O escafóide é o osso do carpo que, com maior freqüência, sofre fraturas(1,2,3). Estas fraturas, muitas vezes, são de difícil diagnóstico ou passam despercebidas(4). Caso o paciente não procure auxílio médico, por achar que sofreu um trauma trivial no punho ou tenha sido imobilizado inadequadamente ou por tempo insuficiente, a consolidação não ocorrerá, devido, em parte, à peculiar vascularização apresentada pelo escafóide(5).
O tratamento mais adequado das pseudartroses do escafóide é tema controverso. O objetivo deve ser a consolidação óssea com a restauração do formato do escafóide e preservação das estruturas ligamentares. Alguns casos tornam-se oligossintomáticos com pequeno déficit funcional. Mas, na maioria das vezes, a história natural mostra sempre a tendência de evolução para artrose progressiva. As opções de tratamento incluem estimulação elétrica ou eletromagnética(6), enxerto ósseo(7), fixação interna(8), enxerto ósseo vascularizado(9,10) e métodos combinados(11,12). O índice de falhas de consolidação com persistência da pseudartrose ainda é elevado e o tempo de imobilização é bastante prolongado(7,13), afastando os pacientes das atividades profissionais, não só durante o período de imobilização, mas também durante parte da reabilitação pós-operatória, ocasionando sério problema socioeconômico, pois a grande maioria está em idade produtiva.
Este trabalho faz parte de um projeto de pesquisa sobre o "tratamento cirúrgico das fraturas e pseudartroses do escafóide", iniciado em nosso Serviço(14), e tem o objetivo de analisar os aspectos clínicos, funcionais e radiográficos dos pacientes submetidos à técnica cirúrgica para a correção das pseudartroses com enxerto ósseo vascularizado, apresentada por Zaidemberg et al(9).
MATERIAL E MÉTODOS
Tratamos cirurgicamente no Serviço de Ortopedia da EPM-Unifesp, 29 pacientes portadores de pseudartrose do escafóide, com enxerto ósseo vascularizado do rádio distal, pela técnica descrita por Zaidemberg et al (9).
Na tabela 1, apresentamos os dados dos pacientes relativos ao número de ordem, iniciais, sexo, idade em anos na época da cirurgia, profissão e atividade.
O punho dominante foi o atingido em 23 (79%) dos pacientes e o não dominante, em seis (21%). A dor foi a queixa principal em 29 (100%) dos pacientes e 26 (90%) referiram trauma no punho relacionado ao início dos sintomas.
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente. Do ponto de vista clínico, avaliamos a dor, a força de preensão palmar, mobilidade articular e retorno ao trabalho.
No pré-operatório encontramos seis (55%) com dor intensa e 13 (45%) com dor moderada. A força de preensão palmar foi mensurada com o dinamômetro Jamar® na segunda posição de preensão da regulagem do aparelho. No pré-operató-rio, a força variou de 6 a 40kgf, com média de 27kgf no lado afetado e, no lado contralateral, de 28 a 60kgf, com média de 43kgf.
Na goniometria pré-operatória do lado afetado, a flexão do punho variou de 30o a 90o, com média de 53o. A extensão variou de 30o a 76o, com média de 48o. O desvio radial variou de 2o a 30o, com média de 14o. O desvio ulnar variou de 14o a 50o, com média de 36o. No lado contralateral, a flexão do punho variou de 58o a 96o, com média de 78o. A extensão variou de 56o a 88o, com média de 71o. O desvio radial variou de 14o a 40o, com média de 24o. O desvio ulnar variou de 28o a 60o, com média de 44o.
O tempo de retorno ao trabalho foi anotado em semanas, a contar da data da cirurgia, e classificado em quatro categorias: retorno ao trabalho sem restrições ao uso da mão, retorno ao trabalho com restrições ao uso da mão, não retorno ao trabalho pela doença e não retorno ao trabalho por outros problemas não relacionados à doença.
Todos os pacientes foram submetidos a um critério de avaliação global sugerido por Cooney et al(15), pontuando a dor, estado funcional, arco de movimento e força de preensão e classificando os resultados em excelentes (90 a 100 pontos), bons (80 a 90 pontos), regulares (65 a 80 pontos) e ruins (me-nos de 65 pontos).
Radiograficamente, encontramos sete (24%) pseudartroses no nível do terço proximal, 21 (72%) no médio e uma (4%) no distal. Observamos aumento da densidade óssea do pólo proximal em cinco (17%) pacientes e artrose na articulação entre o rádio e o escafóide em sete (24%).
Calculamos o índice da altura do carpo restrito ao punho como sugerido por Pires Neto et al(16), dividindo-se a altura do carpo, em milímetros, pelo comprimento do capitato, também em milímetros. Observamos que o índice variou de 1,41 a 1,73, com média de 1,52. Encontramos, no pré-operatório, cinco pacientes com valores do índice da altura do carpo restrito ao carpo, sugestivo de instabilidade.
Todos os valores obtidos foram submetidos à análise estatística.
No pós-operatório, realizamos tala gessada axilopalmar e radiografias do punho nas incidências póstero-anterior, perfil e oblíquas a cada 15 dias até a confirmação da consolidação. Em quatro casos, em que ocorreu dúvida a respeito da consolidação, foi solicitada tomografia computadorizada. Iniciamos a reabilitação, visando ganho de amplitude de movimentos, força de preensão e analgesia após a consolidação radiográfica.
Técnica cirúrgica
Após anti-sepsia habitual e esvaziamento gravitacional do membro superior, é acionado o garrote pneumático. A via de acesso é dorsorradial de aproximadamente 4cm, oblíqua, iniciando distalmente próximo da articulação entre o trapézio e o escafóide e terminando proximal no lado radial ao tubérculo de Lister (figura 1). Realizamos a dissecção cuidadosa dos ramos dorsais do nervo radial. O retináculo dos extensores é dissecado e encontrada a artéria supra-retina-cular intercompartimental 1, 2 entre o primeiro e o segundo túneis extensores (figura 2). Os túneis citados são abertos e os tendões do primeiro túnel são retraídos na direção palmar e os do segundo, na direção ulnar. Um enxerto ósseo será desenhado no rádio distal, baseado nos ramos periostais da artéria referida.
O foco de pseudartrose do escafóide é alcançado pela abertura oblíqua da cápsula articular (figura 3). Realizamos uma cavidade retangular no escafóide, incluindo tanto o fragmento proximal como o distal da pseudartrose (figura 4). Essa cavidade irá receber o enxerto. Quando o fragmento proximal é muito pequeno, o enxerto vascularizado será interposto entre os fragmentos da pseudartrose previamente preparados.
O enxerto retirado do rádio distal é destacado do seu leito de proximal para distal, com uma fita do retináculo que contém a artéria previamente cauterizada na porção proximal 3mm a 4mm do enxerto (figura 5).
O enxerto com o pedículo vascular é rodado em direção ao foco da pseudartrose. Nesta fase, soltamos o garrote para a verificar o sangramento do fragmento ósseo, que fica repousado sobre uma gaze limpa. Colocamos o enxerto na cavidade e fixamos com um ou dois fios de Kirschner, que ficam exteriorizados pela pele (figura 6).
RESULTADOS
Nossos resultados baseiamse no tempo de seguimento médio pós-operatório de 15 meses, variando de cinco a 24 meses.
Obtivemos a consolidação óssea em 27 pacientes (93%). O tempo de consolidação radiográfica variou de 35 a 56 dias, com média de 46 dias.
Quanto à avaliação da dor pós-operatória, observamos 22 (76%) pacientes com ausência de dor e sete (24%) com dor leve.
A distribuição dos pacientes, segundo a avaliação da dor, no pré e pós-operatório, está esquematizada no gráfico 1.
Os valores da força de preensão pós-operatória no lado acometido variaram de 20 a 46kgf, com média de 33kgf. No lado contralateral, a força variou de 28 a 60kgf, com média de 43kgf.
As médias de força de preensão pré-operatória, pósoperatória e do punho contralateral encontram-se esquematizadas no gráfico 2.
Submetemos os valores de força muscular pré e pós-ope-ratório à análise estatística e observamos diferença significante entre eles.
Na goniometria pós-opera-tória do lado afetado, a flexão do punho variou de 36o a 80o, com média de 56o. A extensão variou de 34o a 76o, com média de 50o. O desvio radial variou de 6o a 30o, com média de 15o. O desvio ulnar variou de 14o a 56o, com média de 36o.
As médias, em graus, da mobilidade articular, referentes à flexão, extensão, préoperatória, pós-operatória e contralateral, encontram-se esquematizadas no gráfico 3.
As médias, em graus, da mobilidade articular, referentes aos desvios radial e ulnar, pré-operatória, pós-operatória e contralateral, encontram-se esquematizadas no gráfico 4.
O tempo de retorno ao trabalho variou de 12 a 30 semanas, com média de 19 semanas. Observamos que 21 (73%) pacientes retornaram às atividades anteriores sem restrição; cinco (17%), com alguma restrição; um (3%) não retornou ao trabalho por outro motivo; e dois (7%), pela doença em questão.
Quanto aos resultados clínicos, consideramos ruins os de dois pacientes que não evoluíram para a resolução da pseudartrose.
Na avaliação dos resultados funcionais segundo a tabela de Cooney et al(15), encontramos sete (24%) resultados bons, 18 (62%) regulares e quatro (14%) ruins. Dessa forma, obtivemos 25 (86%) resultados satisfatórios e quatro (14%) insatisfatórios, representados no gráfico 5.
Na avaliação radiográfica pós-operatória, o índice da altura do carpo restrito ao punho variou de 1,4 a 1,67, com média de 1,54; quatro pacientes que apresentavam valores compatíveis com instabilidade no pré-operatório evoluíram para a elevação desses valores, alcançando índices considerados normais.
Como complicação pós-operatória tivemos uma infecção de pele no trajeto do fio de fixação, resolvida com antibióticos e curativos.
As figuras 7, 8 e 9 correspondem ao caso 1. As figuras 10, 11 e 12 correspondem ao caso 2.
DISCUSSÃO
O tratamento da pseudartrose do escafóide demanda prolongado afastamento das atividades profissionais e esportivas, tanto pelo tempo de imobilização, como de reabilitação pós-operatória, tornando-se um problema socioeconômico de considerável importância. Portanto, devemos procurar técnicas para diminuir ao máximo o tempo de imobilização pósoperatório, acelerando a consolidação, sem, entretanto, comprometer os índices de consolidação e o resultado funcional final. Com isso, a reabilitação pode ser iniciada precocemente, com conseqüente retorno ao trabalho em um tempo relativamente curto(1,2).
Dessa forma, propusemo-nos a avaliar o uso do enxerto ósseo vascularizado no tratamento da pseudartrose do escafóide, pela nossa insatisfação com o tempo prolongado de imobilização após as cirurgias que utilizam enxerto ósseo convencional proveniente do ilíaco ou do rádio distal, associadas ou não a fixação interna. Segundo a literatura, o enxerto ósseo vascularizado tem maior resistência biomecânica, integra-se e consolida-se mais precocemente do que o enxerto ósseo convencional, diminuindo o tempo de imobilização e permitindo a reabilitação mais precoce(17,18). Os trabalhos que utilizaram enxerto ósseo vascularizado apresentam menor tempo de imobilização(9,10,13,19,20,21).
Neste trabalho prospectivo, tratamos 29 pacientes portadores de pseudartrose do escafóide com enxerto ósseo vascularizado do rádio distal. Esse número foi considerado como satisfatório; a maioria dos trabalhos que utilizam enxerto ósseo vascularizado para o tratamento dessa lesão tem amostras menores do que a nossa(9,11,13,19).
Utilizamos a técnica cirúrgica apresentada por Zaidemberg et al(9). Justificamos nossa escolha pela sua relativa facilidade técnica, pois através de uma única via de acesso temos a exposição completa do escafóide e da área doadora do enxerto. O enxerto ósseo de tamanho adequado pode ser removido com osso esponjoso suficiente, sem a necessidade da utilização de enxerto ósseo esponjoso não-vascularizado adicional, para a reparação de eventuais falhas. A artéria que nutre o enxerto é fácil de ser localizada e está presente em 94% dos casos(22). Porém, encontramo-la em todos os nossos pacientes. Se ela estiver ausente, poderemos modificar a técnica in-tra-operatoriamente, utilizando outro enxerto ósseo, também realizado por via dorsal, baseado na artéria supra-retinacular intercompartimental(2,3). Outra possibilidade é a enxertia óssea vascularizada, proveniente do dorso do primeiro metacarpo e baseada na primeira artéria metacarpal, associada ao enxerto ósseo esponjoso complementar(10). Poderíamos utilizar também enxerto ósseo não-vascularizado, retirado do rádio distal ou ilíaco. A artéria supra-retinacular intercompartimental 1, 2 é ideal, pela sua localização, para fornecer enxerto ósseo vascularizado nas pseudartroses do escafóide, quando comparado com outros enxertos vascularizados da região(22,23).
Fixamos o enxerto com fios de Kirschner em todos os pacientes e não utilizamos parafusos(20), pois acreditamos que este tipo de síntese pode comprometer a vascularização intraóssea do enxerto.
A consolidação ocorreu com tempo médio de 46 dias, variando de 35 a 56 dias. Tempo este semelhante ao trabalho original de Zaidemberg et al(9), que variou de cinco a oito semanas, com média de 6,2 semanas.
Obtivemos a consolidação óssea em 27 pacientes (93%). Zaidemberg et al(9) chegaram a 100% de consolidação em 11 pacientes com a mesma técnica. Consideramos bom nosso índice de consolidação, superior ao da maioria dos trabalhos que utilizaram o enxerto ósseo convencional(24,25).
Dos nossos 29 pacientes, observamos apenas dois insucessos. Um deles foi uma pseudartrose do pólo proximal, que se apresentava com densidade aumentada na radiografia, artrose e com mais de cinco anos de evolução, fatores estes que podem influenciar negativamente a consolidação(3). O outro paciente apresentava uma pseudartrose do terço médio, sem sinais de aumento da densidade radiográfica do pólo proximal ou outro fator que contribuísse de forma negativa para sua resolução.
Por se tratar de estudo prospectivo, o material analisado permite que se façam comparações tanto com o exame préoperatório, quanto com o exame do punho contralateral.
Em nossos pacientes, a força de preensão palmar mostrouse, segundo a análise estatística, significantemente maior no pós-operatório em relação ao pré; todos obtiveram melhora da dor em relação ao pré-operatório.
Outro parâmetro clínico avaliado foi a amplitude de movimento articular. Este também é utilizado globalmente na literatura por ser objetivo. Em nossos pacientes, pudemos notar melhora da mobilidade articular do pré em relação ao pósoperatório em todos os movimentos do punho, com exceção do desvio ulnar, e também melhora em relação ao contralateral, mas esta não foi significante. Isso pode ter acontecido pela precocidade na avaliação da mobilidade articular do punho, realizada após dois meses do início da reabilitação.
Com relação ao retorno ao trabalho, que é um parâmetro indireto, mas importante na avaliação da função do punho, dos nossos pacientes que evoluíram para a consolidação da pseudartrose, 21 (78%) retornaram às atividades profissionais sem restrição; cinco (18%), com algum grau de restrição; um (4%) não voltou ao trabalho original, apesar de ter condições para tal.
Finalmente, analisando nossos pacientes radiograficamente, observamos que, dos casos que evoluíram para a resolução da pseudartrose do escafóide, no pré-operatório, quatro tinham índice da altura do carpo restrita ao punho, sugestivo de associação com instabilidade cárpica. Após o procedimento cirúrgico, todos alcançaram valores considerados normais para a população brasileira(16). Isso demonstra que não só é possível obter a consolidação da pseudartrose, como também alongar o escafóide, que muitas vezes se encontra com seu tamanho reduzido pelas alterações degenerativas do foco de pseudartrose.
Encontramos sinal de aumento da densidade radiográfica pré-operatória do pólo proximal do escafóide em quatro pacientes que evoluíram para a consolidação da pseudartrose. Apenas um caso nessas condições não consolidou. Na litera-tura alguns trabalhos concluem que o enxerto vascularizado é um bom método de escolha para o tratamento das pseudartroses com prognóstico pobre de consolidação, como as do pólo proximal do escafóide(10,13,15), pelo seu aporte sanguíneo defi-ciente(5).
O projeto de pesquisa em pseudartrose do escafóide do Serviço de Ortopedia da EPM-Unifesp continua em andamento na busca de melhores métodos cirúrgicos. Para isso, estamos avaliando a utilização do enxerto ósseo vascularizado por via volar, além de uso de diferentes métodos de estabilização.
CONCLUSÕES
1) A pseudartrose do escafóide, tratada com a utilização de enxerto ósseo vascularizado dorsal do rádio distal, baseado na artéria supra-retinacular intercompartimental 1, 2, apresenta índice de consolidação de 93%.
2) A curto prazo, o tratamento da pseudartrose do escafóide com enxerto ósseo vascularizado melhora a força de preensão palmar significativamente, mas não o movimento articular do punho.
3) O tratamento da pseudartrose do escafóide com enxerto ósseo vascularizado propicia 86% de resultados funcionais satisfatórios.
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