, utilizada por Santin et al.(29), qualificaram nos-sos pacientes de maneira semelhante e, portanto, elegemos a última por sua maior simplicidade. Todos os pacientes estavam no grupo com perda óssea (tipo IV); 35% dos casos haviam agregado o encurtamento da perna, passando assim para o tipo V, o mais complexo dessa classificação. É importante lembrar os métodos alternativos que podem ser utilizados no tratamento das falhas ósseas da tíbia maiores que 5cm. Na revisão da literatura, o citado com maior freqüência é o de Papineau(28), também referido por De Cloedt et al.(11), Aronson et al.(3), Alonso & Regazzoni(1), Naggar et (24), Cierny III & Zorn(8), Green(16) e Marsh et al.(22). A conclusão a que chegamos ao analisar esses trabalhos é de que o método de Papineau é uma boa opção para as falhas menores que 4cm. Nas falhas maiores, que são os casos mais difíceis, a nosso ver a melhor indicação passa a ser o método de Ilizarov. Outro método de tratamento é o emprego de técnicas microcirúrgicas que utilizam enxertos ósseos vascularizados transplantados a distância, preenchendo as falhas ósseas. Concordamos com Alonso & Regazzoni(1) quanto às dificuldades para aplicação dessa técnica sofisticada. As dificuldades são: existência habitual de lesão na fíbula ipsilateral e dificuldades técnicas com o leito operatório receptor lesado e habitualmente infectado. Existe ainda a necessidade de equipes especializadas nessa técnica de treinamento específico e prolongado. Há ainda grande resistência dos ortopedistas habilitados na microcirurgia em proceder ao ato operatório conjuntamente com a fixação externa(20). A osteossíntese não deve ser preterida pois, ante a manutenção da instabilidade, lesões são mantidas ou agregadas. A última opção de tratamento para as grandes falhas ósseas é a amputação da extremidade. Essa alternativa é freqüentemente apontada nos textos e publicações anglo-saxões como uma via rápida para a reintegração social dos pacientes. Não goza da mesma aceitação entre os povos de origem latina. Villa (comunicação verbal, 1989) salientava a "consciência corporal dos latinos". Alertava que entre os latinos há interpretação distinta daquela dos anglo-saxões. O desejo manifesto pela preservação do segmento corporal é explicitado pela submissão aos longos tratamentos. A morbidade do tratamento com a técnica de Ilizarov é pequena, conforme observado na literatura(5,9,14,26,27,30). Muitas publicações relatam dificuldades em atingir bons resultados, mas a quantidade das que apontam complicações graves é pequena. A que relata situações mais graves é a de Guarniero et al.(17), que cita cinco lesões arteriais. Quanto à configuração das montagens, conseguimos estabelecer apenas um padrão mínimo. Tivemos como básico a colocação de um anel na região metafisária proximal, outro proximal e perto do foco de pseudartrose, um anel distal próximo à zona da falha óssea e outro metafisário distal. A essa estrutura básica são associados os demais elementos para a fixação estável, mas elástica. Esse padrão é modificado em razão das características do osso, por vezes poroso em demasia, por um segmento ósseo curto e pela presença de limitações da movimentação articular que determinam posições viciosas que ocasionam aumento dos braços de alavanca que atuam sobre o foco de pseudartrose. A busca de solução para essas situações prejudiciais à consolidação determina a extensão das montagens incluindo o joelho ou o tornozelo, objetivando o incremento da estabilização. Os transportes e alongamentos foram realizados com a velocidade de 1mm ao dia, modificável na presença de regenerados pobres, quando então se cessava temporariamente a osteotaxia; após a melhora das condições do tecido neoformado, era reiniciada com o mesmo ritmo. O estabelecimento do ritmo é importante para a qualidade e velocidade de formação do regenerado, como ressaltam Lechevallier et (21). As corticotomias foram, sempre que possível, na região metafisária proximal, por ser região mais vascularizada e, portanto, com maior potencial osteogênico(18). Embora haja autores como Catagni et al.(6), que realizam o alongamento no foco de pseudartrose, só utilizamos esse procedimento em um paciente. A dificuldade em indicar essa técnica residiu nas grandes falhas ósseas, o que impede o contato entre os fragmentos. Procedemos como Canuti et al.(5), que inicialmente realizam a compressão do foco de pseudartrose e posteriormente a tração progressiva. Em 18 dos nossos pacientes realizamos transporte ósseo. Isso contrasta com outros trabalhos, como o de Bongiovani(4) e o de Skroch et al.(31), em que diversos pacientes não necessitaram transporte ósseo no tratamento das pseudartroses. No entanto, é similar ao tratamento empregado por Catagni & Felici(7) com pacientes portadores de grandes falhas ósseas. A técnica que utilizamos para o transporte ósseo variou em função da magnitude das lesões ósseas e das partes moles encontradas no momento da instalação do fixador externo. Quando a lesão era restrita à diáfise, foi realizada a osteossíntese trifocal de tração-compressão-tração, originando duas zonas para a regeneração óssea. Nas lesões metafisárias com extensão para a diáfise ou naquelas em que procedimentos anteriormente praticados determinaram lesão na irrigação endosteal de um dos cotos ósseos, fizemos, por falta de outra opção, a osteossíntese bifocal de tração-compressão ou de compressão-tração. A osteossíntese bifocal foi executada no extremo com menor sofrimento vascular, visando obter regenerados de melhor qualidade. Essa conduta, embora tenha determinado maior tempo de tratamento, impediu a formação de regenerados do tipo atrófico ou hipotrófico. Como os transportes ósseos realizados em todos os pacientes foram de grande magnitude, quando ocorreu o contato entre os fragmentos ósseos, não existia mais zona cruenta no local, mas, sim, epitelização por segunda intenção. Quando se tornou possível o contato entre os extremos ósseos transportados, havia, como descrito acima, a interposição do revestimento cutâneo. A consolidação poderia ser obtida com a compressão do tecido interposto que necrosa. A partir des-sa situação, torna-se possível a invasão dos brotos vascula-res, início do processo fisiológico da consolidação(3). Mesmo que teoricamente possa haver a consolidação dos fragmentos ósseos sem novo procedimento cirúrgico, regularizar e permitir o mais amplo contato entre eles, além de desobstruir o canal medular, criam as melhores condições possíveis para o processo de consolidação. O transporte lateral da fíbula foi utilizado nos casos com perda da cortical lateral da tíbia, nos com presença de regenerado distrófico ou na zona de mau contato ósseo após a conclusão do transporte. Nossa intenção foi utilizar a fíbula como verdadeiro enxerto ósseo vascularizado para preencher e estabilizar a zona da pseudartrose. Um dos parâmetros adotados para a avaliação dos resultados do nosso tratamento foi o tamanho em comprimento do regenerado ósseo obtido. Nos casos com o emprego do transporte lateral da fíbula esse parâmetro não foi mensurado por ser um deslocamento em plano diverso e não passível de medida nas radiografias padronizadas. O momento indicado para a retirada do fixador externo segue sendo de difícil determinação. Não existe até o momento meio de registro gráfico ou de imagem que permita a certeza da consolidação e da resistência do calo ou do regenerado. As informações clínicas e a radiologia simples são os meios que determinam a decisão pela retirada da osteossíntese externa. Quando existem dúvidas quanto à integridade ou resistência óssea, soltamos as hastes de conexão e pedimos ao paciente que solicite normalmente o segmento em tratamento, com apoio do peso corporal. Na ausência de sintomas durante esse teste, indicamos a retirada do fixador. Esses cuidados são indispensáveis, pois a retirada intempestiva pode determinar a reoperação, precoce ou tardiamente, após a ocorrência de refraturas(5,6,10,24,32,33). A avaliação dos resultados foi baseada nos parâmetros propostos por Paley et al.(26), também utilizados em todas as publicações por nós consultadas. Julgamos que esse método de avaliação tem tolerância com os limites de deformidade, tanto em relação ao comprimento em que aceita discrepância até 2,5cm, como deformidade angular de até 7º. Poderiam ser valores aceitáveis anos atrás, mas com a experiência adquirida devemos tornar esses limites menos elásticos. A complacência dos parâmetros adotados produz grande percentagem de casos com resultados excelentes. O mesmo ocorreu no trabalho de Paley et al.(26) com concentração de bons resultados, mais evidente na análise dos resultados ósseos, e em menor grau na avaliação dos resultados funcionais. A versatilidade na aplicação do método de Ilizarov no tratamento das deformidades ortopédicas permite maior exigência na avaliação clínica e radiográfica dos resultados. Acreditamos que, entre os caminhos possíveis para tratar os pacientes portadores de pseudartrose da tíbia com falha óssea, o método de Ilizarov com transporte ósseo segue sen-do uma boa alternativa, pois permite concomitantemente a correção de deformidades, não só determinadas pelo trauma, como das que se instalam tardiamente. Como é um método versátil, permite aplicação de diferentes técnicas operatórias, que podem resolver situações diversas. O conhecimento e o manejo mais elaborado das possíveis táticas e montagens merecem que novas metas sejam estabelecidas no tocante à qualidade dos resultados. Uma nova sistemática de avaliação dos resultados precisa ser instituída para que, com rigor condizente com o melhor conhecimento atual do método, possamos estabelecer correlação mais adequada entre os resultados e as diferentes táticas. Essa atitude possibilitará a proposta de padronização de técnica para casos com características peculiares, como os aqui reunidos. Fazemos desta proposta objeto de estudo a ser desenvolvido no futuro.</DIV> <DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> Alonso, J.E. & Regazzoni, P.: Uso do conceito de Ilizarov com o fixador tubular AO/ASIF no tratamento de defeitos ósseos segmentares. Clin Ortop Am Norte 21: 655-665, 1990. Aronson, J.: Temporal and spatial increases in blood flow during distraction osteogenesis. Clin Orthop 301: 124-131, 1994. Aronson, J., Johnson, E. & Harp, J.H.: Local bone transportation for treatment of intercalary defects by the Ilizarov technique. Clin Orthop 243: 71-79, 1989. 4. Bongiovani, J.C.: Tratamento da pseudartrose traumática não infectada da tíbia pelo método Ilizarov, Tese (Mestrado), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1993. 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Tratamento da pseudartrose da tíbia com falha óssea pelo método de Ilizarov*

MARCELO TOMANIK MERCADANTE, ROBERTO A.L. SANTIN

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