SÍNDROME COMPARTIMENTAL PÓS FRATURA DE PLATÔ TIBIAL: RELATO DE CASO

Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL, Brasil

As fraturas de platô tibial são relativamente raras e representam 1,2% de todas as fraturas.1 A tíbia está exposta a sofrer grandes quantidades de traumatismos, que podem causar a síndrome compartimental (SC).2 Feito o diagnóstico de SC, está indicada a fasciotomia para a abertura dos quatro compartimentos.3

O objetivo é relatar um caso de síndrome compartimental após fratura de platô tibial tratado com fasciotomia prévia a osteossíntese de metáfise tibial e que evoluiu com síndrome compartimental no pós-operatório.

Descric¸ão do caso Paciente masculino, 58 anos, caiu da própria altura, evoluiu com dor em membro inferior direito (MID), associada a edema e dificuldade de deambular. A radiografia de MID revelou fratura metafisária proximal da tíbia e epífise proximal da fíbula com comprometimento da articulac¸ão do joelho.

A tomografia computadorizada das articulac¸ões revelou fraturas cominutivas de platô tibial e cabec¸a fibular. Nos exames bioquímicos, foi constatado CK total de 637 u/L. Como o paciente evoluiu com dor progressiva e intensa, parestesia, paresia, palidez e pele tensa e brilhante, foi encaminhado ao servic¸o de cirurgia vascular, onde foi solicitada ultrassonografia vascular Doppler, que afastou a trombose venosa. A indicac¸ão da fasciotomia descompressiva foi baseada na parestesia dos nervos da perna, associada ao volume do membro quando comparado ao contralateral.

O paciente foi encaminhado para fasciotomia descompressiva de urgência num determinado servic¸o. A cirurgia transcorreu sob induc¸ão anestésica peridural e foram feitas fasciotomias medial e lateral, para liberac¸ão dos quatro compartimentos da perna. Finalizando, fizeram-se hemostasia, síntese parcial da fasciotomia e curativo da ferida operatória.

A osteossíntese foi feita sob anestesia raquidiana 48 horas depois nesse primeiro servic¸o. Fizeram-se reduc¸ão de fratura, fixac¸ão interna de fratura de platô tibial do lado medial e lateral com placa em L e fechamento da fasciotomia. Quando se manipulou a fratura para fixac¸ão com placa L, a perna direita evoluiu com edema e dor progressiva em compartimento localizado, o que fez o paciente procurar nosso servic¸o, no qual foi identificada a necessidade de reabertura da incisão cirúrgica (uma nova fasciotomia descompressiva) e foi possível visualizar a haste (fig. 1), a qual não foi retirada a priori. Foi feito curativo do ferimento e, após 15 dias de pós-operatório, enxerto de pele livre na região lateral dessa perna, com exposic¸ão da placa e parafuso de fixador interno (fig. 2). Após seis semanas, retirou-se a haste lateral e todo o ferimento do paciente foi fechado, com boa evoluc¸ão até o presente momento, sem comorbidades associadas.

Discussão
As fraturas de platô tibial correspondem a 1% de todas as fraturas e a cerca de 8% das ocorridas em idosos.4 Elas são um

Figura 1 - Reabertura da incisão cirúrgica (nova fasciotomia
descompressiva).

desafio para os cirurgiões, seja pela complexidade da lesão óssea, seja pela lesão associada de tecidos moles.5

São fatores importantes para o diagnóstico: história clínica detalhada e estudo por imagens.6 Neste relato de caso, o paciente procurou o primeiro servic¸o de atendimento médico com dor, associada a edema, e dificuldade de deambular e foi diagnosticada fratura de platô tibial, por meio de radiografia e tomografia computadorizada.

Em vários estudos de fraturas associadas com trauma vascular há o aumento da probabilidade de haver a síndrome de compartimento (SC) e, portanto, fasciotomias. Existe um estudo que explorou a associac¸ão entre o local do trauma de penetrac¸ão para a extremidade inferior e a necessidade de fasciotomias. Eles concluíram que as lesões proximais abaixo do joelho conferem um aumento substancial do risco de "compartimento" e que o risco aumenta se for associado uma fratura da tíbia proximal.7 Em nosso trabalho, evidenciou-se na radiografia uma fratura metafisária proximal da tíbia e epífise proximal da fíbula com comprometimento da articulac¸ão do joelho.

Figura 2 - Enxerto de pele livre em fasciotomia
anterolateral de perna direita com exposic¸ão de placa
e parafuso de fixador interno.

A SC se define como o aumento da pressão dentro do compartimento fechado por fáscias e que afeta a viabilidade dos tecidos. A SC aguda é severa e ocorre como resultado de traumatismos, que em muitas ocasiões necessitam de fasciotomias descompressivas para evitar a necrose de músculos.2

O grau de lesão dependerá da rapidez com que o aumento de pressão se estabelece e por quanto tempo perdura. A patogênese é explicada pela elevac¸ão da pressão intracompartimental em níveis suficientes para comprometer a microcirculac¸ão de tecidos.8

Classicamente há seis achados clínicos no diagnóstico da síndrome de compartimento: 1) dor na extremidade afetada, desproporcional à lesão; 2) dor induzida pelo estiramento dos músculos do compartimento; 3) paresia dos músculos do compartimento; 4) hipoestesia ou parestesia na topografia dos nervos que atravessam o segmento afetado; 5) endurecimento ou inflamac¸ão, ou ambos, do local afetado; 6) pulsos distais reduzidos ou ausentes.9 O achado clínico mais importante é o endurecimento, a tensão do segmento afetado, se acompanhado de dor, inchac¸o, diminuic¸ão de sensibilidade e dificuldade de movimentac¸ão do membro.10 Laboratorialmente pode-se ter um aumento da creatina-quinase (CK) num valor de 1.000-5.000 U/mL, o que demonstra uma mioglobinúria que pode sugerir o diagnóstico.9 O paciente procurou nosso servic¸o após manipulac¸ão da fratura para fixac¸ão com placa L, pois a perna direita evoluiu com edema e dor progressiva em compartimento localizado, e foi indicada a fasciotomia descompressiva, baseada na parestesia dos nervos da perna associada ao volume do membro quando comparado ao contralateral. Além disso, laboratorialmente foi constatado CK total de 637 u/L, o que corroborou o diagnóstico.

As indicac¸ões absolutas para o tratamento cirúrgico são fraturas expostas e fraturas associadas à SC ou a lesão vascular. Nessas situac¸ões, o tratamento deve ser conduzido emcaráter de emergência. Nos demais casos, o momento da cirurgia é ditado pelas condic¸ões clínicas gerais do paciente.6 Conclusão

A fratura de platô tibial é um trauma importante, que pode cursar com mau prognóstico. Sendo assim, por causa da importância da associac¸ão entre fraturas ósseas e o desenvolvimento da síndrome compartimental, é necessária a feitura do seu diagnóstico diferencial a partir do reconhecimento precoce dos sinais e dos sintomas da síndrome para a instituic¸ão de terapêutica adequada, o que melhora o prognóstico e diminui o índice de morbidade.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.