Com a introdução da microcirurgia em ortopedia e traumatologia, foi possível a realização de reimplantes ao nível dos dedos. Komatsu & Tamai(6) realizaram com sucesso o primeiro reimplante do polegar, em 1965. A partir dessa experiência, vários centros especializados passaram a realizar reimplantes a esse nível(8,13,14,16,17). Em nosso meio, Ferreira et al.(2) foram os pioneiros nesse campo e, mais tarde, Zumiotti et al. dedicaram-se a esse tema, sistematizando a indicação, a técnica cirúrgica e os cuidados pós-operatórios(18-20).
No pós-operatório tardio um dos procedimentos preconizados para aumentar a amplitude de flexão ativa em reimplantes de dedos tem sido a tenólise dos tendões flexores(3,5).
O objetivo deste trabalho é de analisar, em reimplante de dedos, os resultados funcionais após a realização da tenólise, de maneira a sistematizar sua indicação.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram submetidos a reimplante no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês 72 pacientes (105 dedos) que apresentavam amputação traumática ao nível dos dedos, entre 1978 e 1995.
A técnica cirúrgica incluiu os seguintes procedimentos: limpeza cirúrgica, desbridamento, encurtamento ósseo, osteossíntese, tenorrafias, anastomoses vasculares, neurorrafias e sutura de pele.
O índice de sucesso quanto à sobrevida dos dedos reimplantados, nessa série, foi de 84%.
Em 15 pacientes (29 dedos) foi realizada a tenólise dos tendões flexores. A idade dos pacientes variou de 13 a 52 anos, com média de 35 anos. Quatorze pacientes eram do sexo masculino e um, do feminino. O trauma que causou a amputação foi do tipo cortante em 5 pacientes, corto-contu-so em 7 e por avulsão em 3.
A distribuição dos dedos submetidos à tenólise encontrase na tabela 1.
A medida do movimento ativo total no pré-operatório variou de 30 a 125 graus (m = 70 graus) em 27 dedos e em 2 polegares foi de 20 e de 35 graus.
Técnica cirúrgica - Em 8 pacientes a cirurgia foi realizada com bloqueio axilar e em 7, com anestesia local. Utili-zou-se o torniquete pneumático em todos os casos. A incisão foi do tipo médio lateral em 11 dedos e em ziguezague ventral em 18.
Durante o ato cirúrgico as aderências tendinosas foram desfeitas com o auxílio de uma tesoura delicada e um descolador. Houve a preservação em todos os casos de pelo menos duas polias, A2 e A4.
Para testar a eficácia do método no intra-operatório foi realizada, nos pacientes submetidos ao bloqueio do plexo braquial, uma incisão de 3cm ao nível do punho. Por meio dessa via de acesso isolaram-se os tendões flexores e, com uma tração longitudinal no sentido cranial, verificou-se a amplitude da flexão conseguida após a liberação das aderências. Com o mesmo objetivo, os pacientes submetidos à anestesia local foram instruídos a realizar a flexão ativa no intraoperatório.
Em seguida foi colocado um cateter ao nível do punho ou na palma acoplado a uma seringa, com o objetivo de instilar bupivacaína a 0,5%. Ao nível do dedo introduziu-se outro cateter acoplado a um tubo de vidro com pressão negativa, com o intuito de confeccionar um dreno de aspiração a vácuo.
A seguir foi realizada sutura de pele com Mononylon 4 zeros. A imobilização foi feita com goteira gessada toman-do-se o cuidado de colocar o punho em posição neutra, as metacarpofalângicas em flexão de 50 graus e as interfalângicas em extensão.
Após 24 horas de pós-operatório iniciou-se a movimentação ativa assistida, mantida até o final da primeira semana.
O cateter para aplicação do anestésico local foi retirado após 72 horas e o dreno de aspiração, no máximo após cinco dias.
Na segunda semana do pós-operatório foi confeccionada órtese, mantendo a mesma posição descrita anteriormente das articulações do punho e dedos. Da 2ª até a 6ª semana o paciente foi instruído para retirar a órtese e realizar os movimentos ativos de extensão e flexão dos dedos operados a cada duas horas. Outras medidas semelhantes àquelas habitualmente aplicadas no processo de reabilitação de tendões flexores foram utilizadas para aumentar a amplitude de movimento ativo. O período de reabilitação estendeu-se de três a seis meses.
Método de avaliação - Avaliação dos resultados foi feita por meio da medida do movimento ativo total. Essa medida foi obtida através da diferença da flexão ativa e do déficit de extensão medido em graus.
A flexão ativa correspondeu à soma dos ângulos formados pela articulação metacarpofalângica e interfalângicas proximal e distal, com o dedo em flexão ativa máxima. O déficit da extensão ativa correspondeu à soma dos ângulos que faltaram para a extensão completa de cada uma das articulações.
RESULTADO
Não foram observadas complicações como ruptura tendinosa, infecção, hematomas, deiscências ou necrose de pele.
A medida do movimento ativo total no pós-operatório tardio variou de 145 a 270 graus (m = 208) para os dedos e nos dois polegares foi de 50 a 70 graus (figuras 1 e 2). Não foi observada alteração na qualidade da sensibilidade comparada com a medida no pré-operatório.
DISCUSSÃO
O reimplante de dedos é um procedimento cirúrgico con-(10,13,14) e no Brasil já é realizado em vários centros especializados(1,2,4,7,18).
A indicação do reimplante está relacionada com o índice de sobrevida e com a qualidade do resultado funcional.
A técnica cirúrgica esmerada e a realização de todos os procedimentos no mesmo ato cirúrgico levam a melhores resultados.
No pós-operatório são introduzidas medidas para redução de edema e durante o período de imobilização preconiza-se a posição de flexão da articulação metacarpofalângica e de extensão das interfalângicas. A movimentação passiva é iniciada após três semanas.
Apesar de alguns relatos na literatura serem inconclusivos quanto ao papel da tenólise em reimplantes de dedos(8,9,14), mais recentemente Jupiter et al.(5) demonstraram bons resultados com o emprego desse procedimento.
Indicamos a tenólise em 15 pacientes submetidos ao reimplante de dedos (29 dedos), nos quais foi feito o diagnóstico de aderência dos tendões flexores. O tempo decorrido entre o reimplante e a indicação desse procedimento complementar variou de seis a nove meses.
A anestesia local é o nosso procedimento de eleição para a tenólise de dedo único e o bloqueio axilar quando estão envolvidos dois ou mais dedos.
A técnica cirúrgica relativa à tenólise foi semelhante àquela proposta para aderências ocorridas após a reparação de lesões isoladas de tendões flexores(11,12,15).
O tipo de via de acesso não teve influência nos resultados. A instilação de anestésico local foi útil para minimizar os sintomas dolorosos no período pós-operatório, principalmente durante a mobilização dos dedos operados. Sua retirada, entretanto, deve ser feita no máximo até 72 horas, por causa do risco de infecção.
O dreno de aspiração mostrou-se útil para evitar a formação de hematomas devida à movimentação precoce.
O início do processo de reabilitação deve ocorrer após as primeiras 24 horas, sendo muito importante a colaboração do paciente. Outros aspectos relevantes são as medidas de redução de edema e posicionamento correto das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas durante o período de imobilização, para evitar rigidez articular em flexão ou déficit de extensão devido ao alongamento do aparelho extensor.
A terapia assistida é importante, não só para instruir corretamente o paciente das tarefas a serem executadas, como para estimulá-lo a empenhar-se no processo de reabilitação.
Em todos os pacientes operados houve melhora da ampli- tude do movimento ativo dos dedos. Nos 27 dedos operados as medidas variaram de 145 a 270 graus, com a média de 208 graus. Nos dois polegares as medidas no pós-operatório tar- dio foram de 50 e de 70 graus.
Baseados nesses resultados, concluímos que a tenólise tem papel importante para aumentar o movimento ativo em de-dos reimplantados e que desenvolvem aderências dos tendões flexores.
CONCLUSÃO
A tenólise de tendões flexores é um procedimento útil para aumentar a amplitude de flexão ativa em dedos reimplantados quando ocorre aderência tendinosa.
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