A lesão do manguito rotador (LMR) é freqüente(1,2), sendo das doenças que acometem o ombro a causa mais comum de indicação cirúrgica(3,4). A incidência da LMR em cadáveres varia entre 8 e 24%(1,3,5). Essas lesões podem levar à dor e disfunção, com repercussão socioeconômica considerável(6,7), e o tratamento por vezes é difícil e controverso(8). As LMR podem ser divididas em completas e incompletas e, dentre as lesões completas, podem ocorrer lesões transversais, longitudinais, com retração ou extensas(7). Segundo Cofield(6), as lesões superiores a 5cm de comprimento são consideradas ex-tensas.
O tratamento das lesões extensas é controverso, principalmente em relação à técnica cirúrgica utilizada(8). Lech et al(9) indicam tratamento conservador (com exercícios ativos, assistidos e de fortalecimento), obtendo resultados satisfatórios. Outros(1,7,10,11,12,13,14,15,16,17) advogam o desbridamento dos tendões associado à acromioplastia para certos pacientes, ou a reparação da lesão, sempre que possível.
Entretanto, o tamanho da LMR não é o único fator a ser considerado na escolha do método de tratamento; a mobilidade e a qualidade dos tendões e dos ventres musculares correspondentes são fatores importantes para avaliar a possibilidade de reparação dessas lesões(1,6,18,19).
A cabeça longa do músculo bíceps do braço (CLB) tem importância no mecanismo estabilizador do ombro, conjuntamente com o manguito rotador(20,21). Walch e Nové-Josserand(20) observam que, na ausência do manguito rotador, a cabeça do úmero tende a sofrer subluxação superior pela tração do músculo deltóide. Caso a CLB esteja íntegra, esta sofrerá atrito entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial (terço ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial, processo coracóide, articulação acromioclavicular), levando a alterações degenerativas, como a tendinite, subluxação, luxação, ou mesmo à sua ruptura.
A LMR está associada a alterações da CLB em até 45% dos pacientes(20) e é causa freqüente de dor e disfunção do om-(22). Segundo Kempf et al(8), quando a LMR é considerada irreparável, seja pelo tamanho da lesão e grau de retração dos cotos tendinosos, seja por existir grande degeneração dos ventres musculares, a tenotomia da CLB pode ser uma opção na melhora dos sintomas.
Walch e Nové-Josserand(20), em 1999, preconizam a tenotomia da CLB nos casos de roturas irreparáveis do manguito rotador. Observam resultados surpreendentes e indicam a técnica fundamentalmente em pacientes idosos. O objetivo da técnica é aliviar a dor apenas, não alterando outros aspectos clínicos, como a movimentação e força muscular.
O objetivo deste estudo foi de avaliar os resultados do tratamento das lesões extensas irreparáveis e sintomáticas do manguito rotador, mediante o desbridamento articular e tenotomia da CLB por via artroscópica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre maio de 1997 e janeiro de 2003, foram operados, no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por técnica artroscópica, 12 ombros de 12 pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador; o tempo de seguimento médio foi de 26 meses, variando entre 10 e 37 meses (tabela 1).
Seis pacientes eram do sexo feminino e seis do masculino. A média de idade era de 64 anos, variando de 54 a 80 anos. O lado dominante foi comprometido em 11 pacientes. Todos os pacientes apresentavam como queixa principal a dor. O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas até a cirurgia foi de 50 meses, variando de dois meses a 20 anos. Todos os pacientes haviam realizado fisioterapia por tempo prolongado no período pré-operatório (tabela 1).
Na avaliação pré-operatória, o sinal do impacto descrito por Neer(23) esteve presente em todos os casos. A manobra de Jobe e Moynes(24) demonstrou diminuição da força muscular do supra-espinhal, após resistência oferecida pelo examinador, em todos os pacientes. A mobilidade pré-operatória ativa e a pós-operatória ativa foram medidas utilizando-se técnica padronizada pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS).
Cinco pacientes haviam sido submetidos a sete cirurgias prévias (dois deles, a duas cirurgias) para tratamento da síndrome do impacto, por via aberta ou artroscópica (tabela 1).
Na avaliação radiográfica pré-operatória todos os pacientes apresentavam sinais de lesões crônicas, extensas, do manguito rotador, como diminuição do espaço subacromial, ascensão da cabeça do úmero, aplainamento do tubérculo maior do úmero, entre outros. No entanto, nenhum dos pacientes apresentava sinais significativos de osteoartrose do ombro. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação dos tendões do manguito rotador por meio de imagem de ressonância magnética, que mostrou, em todos os casos, rupturas extensas dos mesmos, assim como graus avançados de degeneração gordurosa da musculatura periarticular (figura 1). Foi também observada a luxação da CLB em quatro casos (figuras 2 e 3).
Todos os pacientes foram submetidos à artroscopia diagnóstica, sendo constatada a presença de lesão extensa e irreparável do manguito rotador, associada a alterações degenerativas da CLB. Os pacientes foram, então, submetidos a bursectomia e desbridamento dos cotos tendinosos, tomando-se cuidado para não danificar o arco coracoacromial, quando este estava intacto. Em seguida, realizou-se a tenotomia da CLB, sem que se fizesse a tenodese da mesma no sulco bicipital. Em três pacientes foi também realizada a ressecção artroscópica da extremidade distal da clavícula(25).
Todos os pacientes foram submetidos à reabilitação no período pós-operatório por meio da analgesia e cinesioterapia, durante média de 10,5 meses, variando de dois meses a dois anos.
Na avaliação pós-operatória foi utilizada a escala UCLA (University of California at Los Angeles)(12).
RESULTADOS
Quanto aos achados intra-operatórios, todos os pacientes tinham lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador. Em relação à CLB, em cinco pacientes foram encontrados sinais de degeneração do tendão; em quatro, foi observada luxação do mesmo; e em três, essa estrutura encontrava-se hipertrofiada.
O seguimento no período pós-operatório médio foi de 26 meses, variando de 10 a 37 meses (tabela 1).
Utilizando o método de avaliação da escala UCLA(12), observamos média de 28,2 pontos, variando entre 21 e 34 pontos (tabela 1). Encontramos oito resultados satisfatórios, um excelente e sete bons (75%), e quatro insatisfatórios (25%), todos regulares.
Em nosso estudo, 11 dos 12 pacientes encontravam-se satisfeitos com o resultado do tratamento cirúrgico, pois evoluíram, no período pós-operatório, com importante diminuição da dor. Somente um paciente afirmava estar insatisfeito, pois, apesar da melhora da dor, gostaria de ter recuperado a força muscular (caso 9).
Em relação à mobilidade ativa, houve acréscimo de 30º na média de elevação ativa, passando de 91° para 121°; quanto à rotação lateral, notamos acréscimo de 1,7°, passando de 32,1° para 33,8°, e em relação à rotação medial, notamos acréscimo de dois níveis vertebrais, passando de L1 (primeira vértebra lombar) para T11 (11a vértebra torácica) (tabela 2; figura 4).
Verificamos, em apenas um paciente, o sinal da retração do músculo bíceps (sinal do Popeye) presente após a tenotomia da CLB (figura 5).
DISCUSSÃO
Pode-se afirmar que a CLB possui efeito depressor estático secundário, contrabalançando o efeito ascendente da contração do músculo deltóide(20), além de contribuir na compressão da cabeça do úmero sobre a cavidade glenoidal(22). Entretanto, esse efeito da CLB é pequeno quando comparado com a ação depressora dos músculos rotadores curtos (supra-espinhal, infra-espinhal, subescapular e redondo menor)(26). O pa-pel da CLB como fator causal no ombro doloroso continua obscuro(27). Estudos em cadáveres demonstraram locais de predileção para lesões degenerativas, situadas na origem do tendão no tubérculo supraglenoidal e na porção distal do sulco intertubercular(28). Assim, alguns autores propuseram a tenodese da CLB como tratamento dessas lesões degenerativas(22,27). Outros defenderam a preservação desse tendão, enfatizando seu papel como estabilizador da cabeça do úmero através de um efeito depressor, principalmente nas lesões extensas do manguito rotador, supostamente impedindo o impacto subacromial decorrente da subluxação superior da cabeça do úmero(13,29).
Considerando o papel secundário na contenção da cabeça do úmero e com o advento da técnica cirúrgica artroscópica, a tenotomia da CLB pode ser realizada sem nenhuma agressão ao arco coracoacromial e com recuperação pós-operatória extremamente rápida(30). Walch e Nové-Josserand, em 1999, observam resultados surpreendentes e indicam a técnica fundamentalmente em pacientes idosos. O objetivo da técnica é o alívio da dor, não alterando outros aspectos clínicos, como a movimentação e força; dessa maneira, consideram que os pacientes a serem submetidos a essa técnica devem ter, na avaliação pré-operatória, elevação ativa normal ou próxima disso, mesmo com diminuição da força pela lesão extensa do manguito rotador. Trataram 87 pacientes e, destes, 85% encontram-se satisfeitos com o resultado final(20).
Diferentemente desses autores, seis de nossos 12 pacientes tinham elevação ativa pré-operatória abaixo de 90º e, mesmo assim, foi feita a tenotomia artroscópica apenas, por falta completa de condições de reparo das LMR no ato operatório. Três desses pacientes permaneceram na avaliação pós-operatória com elevação ativa abaixo de 90º (casos 1, 3 e 8), mas todos satisfeitos com a melhora da dor (tabela 1). Portanto, é uma técnica que, apesar das restrições na sua indicação, pode ser utilizada mesmo que a elevação ativa esteja limitada. O ganho médio de 30º de elevação anterior ativa nesta série de pacientes comprova isso. Entretanto, é muito importante que o paciente seja bem esclarecido quanto à expectativa de resultados a serem obtidos. Essa técnica também não deve ser indicada em pacientes com artropatia pós-lesão do manguito rotador(13), na qual a melhor indicação é uma artroplastia parcial, e nos pacientes que, além da lesão do manguito rotador, também já apresentem sinais de ruptura crônica do tendão da CLB.
A decisão entre o reparo anatômico da LMR e a tenotomia da CLB associada ao desbridamento artroscópico do manguito rotador é baseada, fundamentalmente, na imagem de ressonância magnética pré-operatória (figuras 1 e 2), e no exame artroscópico do ombro. Lesões extensas do manguito rotador podem e devem, quando possível, ser reparadas, desde que esses exames mostrem que existe viabilidade da musculatura do manguito rotador, ou seja, desde que os ventres musculares ainda não tenham muita degeneração gordurosa. Para esses pacientes, portanto, quando a CLB está muito degenerada ou luxada, não estaria indicada a tenotomia, mas sim a tenodese, por via aberta acessória ou totalmente artroscópica.
Todos os pacientes deste estudo apresentavam, como queixa principal, a dor, sendo que dentre os 12 estudados, 11 fica-ram satisfeitos com o resultado do tratamento realizado. É de esperar que a satisfação dos pacientes com a técnica seja diferente do resultado final obtido com o método de avaliação utilizado (UCLA)(12), uma vez que este leva em consideração o movimento final normal e força muscular, o que, obviamente, não será conseguido sem a reparação da LMR. Apesar disso, a média de pontos obtidos na avaliação pós-operatória (UCLA 28,2) se situa dentro da faixa dos resultados considerados como satisfatórios.
Outro fato a ser considerado foi o sinal de a retração do músculo bíceps do braço ao exame clínico ter-se evidenciado em apenas um paciente (figura 5). Walch e Nové-Josserand relataram a presença desse sinal no exame pós-operatório em 54% dos seus casos(20). Provavelmente, os sinais de degeneração tendinosa encontrados na porção articular do tendão durante a artroscopia continuavam na porção contida dentro do sulco intertubercular, o que, eventualmente, provocaria a aderência do mesmo ao sulco intertubercular, impedindo que após a tenotomia este migrasse para distal. No entanto, como não é factível ver essas alterações durante a artroscopia, essa suposta aderência não pode ser comprovada.
Quase metade dos pacientes (cinco em 12) já haviam sido operados para o tratamento da LMR, com sutura por via aberta ou artroscópica (tabela 1), e havia ocorrido a deiscência desse reparo. Sabemos que, quanto maior o tamanho da lesão, maiores são as probabilidades de deiscência da sutura do manguito rotador, e reoperações evoluem com altos índices de mau resultado(18). Esses pacientes, apesar de o arco coracoacromial ter sido previamente abordado, não evoluíram com resultado diferente (pior) dos outros em que a tenotomia da CLB foi o procedimento único, mostrando que esta técnica pode ser utilizada como operação de "salvação" na eventual falha do tratamento cirúrgico da LMR.
CONCLUSÃO
A tenotomia da CLB associada ao desbridamento da lesão do manguito rotador proporcionou melhora da dor em 100% dos pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador. O único resultado considerado insatisfatório deve-se à falsa expectativa de um dos pacientes (caso 9) quanto ao retorno da força muscular e conseqüente melhora da função.
Em nossa opinião, a tenotomia artroscópica da CLB deve ser considerada como uma técnica de exceção no tratamento dos pacientes com LMR. Deve ser indicada apenas em pacientes idosos e como uma maneira de aliviar a dor, sem, no en-tanto, dar esperanças de eventual retorno da força de elevação do ombro.
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