A fratura supracondiliana do úmero é a mais freqüente na região do cotovelo da criança(1). Embora o tratamento não cirúrgico seja descrito na literatura, muitos autores têm relatado resultados superiores após sua estabilização cirúrgica, principalmente nos padrões mais instáveis(2,3,4,5,6). Atualmente, a redução fechada com pinagem percutânea é o tratamento de escolha para a maioria dessas fraturas(7,8). Diversas vantagens teóricas têm sido associadas a esse método. Entretanto, permanecem controvérsias em relação à configuração dos pinos na fixação. Atualmente, tanto a fixação cruzada com pinos lateral e medial quanto a com dois pinos paralelos no lado lateral têm sido utilizadas. Embora, a primeira opção seja biomecanicamente mais estável(7,9), o nervo ulnar pode ser lesado durante a pinagem medial, acarretando perda sensorial e motora no antebraço e na mão(10,11,12).
O objetivo deste trabalho é determinar quantitativamente o risco de lesão do nervo ulnar na fixação percutânea medial na região supracondiliana do úmero.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados 20 membros superiores de 10 cadáveres esqueleticamente maduros do Departamento de Anatomia da Universidade Gama Filho. Não foram evidenciadas deformidades prévias, fraturas ou cirurgias envolvendo os membros superiores. Oito cadáveres eram do sexo masculino e dois do feminino, com média de idade estimada de 44 anos. Os cotovelos permaneceram em posição que simulava a de uma fra-tura reduzida anatomicamente. O posicionamento utilizado foi decúbito ventral, com rotação neutra do antebraço e 90º de flexão do cotovelo(6). Não foram utilizadas radiografias e imagens por fluoroscopia.
Após a localização do epicôndilo medial através de palpação com flexão de 90º do cotovelo, não foi observada luxação ou subluxação do nervo ulnar. Em seguida, foi realizada uma incisão de 1cm sobre o epicôndilo medial, sendo feita dissecção com instrumento rombo até o periósteo. Cada cotovelo foi fixado com dois fios de Kirschner de 2,0mm, lisos (Synthes®). Os pinos foram introduzidos de forma paralela na ponta do epicôndilo medial, a 45º com o eixo bicondiliano do úmero, sendo um em seu terço superior e outro no terço inferior, ambos avançando até a cortical oposta. Para a orientação correta dos fios foi utilizado o guia existente na caixa de pequenos fragmentos da Synthes®. Esse procedimento foi realizado sempre pelo mesmo pesquisador. Não foi introduzido nenhum pino lateral.
Após o término da primeira fase do experimento, os cotovelos foram dissecados para determinar: a) o trajeto do nervo ulnar no túnel cubital e b) as distâncias entre os pinos superior e inferior no epicôndilo medial, e entre estes e o nervo ulnar. Essas distâncias foram medidas com régua plástica previamente aferida por um paquímetro (Mitutoyo®, Japão). A análise estatística foi realizada através do teste t de Student com nível de significância a = 0,05. O teste de Kolmogorov-Smir-nov admitiu evidência estatística das distâncias mensuradas(13).
Todos os pinos foram removidos dos cadáveres ao final do experimento.
RESULTADOS
As dissecções mostraram que o nervo ulnar estava localizado no túnel cubital em todos os cotovelos. Não houve luxação ou subluxação do nervo ulnar com o cotovelo fletido a 90º. Nenhum cadáver apresentou o músculo ancôneo-epitro-clear acessório. Como não era objetivo da pesquisa, não foi realizada avaliação do trajeto do nervo ulnar no membro superior.
Não houve transfixação do nervo ulnar em nenhum cotovelo (figuras 1, 2 e 3). As distâncias dos pinos superior e inferior para o nervo ulnar variaram de 9,8 ± 1,5mm (média ± DP) e de 7,3 ± 1,7mm (média ± DP), respectivamente (p < 0,05) (tabela 1). A distância do pino superior foi significativamente maior (p < 0,001).
DISCUSSÃO
A fratura supracondiliana do úmero representa aproximadamente 50 a 60% de todas as fraturas do cotovelo na criança, sendo melhor tratada através de redução anatômica e fixação percutânea com pinos cruzados(6,13). Autores têm demonstrado estabilidade satisfatória com esse tipo de fixação(7,9). Entretanto, a proximidade do pino medial ao nervo ulnar tem levado vários autores a recomendar outras configurações na técnica de fixação percutânea(14,15). De fato, a taxa de lesão iatrogênica do nervo ulnar após a introdução do pino medial tem sido relatada em torno de 2 a 3%(16), embora Royce et (17) e Wind et al(8) afirmem que essa lesão é mais comum do que é relatado na literatura. Uma possível explicação para tal fato consiste no bom potencial para recuperação espontânea do nervo ulnar por lesão após fixação medial(10,12). No presente estudo, não houve transfixação do nervo ulnar durante a fixação medial. Além disso, nenhuma variação anatômica foi observada no túnel cubital nem houve luxação ou subluxação do nervo ulnar durante o experimento. Entretanto, existem outras formas de lesão do nervo ulnar durante o experimento. Entretanto, existem outras formas de lesão do nervo ulnar durante a fixação percutânea, como contusão e perfuração do nervo até o posicionamento correto do pino no epicôndilo medial(10,16,18). Pelo fato de o nosso estudo ter sido realizado em cadáveres, essas lesões não puderam ser verificadas.
O conhecimento anatômico das variações no trajeto do nervo ulnar na região póste-ro-medial do cotovelo é fundamental para evitar lesões iatrogênicas. Usualmente, o nervo ulnar passa de anterior para posterior no braço através do septo intermuscular medial, a arcada de Struthers. Em seguida, passa posteriormente ao epicôndilo medial no túnel cubital, um canal osteofibroso limitado anteriormente pela parte posterior do ligamento colateral medial e posteriormente por uma forte banda fibrosa que se estende da ponta do olecrânio ao epicôndilo medial, o retináculo do túnel cubital(19,20,21,22,23,24). Blagotic et al(22) notaram que em 75% de seus 60 cotovelos dissecados, o retináculo do túnel cubital estava inserido na ponta do epicôndilo medial. Em apenas 3,3% o nervo cubital apre-sentava-se anteriormente ao epicôndilo medial. Campbell et (25), estudando 130 cotovelos de cadáveres, observaram que o túnel cubital localizava-se de 3 a 20mm distalmente ao epicôndilo medial. Wind et al(8), usando um estimulador elétrico de nervo periférico em crianças com fraturas supracondilianas do úmero, observaram variação na topografia do nervo ulnar de 0 a 15mm do epicôndilo medial. Em nosso estudo, foram introduzidos dois pinos diretamente através do epicôndilo medial, sendo mensurada a distância entre os pinos e o nervo ulnar. Ambos os pinos foram posicionados a uma distância estatisticamente significativa do nervo ulnar (p < 0,05), variando de 5 a 12mm do epicôndilo medial.
No pino superior a distância encontrada foi significativamente maior (p < 0,001). Esse achado tem especial relevância se levarmos em consideração "a anatomia dinâmica" do nervo ulnar na região do cotovelo. Apfelberg e Larson(26) foram os primeiros a estudar esse fenômeno. Esses autores observaram que, durante a flexão do cotovelo, o nervo ulnar é afetado por forças compressivas capazes de promover seu deslocamento. Campbell et al(25) demonstraram que ocorre separação de 5mm entre o processo olecraniano e o epicôndilo medial a cada 45º de flexão do cotovelo, desse modo, produzindo tensão no retináculo do túnel cubital, estreitando-o em aproximadamente em 55%(24). Spinner e Kaplan(21) demonstraram que, quando o cotovelo é completamente fletido, o nervo ulnar alonga-se em aproximadamente 4,7mm e é empurrado pela cabeça medial do tríceps ântero-medialmente em 73mm. Entretanto, sob condições normais, o nervo ulnar permanece posterior ao epicôndilo medial, fixado pelo retináculo do túnel cubital(23).
Ao contrário, quando está presente lassidão ligamentar congênita, o nervo tende a deslocar-se anteriormente ao epicôndilo medial. A incidência de subluxação do nervo ulnar de seu sulco durante uma flexão do cotovelo é de aproximadamente 17 a 18%(25). Childress(27) reportou incidência de luxação do nervo de 4% e subluxação de 12%, observados através do método de palpação em 2.000 participantes. Ashenrust(28) relatou incidência de 22% de hipermobilidade do nervo ulnar em 300 participantes normais. Zaltz et al(29) mostraram que pelo menos 10% das crianças entre cinco e sete anos de idade apresentavam hipermobilidade do nervo ulnar. Okamoto et (30), utilizando ultra-sonografia, observaram que 47% de 200 indivíduos normais apresentavam hipermobilidade do nervo. Não foi observada luxação em 108 casos e, em apenas 39, o nervo deslocou-se anteriormente. Wind et al(8) encontraram incidência de 17% de subluxação do nervo ulnar em 34 pacientes operados de fraturas supracondilianas do úmero. Pacientes que apresentam os sinais de hiperlassidão ligamentar descritos por Wynne-Davies et al(31), como hiperextensão pas-siva acima de 10º do joelho e cotovelo, devem ser observados e cuidadosamente examinados para ocorrência de instabilidade do nervo ulnar durante o procedimento de pinagem medial. No presente estudo, não foi encontrado nenhum caso de luxação ou subluxação do nervo ulnar.
Em ampla revisão da literatura, não pudemos encontrar nenhuma outra pesquisa desenvolvida com o objetivo de avaliar o risco de lesão do nervo ulnar durante a fixação percutânea medial da região supracondiliana do úmero em cadáveres. Em nosso estudo, foram utilizados cadáveres de indivíduos esqueleticamente maduros em função da dificuldade em obter cadáveres de crianças. Em teoria, esse poderia ser um problema metodológico; entretanto, vários auto-res têm demonstrado que a região do cotovelo apresenta pouca variação anatômica em função das diferentes faixas etárias. Blagotic et al(22) relataram em seu estudo, envolvendo 60 espécimes de cadáveres de fetos, neonatos, crianças e adultos de ambos os sexos, que o nervo ulnar passa do braço para o antebraço, através do túnel cubital no cotovelo em 96,7% dos casos. Gray e Gardner(32), avaliando o desenvolvimento pré-natal de cotovelos humanos, observaram semelhança grosseira com o cotovelo de adultos em fetos com comprimento cabeça-nádega (CCN) a partir de 26 a 27mm. Reindenbach e Schmidt(23) estudaram a topografia da região do cotovelo durante a vida fetal e observaram que o sulco do nervo ulnar começa a ser formado com CCN de 130mm. Acima de CCN de 270mm, o sulco do nervo ulnar torna-se mais profundo na região posterior do epicôndilo medial. No neonato, esse sulco apresenta-se marcadamente formado. Esses autores não encontraram nenhum deslocamento anterior do nervo ulnar no cotovelo em 22 espécimes estudados. Esses dados sugerem, seguramente, que os resultados ora apresentados podem ser transportados para a população pediátrica. É nossa opinião que futuras investigações anatômicas envolvendo a região do cotovelo podem utilizar-se do mesmo modelo.
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