Desde as descrições feitas por Bankart(1,2), em 1923 e 1938, sobre a desinserção do labro anterior do colo da glenóide, o reparo deste tecido fibrocartilaginoso ao osso de origem tem sido um dos procedimentos mais anatômicos e utilizados para o tratamento cirúrgico da luxação recidivante do ombro(1,2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Entretanto, a profundidade da articulação glenoumeral, a pequena área de exposição da glenóide, assim como a elevada resistência do rebordo escapular, sempre foram obstáculos para que o cirurgião de ombro considerasse esta cirurgia tecnicamente simples e de baixos riscos para a ocorrência de fraturas da glenóide. Vários métodos e materiais foram desenvolvidos para facilitar esse proce-(8,9,16,17). O presente trabalho tem como finalidade a apresentação de nossa casuística referente ao reparo da lesão labral glenoidal anterior.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre setembro de 1998 e setembro de 2002, no SOT do HMA - Setor de Cirurgia de Ombro e Cotovelo, foram avaliados 23 pacientes com luxação recidivante do ombro, submetidos a tratamento cirúrgico aberto. Quanto ao sexo, 21 (91,3%) eram do masculino e dois (8,7%) do feminino. Em relação ao lado acometido, 12 (52,2%) pacientes tiveram o ombro direito instável, oito (34,8%) o esquerdo e três (13,0%) casos eram bilaterais. A média de idade foi de 29 anos, variando de 18 anos a 40 anos. No que diz respeito à etiologia, em 18 (69,3%) ombros, a causa foi traumática indireta (considerou-se trauma indireto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu por movimento brusco, repentino, do membro superior acometido em algum grau de elevação associado à rotação externa); em seis (23,0%), a origem foi traumática direta (conside-rou-se trauma direto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu por contato direto da cintura escapular contra um obstáculo, como acidente de trânsito, e quedas de altura. Em dois (7,7%) ombros, a causa foi atraumática (o primeiro episódio de luxação ocorreu espontaneamente após três anos de uso excessivo de muletas). Quanto à direção, todas as instabilidades foram consideradas ântero-inferiores(21). A lesão de Bankart esteve presente em 22 (84,6%) ombros. O número de recidivas pré-operatórias variou de no mínimo quatro a no máximo 18, média de 11 reluxações. Todas as luxações fo-ram involuntárias.
A técnica cirúrgica utilizada foi a capsuloplastia tipo Neer(22) associada ao reparo da lesão labral. Realizou-se maior ou menor capsuloplastia em todos os casos, variando a intensidade do deslocamento do fragmento capsular inferior conforme o tamanho da distensão capsular e, principalmente, do volume capsular. Treze (59,0%) das 22 lesões de Bankart foram reparadas utilizando sempre uma a três âncoras de sutura, de acordo com a extensão da lesão. As outras nove (41,0%) lesões de Bankart consideramos de pequeno tamanho e foram reparadas indiretamente pela capsuloplastia. Os pacientes tiveram o ombro operado imobilizado por um período de 21 dias, seguido de quatro meses de reabilitação. Após um tempo médio de seguimento pós-operatório de dois anos e meio, mínimo de um ano e máximo de quatro anos, os pacientes foram avaliados por um dos autores pelo protocolo da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ASES)(21).
RESULTADOS
Vinte e dois (95,6%) pacientes tiveram alta ambulatorial com cinco meses de pós-operatório, retornando normalmente às suas atividades desportivas e/ou profissionais. Um (4,4%) paciente teve alta somente após 14 meses devido ao desenvolvimento de distrofia simpática, não apresentava reluxação e retornou às suas atividades profissionais com restrições. De acordo com a ASES, consideramos seu resultado regular. Em 19 (82,6%) pacientes, o resultado foi excelente, enquanto em três (13,0%), bom.
DISCUSSÃO
O labro glenoidal é um tecido fibrocartilaginoso, responsável pela união dos ligamentos glenoumerais com a glenóide, aumentando assim a área de contato entre a cabeça do úmero e a glenóide em aproximadamente 75%(6,23,24). A lesão desse importante estabilizador do ombro pode ocorrer em qualquer parte da glenóide, sendo a mais comum a desinserção ânteroinferior, encontrada freqüentemente em pacientes com luxação anterior escapuloumeral(6,16,17,23,24).
Atribui-se ao cirurgião inglês Arthur Sidney Blundell Bankart(1,2,16,17) o primeiro método eficaz de reinserção do labro à porção anterior do colo escapular. Realizava esse autor quatro pares de perfurações (oito furos) no colo da glenóide por meio de um instrumento chamado vulsellum forceps. Fundamentado nas características anatômicas locais, como a profundidade da articulação escapuloumeral, a pequena área de exposição da glenóide durante o ato cirúrgico e a intensa rigidez desse osso, inúmeros autores propuseram métodos e materiais alternativos para o reparo dessa lesão(6,8,9,16,17). Rowe et (3) apresentaram, em 1978, um conjunto de instrumentos para simplificar o procedimento de Bankart, sendo este instrumental um dos mais utilizados até o surgimento das âncoras de sutura, principalmente nos serviços públicos de nosso país(11,12,14). Utilizando parafusos com arruelas, Sergio(4) apresentou, em 1983, sua casuística com bons resultados.
Apesar de todos os métodos e materiais propostos, a dificuldade técnica permanecia. Se não bastasse esse argumento, a longo prazo verificou-se a soltura dos parafusos e grampos, com conseqüentes reoperações(25).
A partir da metade da década de 80, a "cirurgia do ombro" apresentou grande avanço. A técnica de artroscopia e o desenvolvimento das âncoras de sutura foram fundamentais para que isso ocorresse.
McGlynn e Caspari(26), em 1984, apresentaram a metodologia para a realização de artroscopia no ombro. No entanto, (5,6,10), em 1986, e Morgan(7,10), em 1987, são os primeiros a tratar a luxação recidivante do ombro por via artroscópica, utilizando grampos metálicos e sutura transglenóide, respectivamente. Com o seguimento de pós-operatório prolongado, constatou-se que as referidas técnicas artroscópicas para o reparo do labro proporcionaram resultados inferiores quando comparadas com os procedimentos abertos(15); a percentagem de reluxações por via fechada foi maior do que por via aberta. Atribuiu-se essa inferioridade à curva de aprendizado da artroscopia, bem como à seleção de pacientes(15).
Paralelamente ao advento da artroscopia no ombro, Goble et al(27), em 1994, desenvolvem as âncoras de sutura, as quais, após um ano, foram patenteadas e devidamente registradas pela Food and Drug Administration (FDA). Em 1991, os serviços norte-americano e austríaco, respectivamente, com Richmond et al(8) e Obrist et al(9), apresentaram os primeiros resultados de pacientes com luxação recidivante do ombro, submetidos a tratamento cirúrgico aberto, em que a lesão do labro foi reparada com âncoras de sutura. Referiram os auto-res facilidade técnica na colocação dos implantes e ótimos resultados. Podemos afirmar que, até o presente momento, a âncora de sutura, nos seus diversos modelos, é muito utilizada para a reinserção do labro glenoidal, tanto por via aberta, quanto fechada, porém, nesta última, os pacientes devem ser criteriosamente selecionados(8,9,13,15,18,19,20). Sem dúvida alguma, a colocação desses materiais apresenta baixa dificuldade técnica, reduz o tempo intra-operatório, proporcionando alto índice de resultados satisfatórios com mínimas complicações(8,9,13,15,18,19,20,28,29,30,31).
Em relação à técnica operatória utilizada e aos nossos resultados, devemos enfatizar que a composição do nosso material com todas as instabilidades crônicas, média de 11 recidivas pré-operatórias e avaliação intra-operatória de maior ou menor distensão capsular, nos levou à combinação de uma capsuloplastia do tipo Neer(22), com o reparo da lesão de Bankart quando presente, diretamente por meio de âncora de sutura ou, indiretamente, pela própria capsuloplastia. Alguns trabalhos têm sido publicados com o objetivo de mostrar possíveis variações das lesões labrais(32) e até mesmo classificá-las(33). Várias lesões descritas como de Bankart podem ser, na realidade, desinserções capsulares ou pequenos desgarros labrais(32,33). O pequeno número de pacientes avaliados não nos permitiu separar, com exatidão, grupos de lesões labrais distintas como descritas por Blasier et al(33); no entanto, tivemos nove (41%) lesões de Bankart, as quais poderíamos ter definido como do tipo 4 de Blasier et al(33), ou seja, ferimento labral. Essas lesões não permitiram reparo direto com a âncora de sutura. Como verificamos ser necessária diminuição do volume capsular, percebemos que, ao realizarmos o deslocamento do fragmento capsular inferior para cima, indiretamente aproximávamos o complexo capsulolabral ao colo da glenóide, proporcionando indiretamente sua reinserção, e assim o fizemos. Aumentaremos nossa amostra e num trabalho futuro poderemos comparar os resultados de pacientes operados com diferentes tipos de lesões labrais, reparadas diretamente com âncoras de sutura e indiretamente pela capsuloplastia.
Os nossos resultados estão de acordo com os da literatura, com mais de 90% de resultados satisfatórios. Ao analisarmos o caso de evolução regular, verificamos, em sua anamnese pré-operatória, que o paciente enfrentou situações constrangedoras; teve 12 episódios de reluxação, apresentando dificuldade nos momentos da redução, sendo necessária redução sob anestesia. Esse paciente, sempre que nos procurou no ambulatório, tinha uma atitude de defesa, mantendo o membro superior acometido aduzido em relação ao corpo, dificultando o exame, por receio de que o ombro luxasse. Novamente, enfatizamos, ainda, que as suas luxações eram involuntárias e, diante das suas condições clínicas e radiológicas, optamos pelo tratamento cirúrgico. No entanto, o paciente desenvolveu complicação não incomum em ortopedia e traumatologia, ou seja, uma distrofia simpática. Houve necessidade de tratamento pós-operatório multidisciplinar com reabilitação convencional, hidroterapia e avaliações psiquiátricas, para que o mesmo tivesse condição melhor do que a prévia ao tratamento cirúrgico.
Concluindo, o reparo da lesão labral em conjunto com a capsuloplastia tipo Neer proporcionou alta taxa de resultados satisfatórios, sendo a técnica padrão no SOT-HMA para o tratamento cirúrgico de pacientes com instabilidade glenoumeral ântero-inferior crônica.
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