Quando há indicação de artroplastia total do quadril, ou seja, dor ou incapacidade funcional expressiva, deformidades preexistentes da extremidade proximal do fêmur podem causar dificuldades técnicas durante tal procedimento cirúrgico, por vezes impossibilitando o uso de haste femoral convencional. Complicações tornam-se comuns quando da incorreta interpretação desses defeitos. Já há relatos de infecção(1,2,3,4), soltura do componente femoral cimentado(3,5,6), soltura do componente acetabular cimentado(3), fraturas do fêmur(2,5,6,7) e produção de falsos trajetos(8).
Nossa abordagem em situações em que há indicação de artroplastia total do quadril na vigência de deformidades do fêmur proximal é de realizar osteotomia femoral intertrocantérica ou subtrocantérica para correção da deformidade concomitante à artroplastia, estabilizando-a por meio de haste femoral não-cimentada de fixação distal.
O objetivo deste trabalho é relatar nossa experiência e demonstrar os resultados clínicos e radiológicos obtidos a médio e longo prazo com a artroplastia total do quadril associada a osteotomia femoral na presença de deformidades do fêmur proximal.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram avaliadas, de maneira retrospectiva, seis artroplastias totais de quadril em seis pacientes, nas quais foi realizada simultaneamente a osteotomia femoral para correção de defeitos femorais localizados na diáfise ou região trocanteriana, no HC-SOT-UFPR.
A indicação do procedimento combinado baseou-se na existência de deformidade do fêmur proximal que impedia o uso de haste femoral convencional, de acordo com o planejamento pré-operatório. Quatro pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino. A idade média no momento da operação era de 46 anos e sete meses, variando de 34 anos a 65 anos e um mês. Todos os pacientes haviam sofrido operações prévias, em média de três, variando de uma a oito (tabela 1).
No período pré-operatório foi programado o local de osteotomia com as correções das deformidades e definida a prótese de quadril para cada paciente por transparências (templates) fornecidas pelos fabricantes.
A via de acesso utilizada em todos os casos foi a pósterolateral. A osteotomia do trocanter maior foi realizada em uma paciente (MCC). Inicialmente, era feita a osteotomia para correção da deformidade femoral, seguida pela fresagem do fragmento femoral proximal e distal. Em geral, era realizada cerclagem como estabilização adicional no foco da osteotomia e nos fragmentos proximal e distal, para prevenção de fraturas do fêmur durante a introdução do componente femoral nãocimentado. A fixação intramedular da osteotomia fez-se pelo implante femoral em todos os casos.
Diversos modelos de próteses foram utilizados nos procedimentos: uma haste femoral BIAS® com componente acetabular Harris-Galante® (Zimmer, EUA), duas AML® (Johnson & Johnson, Depuy, EUA), uma Solution® com componente acetabular Duralock® (Johnson & Johnson, Depuy, EUA), uma Wagner ® (Sulzer, Suíça) com componente acetabular Plasmacup® (Aesculap, Alemanha) e uma Bicontact ® com componente acetabular Plasmacup® (Aesculap, Alemanha). To-dos os componentes acetabulares tinham como características comuns a forma hemisférica, eram fabricados com titânio comercialmente puro e com revestimento poroso para promover fixação biológica por crescimento ósseo. Todos os componentes femorais eram desenhados para fixação estável na região diafisária; em nossos casos, distalmente à osteotomia femoral corretora da deformidade.
As deformidades femorais foram classificadas quanto ao local acometido, geometria da deformidade e suas etiologias, segundo Berry(9), conforme descrito na tabela 2.
Os resultados pós-operatórios foram avaliados de forma clínica e radiográfica em intervalos seqüenciais de seis semanas, três meses, seis meses, um ano e anualmente.
Os itens clínicos avaliados foram o alívio da dor, a restauração da capacidade de marcha e o implemento da mobilidade, como sugerido por D'Aubigné e Postel(10).
Na avaliação radiográfica foi observado se houve consolidação da osteotomia, correção das deformidades no fêmur, estabilidade do implante femoral e acetabular e se havia evidência de crescimento ósseo na superfície porosa do componente femoral(11).
RESULTADOS
Do ponto de vista clínico, todos os pacientes estavam satisfeitos com o resultado das operações quanto ao alívio da dor, à restauração da capacidade de marcha e ao implemento da mobilidade.
De acordo com a classificação de D'Aubigné e Postel, o escore dos pacientes variou de quatro a seis no critério dor, de quatro a seis no critério deambulação, e de cinco a seis no critério mobilidade. O somatório dos pontos referentes aos três itens foi no mínimo de 14 e no máximo de 18.
Uma paciente (MCC) que sofrera artrodese do quadril sete anos antes da artroplastia apresentava claudicação e fazia uso de bengala para deambulação comunitária (figs. 1, 2 e 3). Uma paciente (CSG) apresentava sintomas de artrose do joelho ipsilateral e tinha indicação de artroplastia total do joelho.
Quanto à avaliação radiográfica, todas as osteotomias consolidaram-se de modo primário, não tendo sido observados sinais de soltura dos componentes acetabulares e femorais. Em um paciente (AJ) não houve evidência de crescimento ósseo na superfície porosa, porém, permanece assintomático e sem alterações radiográficas durante o seguimento, sendo considerado como fixação fibrosa estável(12), como mostram as figs. 4 e 5.
Um paciente (RT) adquiriu hepatite C em transfusão sanguínea na ocasião da operação. Uma paciente (CSG) sofreu luxação da prótese cinco semanas após a operação, a qual foi reduzida de maneira incruenta, não tendo apresentado recidivas. A mesma paciente sofreu fratura da patela ipsilateral, tratada cirurgicamente, com evolução satisfatória.
DISCUSSÃO
A maioria das deformidades femorais encontradas durante a artroplastia do quadril é secundária a doenças do desenvolvimento ósseo, entre elas, as doenças osteometabólicas (figs. 6 e 7), osteotomias prévias ou fraturas.
As deformidades do trocanter maior resumem-se, basicamente, a dois tipos: trocanter que bloqueia o canal femoral (que o põe em risco para fraturas ou leva ao posicionamento em varo da prótese) e o trocanter alto (que provoca impingement do trocanter na pelve). As deformidades do colo femoral que prejudicam a artroplastia são o varo ou valgo excessivo ou deformidades torcionais (excesso ou falta de anteversão). As deformidades metafisárias decorrem das mais variadas etiologias e podem comprometer implantes de fixação nessa região(9), como encontradas nos pacientes MCC (fig. 1), AJ (fig. 4), RT (fig. 8) e RMGD.
As deformidades diafisárias distais eventualmente podem ser ignoradas pelo cirurgião, se for feita a opção pelos implantes de haste curta; se a deformidade se localizar no trajeto da haste, entretanto, torna-se mandatória a correção prévia(9). Uma paciente (CSG) apresentava deformidade diafisária, não localizada no trajeto da haste, porém optou-se por osteotomia femoral para correção do eixo mecânico, que estava em varo devido à seqüela de fratura, como tratamento de artrose unicompartimental medial do joelho (figs. 9 e 10).
O tratamento torna-se, portanto, individualizado, de acordo com a anatomia da deformidade e as exigências do paciente. O planejamento pré-operatório criterioso auxilia na previsão do tipo de prótese e das eventuais dificuladades vindouras. Se implantes cimentados forem utilizados, cuidados na obtenção de alinhamento razoável e na confecçaõ de manto de cimento contínuo e uniforme devem ser tomados. No que diz respeito aos implantes não-cimentados, o desafio reside no ajuste sob pressão sem a produção de fraturas intra-operatórias secundárias(5), com o objetivo de obter estabilidade mecânica imediata(11,13). O sucesso da osteotomia depende de alguns fatores, entre eles, a correção da deformidade, manutenção de suprimento vascular dos fragmentos, fixação adequada dos mesmos e obtenção de estabilidade do implante(14).
Essas dificuldades adicionais podem contribuir para o fracasso das cirurgias, pois, com base em planejamentos préoperatórios inadequados, os cirurgiões, inadvertidamente, realizam osteotomias não ideais no que diz respeito à biomecânica, com o propósito de evitar a produção de deformidades no canal femoral, o que dificultaria a colocação de hastes femorais em procedimentos cirúrgicos futuros. Tal ponto de vista, contudo, certamente contribui para aumentar o número de resultados insatisfatórios das osteotomias, já que as angulações e translações provocadas em sua decorrência são parciais ou insuficientes.
Estudos existentes na literatura(11) sugerem que as deformidades presentes na extremidade proximal do fêmur podem comprometer a fixação do implante, seja ele cimentado ou não. Dados(15) relatam como fontes de fracasso para os implantes cimentados o alinhamento inadequado, manto de cimento insuficiente, técnica de cimentação precária, ou interface osso-cimento inadequada, haja vista a freqüente esclerose óssea associada a tais deformidades. Em estudo realizado na Clínica Mayo, com 305 artroplastias totais de quadril subseqüentes a osteotomias transtrocanterianas, verificou-se maior taxa de revisão quando comparadas com artroplastias na população normal. Não existem dados consistentes, todavia, que avaliem a influência da osteotomia prévia na fixação de implantes não-cimentados(3).
As complicações decorrentes de osteotomias concomitantes a artroplastias mais citadas na literatura são representadas por fraturas intra-operatórias e pseudartrose(7).
Conforme pôde ser constatado tendo como base a casuística apresentada, percebe-se que a idade média dos pacientes foi relativamente baixa no que diz respeito à execução de artroplastias totais do quadril. O prolongamento da vida útil da prótese tornou-se, portanto, imperativo. Primou-se, assim, pela execução das osteotomias após criterioso planejamento prévio, objetivando minimizar as probabilidades de fracasso do procedimento. O objetivo, com isso, era evitar as dificuldades nas cirurgias adicionais eventualmente necessárias, como as revisões dos componentes femoral e acetabular.
A permanência em longo prazo das próteses femorais não cimentadas em artroplastias totais do quadril depende de di-versos fatores técnicos, sendo um dos mais importantes a estabilidade inicial do implante. Para ser conseguida, o preenchimento do canal medular deve ser o mais completo possível, logrando fixação distal, que é fundamental para fixação biológica definitiva do implante(9,11). Componentes femorais nãocimentados são disponíveis em diversos tamanhos, comprimentos e diâmetros da haste, mas sempre buscando o formato de fêmur anatomicamente normal. Se estivermos defronte a um paciente com indicação de artroplastia, seja por dor ou perda funcional grave, a presença de deformidades causadas por doenças osteometabólicas ou operações prévias pode tornar difícil ou impossível o uso de haste femoral convencional.
Uma opção é o uso de hastes finas e fixadas com cimento, que atuaria como preenchedor de espaços livres. Essa técnica foi utilizada por diversos autores, com resultados diversos. Se a deformidade for muito acentuada, porém, mesmo essa possibilidade não poderá ser aplicada, pela alta incidência de complicações(16).
Apesar de nossa preferência, de modo geral, ser utilizar componentes femorais cimentados em artroplastias totais do quadril, não indicamos seu uso nessas situações em particular. A deformidade femoral impede a visão direta do canal medular e dificulta o correto preparo da superfície óssea a ser cimentada. Além disso, a osteotomia impede a pressurização adequada do cimento, que pode ficar interposto no foco ou extravasar pelos orifícios dos parafusos de placas(2), que são retiradas no mesmo ato da artroplastia.
A haste longa femoral não-cimentada atua como osteossíntese intramedular para a osteotomia. A estabilidade dessa síntese depende do contato íntimo da porção distal da haste com o canal medular, ou pelos bloqueios com parafusos(9,11).
O tratamento dos pacientes com deformidades femorais proximais requer julgamento crítico. Esforços para normalizar a anatomia do quadril devem visar primordialmente a biomecânica. O cirurgião deve, paralelamente, considerar os riscos significativamente maiores quando das reconstruções elaboradas do fêmur. Pacientes idosos, com fatores de risco importantes e menor demanda física, podem ser adequadamente tratados com cirurgias que recuperem a anatomia de maneira menos completa, ao passo que pacientes jovens e mais ativos exigem reconstrução mais completa e anatômica no momento da artroplastia.
CONCLUSÃO
Apesar do pequeno número de casos, consideramos que a artroplastia total do quadril e osteotomia femoral simultâneas mostraram-se um método eficiente, para tratamento de coxartrose associada a deformidades da extremidade proximal de fêmur.
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