Existem várias situações clínicas cujos tratamentos constituem um desafio em cirurgia da mão. Dentre essas, podemos destacar as pseudartroses do escafóide, particularmente as localizadas na sua extremidade proximal e as relacionadas com sofrimento vascular dos fragmentos. Podemos relacionar também a moléstia de Kienböck, particularmente nas fases II e III-A, em que os procedimentos de descompressão do semilunar, apesar de globalmente aceitos pela maioria dos serviços, ainda não conseguem proporcionar, de forma constante, bons resultados quanto à reconstituição anatômica do semilunar e a função do punho. Uma solução biológica é a utilização de enxerto ósseo vascularizado(1,2,4,5,7,10). Dentre as diversas opções de enxertos ósseos do carpo, com preservação de seu pedículo vascular, foram estudados aqueles baseados no pronador quadrado(3,6,8,12), no tecido ósseo nutrido pela artéria interóssea anterior(9), nos metacarpianos(11), no pisiforme(13) e no rádio distal(14,15).
Desde a descrição do sistema vascular da extremidade distal do rádio por Zaidemberg et al.(15), em 1991, feita da injeção de látex, vários estudos clínicos vêm demonstrando sua utilização em patologias do punho e da mão. A anatomia vascular do rádio foi mais detalhadamente estudada por Sheetz et al.(14), em 1995, e hoje podemos afirmar que há um padrão bem definido, de vasos longitudinais, muito finos (menores de 0,1mm de diâmetro), ramos da artéria radial, dos arcos arteriais dorsais e da artéria ulnar, e que se relacionam com os compartimentos dorsais do punho. A artéria localizada mais radialmente é superficial, passa entre o 1º e 2º compartimento dorsal e é denominada por Sheetz et al.(14) de artéria supra-retinacular intercompartimental 1-2. A artéria imediatamente mais ulnar é também superficial, passa entre o 2º e 3º compartimentos e é denominada artéria supra-retinacular intercompartimental 2-3. Outras artérias longitudinais, mais ulnares, denominadas artérias intra-retinaculares do 4º e 5º compartimentos, também nutrem o rádio distal, são mais profundas, havendo necessidade de abrir o retináculo dos extensores para seu acesso. A figura 1 ilustra o sistema vascular do rádio distal segundo Sheetz et al.(14).
Utilizando o enxerto ósseo vascularizado do rádio distal, Zaidemberg et al.(15) trataram 11 pacientes portadores de pseudartrose do escafóide de longa evolução, referindo bons resultados. Os autores chamam a atenção para o menor período de imobilização e o alto índice de consolidação.
O objetivo do nosso trabalho é o de avaliar a aplicação do método, preconizado por Zaidemberg et al.(15) e Sheetz et (14) em pacientes portadores de pseudartrose complexa do escafóide e de moléstia de Kienböck.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram tratados seis pacientes, sendo três portadores de pseudartrose do escafóide, considerada complexa por estar associada a sofrimento vascular ou pela localização no segmento proximal desse osso, e três portadores de moléstia de Kienböck na fase III de Lichtman.
Os pacientes portadores de pseudartrose do escafóide eram todos do sexo masculino e apresentavam idade média de 25 anos (19 a 33 anos). O tempo médio de evolução das pseudartroses foi de 11 meses (9 a 13 meses) e todos apresentavam dor, limitação da movimentação e impotência funcional do punho. O seguimento médio dos pacientes após o procedimento cirúrgico foi de 9 meses (3 a 15 meses).
Os portadores de moléstia de Kienböck eram dois do sexo feminino e um do masculino, com idade média de 29 anos (22 a 35 anos). O tempo médio de evolução dos sintomas, caracterizados por dor e diminuição da amplitude articular no punho, foi de 22 meses (14 a 28 meses). O seguimento médio dos pacientes após o procedimento cirúrgico foi de 8 meses (3 a 15 meses).
Nas pseudartroses do escafóide utilizamos o enxerto ósseo vascularizado do rádio baseado na artéria supra-retina-cular intercompartimental 1-2. A via de acesso adotada foi a dorsal (figura 2), sendo o foco de pseudartrose ressecado com osteótomos e curetas delicados. O enxerto ósseo, após ser moldado à região da pseudartrose, era fixado com fios de Kirschner (figura 3). Como nesta casuística todos os pacientes apresentavam pólos proximais pequenos e de aparente baixa resistência mecânica, não utilizamos parafusos canulados ou de Herbert-Fischer.
Na moléstia de Kienböck, utilizamos o enxerto ósseo vascularizado do rádio baseado na artéria supra-retinacular intercompartimental 2-3 ou na artéria intracompartimental do 4º compartimento. O semilunar é abordado dorsalmente, onde realizamos um orifício com broca e, a seguir, a remoção da zona de necrose com auxílio de curetas delicadas. Introduzse, inicialmente, pequena quantidade de enxerto ósseo esponjoso convencional e, a seguir, o enxerto ósseo vascularizado já modelado. Em todos os pacientes, portadores de ulna minus, realizamos, associadamente, o encurtamento do rádio.
Todos os enxertos vascularizados tiveram sua perfusão testada, durante o ato operatório, através da liberação do manguito pneumático e observação do sangramento ósseo.
Os métodos de avaliação dos resultados foram:
para os pacientes portadores de pseudartroses do escafóide avaliamos a integração do enxerto e a consolidação óssea, relacionando-os com a melhora dos sintomas de d
RESULTADOS
Dos três pacientes portadores de pseudartrose do escafóide, dois evoluíram com integração do enxerto e consolidação em cerca de oito semanas. Um dos pacientes continua em evolução, não apresentando sinais de absorção do enxerto, e com sinais evidentes de consolidação após 16 semanas da cirurgia. Os pacientes que evoluíram com consolidação apresentaram melhora dos sintomas dolorosos, da amplitude articular e da capacidade funcional do punho. As figuras 4, 5, 6 e 7 ilustram o resultado obtido.
Quanto aos portadores de moléstia de Kienböck, observamos melhora do quadro radiográfico e clínico em todos os pacientes. As figuras 8, 9, 10 e 11 ilustram o resultado obtido.
DISCUSSÃO
O objetivo deste trabalho é de demonstrar as possibilidades da utilização do enxerto ósseo vascularizado do rádio distal. Trabalhos anatômicos já definiram a circulação intra e extra-óssea do rádio distal(1-6,10,14,15), mas não há, até o pre-sente momento, estudos que indiquem todas as opções e li-mites, em termos de indicação e resultado esperado do método.
A utilização do enxerto ósseo vascularizado do rádio, baseado na artéria intercompartimental 1-2, para tratamento das pseudartroses do escafóide de longa evolução, foi inicialmente descrita por Zaidemberg et al.(15) (1991). Os autores referiram que a técnica empregada é simples, permite diminuir o período de imobilização e melhorar o índice de sucesso em termos de consolidação. Sheetz et al.(14) (1995) encontraram a artéria intercompartimental 1-2 como ramo constante da artéria radial e mais superficial ao inicialmente descrito por Zaidemberg (supra-retinacular). Tal estudo praticamente definiu a anatomia e a técnica de dissecção do enxerto ósseo vascularizado do rádio, dependente da artéria supraretinacular intercompartimental 1-2. Os autores ainda descreveram outros enxertos ósseos vascularizados do rádio distal dependente da artéria intercompartimental supra-retinacular 2-3 e da artéria intracompartimental do 4º compartimento. Esses últimos seriam particularmente utilizados para tratamento da moléstia de Kienböck ou outras condições clínicas, em que há necessidade de um pedículo vascular mais longo e medial.
Iniciamos a utilização clínica do enxerto ósseo vascularizado do rádio distal em 1996, em pacientes portadores de pseudartroses complexas do escafóide (pólo proximal pequeno, sofrimento vascular e longo tempo de evolução). Em to-dos os pacientes a retirada do enxerto foi tecnicamente simples, sendo sempre possível identificar, com facilidade, através da utilização de lupas de magnificação, o pedículo da artéria supra-retinacular intercompartimental 1-2. Houve sangramento do enxerto, após liberação do manguito pneumático, em todos os pacientes, demonstrando que a dissecção e preservação do pedículo proporcionam um enxerto ósseo bem vascularizado. Dos três pacientes, dois evoluíram com integração e consolidação do enxerto, associadas à melhora do quadro clínico de dor e rigidez. Um paciente evoluiu com consolidação e integração do enxerto (ausência de reabsorção) após 16 semanas da cirurgia. Na série de Zaidemberg et (15), todos os pacientes evoluíram com consolidação até oito semanas de pós-operatório, sendo, porém, portadores de pseudartroses, de longa evolução, mas da cintura do escafóide.
Para tratamento da moléstia de Kienböck, além das diversas técnicas utilizadas para descompressão do semilunar, em pacientes com ulna minus (encurtamento do rádio, alongamento da ulna), ou ulna zero ou plus (encurtamento do capitato, artrodese escafotrapézio-trapezóide, artrodese escafói-de-capitato), existe a preocupação de melhorar sua vascularização. Vários procedimentos já foram propostos, como enxerto ósseo da região volar do rádio(3,6-9,12), do segundo meta-carpiano(11), do pisiforme(13), etc. Os resultados obtidos com tais métodos não são consistentes e novos estudos ainda devem ser realizados para avaliar sua eficácia. A utilização do enxerto ósseo vascularizado do rádio distal, baseado nas artérias supra-retinacular intercompartimental 2-3 e intracompartimental do 4º compartimento, para tratamento da moléstia de Kienböck, pareceu-nos uma excelente opção biológica para melhorar a perfusão do semilunar. Essa técnica vem sendo utilizada em nosso serviço, como adjuvante dos procedimentos de descompressão do semilunar, em moléstia de Kienböck de graus II e IIIA de Lichtman (que não apresentem grave fragmentação). Todos os três pacientes tratados evoluíram com melhora evidente do quadro radiográfico e clínico. É muito difícil definir se a melhora observada de-veu-se à técnica de descompressão ou ao enxerto vascularizado. Para uma análise mais precisa, seria necessário comparar dois grupos: um no qual se utilizariam apenas técnicas de descompressão e outro no qual se associariam técnica de descompressão e enxerto ósseo vascularizado. Considerando a raridade da moléstia de Kienböck, tal estudo, apesar de relevante, deve ser considerado de realização difícil.
Podemos concluir que tais resultados demonstram que esta técnica pode proporcionar bons resultados em situações de difícil solução por métodos convencionais.
1. Braum, R.M.: Proximal pedicle bone grafting in the forearm and proxi- mal carpal row. Orthop Trans 7: 35, 1983.
2. Chacha, P.B.: Vascularized pedicular bone grafts. Int Orthop 8: 117- 138, 1984.
3. Fontaine, C., Millow, F. & Mestdagh, H.: Anatomic basis of pronator quadratus flap. Surg Radiol Anat 14: 295-299, 1992.
4. Gelberman, R.H., Panagis, J.S., Taleisnik, J. et al: The arterial anatomy of the human carpus. Part I: The extraosseous vascularity. J Hand Surg 8: 367-374, 1983.
5. Hurlbut P.T., Van Heest, A.E. & Lee, K.H.: A cadaveric anatomic study of radial pedicle grafts to the scaphoid and lunate. J Hand Surg [Am] 22: 408-412, 1997.
6. Kawai, H. & Yamamoto, K.: Pronator quadratus pedicle bone graft for old scaphoid fractures. J Bone Joint Surg [Br] 70: 829-831, 1988.
7. Kuhlmann J.N., Mimoum, M., Boabighi, A. et al: Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for non-union of the scaphoid. J Hand Surg [Br] 12: 203-210, 1987.
8. Leung, P.C. & Hung, L.K.: Use of pronator quadratus bone flap in bone reconstruction around the wrist. J Hand Surg [Am] 15: 637-640, 1990.
9. Pagliei, A., Brunelli, F. & Gilbert, A.: Anterior interosseous artery: ana- tomic basis of pedicle bone-grafts. Surg Radiol Anat 13: 152-154, 1991.
10. Panagis, J.S., Gelberman, R.H., Taleisnik, J. et al: The arterial anatomy of the human carpus. Part I: The intraosseous vascularity. J Hand Surg 8: 375-382, 1983.
11. Pierer, G., Steffen, J. & Hoflehner, H.: The vascular supply of the sec- ond metacarpal bone: anatomic basis for a new vascularized bone graft in hand surgery. Surg Radiol Anat 14: 103-112, 1992.
12. Rath, S., Hung, L.K. & Leung, P.C.: Vascular anatomy of the pronator quadratus muscle-bone flap: a justification for its use with a distally based blood supply. J Hand Surg [Am] 15: 630-636, 1990.
13. Saffar, P.: Replacement du semi-lunaire par le pisiforme. Ann Chir Main 1: 276-279, 1982.
14. Sheetz, K.K., Bishop, A.T. & Berger, R.A.: The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized bone grafts. J Hand Surg [Am] 20: 902-914, 1995.
15. Zaidemberg, C., Siebert, J.W. & Angrigiani, C.: A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg [Am] 16: 474-478, 1991.
