Trabalho realizado no Hospital Samaritano - Rio de Janeiro, RJ.
1. Médico Ortopedista do Hospital Samaritano - Rio de Janeiro, RJ; Membro da American Shoulder and Elbow Surgeons.
2. Chefe do Serviço de Residência Médica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo - Passo Fundo, RS; Presidente da Comissão de Educação Continuada-SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Alberto de Campos, 168/101 - 22411-030 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
A dor na região anterior do ombro pode, em diversas ocasiões, ser de difícil diagnóstico. Muitas doenças cursam com esse sintoma, entre elas: lesões do manguito rotador, síndrome do impacto, alteração da cabeça longa do músculo bíceps do braço, artrose glenoumeral, lesões labiais e a síndrome do impacto do processo coracóide(1). Goldthwait(2) descreve em 1909 a compressão da bursa subcoracóide entre a cabeça do úmero e o processo coracóide. Segundo Shankwiler et al, Codman não aceitava a existência desse tipo de impacto(1). O impacto do processo coracóide pode ser idiopático, iatrogênico, traumático ou secundário a outras patologias. Microinstabilidade anterior, cirurgias de Bristow-Latarjet, seqüelas de fraturas da cabeça do úmero ou do processo coracóide podem estar associadas com impacto no processo coracóide( 3). O objetivo deste trabalho é estudar o comportamento clínico e propor uma coracoplastia póstero-lateral (aberta ou artroscópica) para os pacientes com impacto idiopático no processo coracóide que não melhoram com tratamento conservador.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre janeiro de 1993 e outubro de 2002, um total de 18 pacientes tratados no Hospital Samaritano do Rio de Janeiro (HS-RJ) tiveram o diagnóstico isolado de síndrome do impacto do processo coracóide e não melhoraram com tratamento conservador. Pacientes com instabilidade anterior do ombro, tendinite calcária do subescapular, peitoral menor aberrante e fraturas foram excluídos pela possível associação.
Dez pacientes (11 ombros) foram considerados idiopáticos e resistentes a métodos conservadores, conseqüentemente, incluídos neste estudo. Seis pacientes eram do sexo masculino (sete ombros, um bilateral) e quatro do feminino. A faixa etária variou entre 30 e 49 anos (média de 36), sendo todos os pacientes destros. Em nove pacientes o lado direito foi acometido, em um, o ombro esquerdo e um foi tratado bilateralmente. A queixa principal era dor na região anterior do ombro por mais de quatro meses, ligada principalmente a atividades com o braço em flexão e adução (ex.: dirigindo um veículo) e de caráter progressivo em intensidade e freqüência. No exame clínico todos os pacientes apresentavam dor à palpação exclusiva do processo coracóide.
As manobras de irritação subacromial foram negativas, sendo mobilidade e força normais em todos os casos. O sinal do impacto do processo coracóide (flexão de 90o e rotação interna) foi positivo em 100% dos casos (fig. 1).
O procedimento cirúrgico foi realizado após três meses de tratamento fisioterápico, orientado por profissional com experiência em reabilitação de patologias do ombro, associado a medicações analgésicas e antiinflamatórios não esteróides e sem resolução dos sintomas. No grupo inicial de oito ombros (sete pacientes), utilizamos a via aberta e no grupo de três ombros tratados mais recentemente, a via artroscópica. O objetivo do procedimento era de executar uma coracoplastia póstero-lateral aumentando, conseqüentemente, a distância coracoumeral (figs. 3A e 3B).
Técnica cirúrgica aberta (oito ombros) - Com o paciente em posição de cadeira de praia é feita uma via de acesso anterior de 3cm seguindo as linhas de Langer. O deltóide é divulsionado sem qualquer desinserção. O processo coracóide é exposto e o ligamento coracoacromial desinserido de sua base. O tendão conjunto é dissecado do processo coracóide em apenas 1cm.
Uma coracoplastia póstero-lateral é executada e sua área regularizada posteriormente criando um espaço e um processo coracóide lateral liso sem proeminências ósseas. O deltóide é suturado e, posteriormente, a pele com sutura subcuticular. O paciente utiliza uma tipóia para proteção, inicia exercícios pendulares no 2o dia pós-operatório e movimentos ativos após o 10o dia.
Técnica cirúrgica artroscópica (três ombros) - Com o paciente colocado em posição de cadeira de praia é feito portal posterior convencional. Após inspeção glenoumeral completa, um novo portal ântero-lateral, junto ao acrômio, é usado para palpar e para executar a coracoplastia.
Com auxílio de radiofreqüência o processo coracóide é individualizado através do intervalo dos rotadores. Usando uma broca (Eggburr ou Barrelburr) por meio do shaver, a coracoplastia é realizada com a ressecção de aproximadamente 5 a 10mm e regularização óssea da região póstero-lateral do processo coracóide. No pós-operatório os movimentos ativos são liberados imediatamente e exercícios pendulares e de rotação lateral incentivados (fig. 4A, 4B, 4C e 4D).
RESULTADOS
O tempo de seguimento mínimo foi de seis meses e o máximo de 10 anos no momento desta revisão. Todos os pacientes estavam sem dor e com mobilidade e força normais, somando 35 pontos pelo escore da UCLA.
Não houve complicações imediatas ou tardias. Os pacientes tornaram-se assintomáticos entre dois e quatro meses de pós-operatório no grupo aberto e, em média, de um mês no grupo artroscópico. O sinal do impacto do processo, antes 100% positivo, estava negativo em torno do 2o mês após a cirurgia. Todos os pacientes estavam satisfeitos com o procedimento. Não houve complicações em nenhum dos grupos, mas as queixas dolorosas foram significativamente menores no grupo artroscópico, sendo necessários doses e tempos menores de analgésicos.
DISCUSSÃO
Poucos artigos falam sobre o possível contato do processo coracóide com estruturas moles adjacentes à cabeça do úmero como causa de dor. Gerber et al(3), em 1985, descreveram 50 casos de síndrome de impacto do processo coracóide, sendo que, dentre esses, 23 considerados idiopáticos.
Um processo coracóide aumentado é sugerido como possível fator. Nesse trabalho fica evidente que o diagnóstico dessa doença é eminentemente clínico e baseado nas características e localização da dor, assim como no exame clínico específico. A abdução horizontal com rotação interna aparentemente gerava o menor espaço entre o processo coracóide e a cabeça do úmero, mas não foi na sua série, assim como nesta, a manobra mais sensível.
O sinal do impacto do processo coracóide descrito por Gerber et al(3) foi 100% positivo para esse grupo de pacientes, sendo considerada a mais sensível em ambos os trabalhos. Em relação aos exames de imagem, Masala et al(4) concluíram, em 1995, que a radiologia convencional e a ultra-sonografia seriam úteis em excluir outras fontes de dor, tendo pouca utilidade no diagnóstico de impacto no processo coracóide. Concluem também que a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem ser de algum auxílio. Bonutti et al(5), em 1993, produziram a cinerressonância magnética como o melhor método para estudar a distância entre a cabeça do úmero e o processo coracóide do ponto de vista dinâmico.
Fica claro, no entanto, que o exame clínico se mostrou mais sensível e específico quando comparado com os métodos de imagem disponíveis. Gerber et al(3,6) demonstraram que a distância coracoumeral normal é em torno de 8,6mm, estando diminuído em média para 6,7mm nos casos sintomáticos. Existe, portanto, pouco espaço para o deslizamento do tendão do subescapular entre o processo coracóide e a cabeça do úmero. O tratamento inicial foi fisioterápico em todos os pacientes, tendo como critério a coordenação desse método por fisioterapeuta experiente em patologias e alterações da cintura escapular. Medicações analgésicas e antiinflamatórios não esteróides foram igualmente utilizados, sem resolução dos sintomas.
A técnica cirúrgica realizada foi descrita por Gerber et al(3) e consiste numa coracoplastia lateral, formando um espaço maior entre a cabeça do úmero e o processo coracóide, podendo ser criada uma analogia com a acromioplastia para tratamento das síndromes de impacto subacromiais.
Os excelentes resultados com 100% de satisfação foram obtidos tanto na série original como no nosso estudo. Dines et al(7) descreveram certa técnica, em 1990, na qual é feita ressecção de 1,5cm do processo coracóide com desinserção e reinserção do tendão conjunto. Nos oito pacientes estudados por esses autores houve melhora em seis. Essa técnica mostrou-se mais traumática, implicando desinserções musculares desnecessárias.
A partir de 2002, com a progressão da curva de aprendizado e aperfeiçoamento técnico, passamos a utilizar a via artroscópica como método de eleição. Seguimos a técnica descrita por Lo e Burkhart(8) utilizando radiofreqüência para visualização adequada do processo coracóide, na porção que fica em íntimo contato com a inserção do subescapular junto à tuberosidade menor do úmero. É possível, utilizando a artrosplaints copia, avaliar se há presença de dano da inserção do subescapular, assim como uma noção da distância e suas modificações conforme o movimento.
A ressecção póstero-lateral do processo coracóide é bastante precisa, evidenciando aumento significativo da distância coracoumeral.
CONCLUSÃO
O processo coracóide pode ser fonte de impacto, podendo gerar dor na região anterior do ombro. A anomalia pode ser idiopática ou ligada a diversas situações patológicas. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a exclusão de outras fontes de dor é fundamental para o tratamento adequado.
A dor localizada sobre o processo coracóide e o sinal de impacto do processo coracóide (flexão de 90o e rotação interna) descrita por Gerber et al são os sinais com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. O tratamento cirúrgico através de coracoplastia póstero-lateral aberta ou artroscópica é procedimento reproduzível, descrito na literatura e que levou à cura a totalidade dos nossos pacientes. O objetivo deste trabalho não é de comparar as técnicas e, sim, evidenciar que ambas as técnicas produzem resultados satisfatórios e podem ser utilizados, dependendo da experiência do cirurgião.
1. Shankwiler J.A., Ciepiela M.D., Burkhead Jr. W.Z.: "The coracoacromial arch impingement syndromes". In Burkhead Jr. W.Z., et al: Rotator cuff disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, p. 111-132, 1996.
2. Goldthwait J.E.: An anatomic and mechanical study of the shoulder joint explaining many cases of painful shoulder, many of the recurrent dislocation, and many of the cases of brachial neuralgias and neuritis. Am J Orthop Surg 6: 579-606, 1909.
3. Gerber C., Terrier F., Ganz R.: The role of the coracoid process in chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 67: 703-708, 1985.
4. Masala S., Fanucci E., Maiotti M., Nardocci M.: Subcoracoid impingement syndrome. Clinical and radiologic findings. Radiol Med (Torino) 89: 18-21, 1995.
5. Bonutti P., Norfray J., Friedman R.J., Genez B.: Kinematic MRI of the shoulder. J Comput Assist Tomogr 17: 666-669, 1993.
6. Gerber C., Terrier F., Zehnder R., Ganz R.: The subcoracoid space. An anatomic study. Clin Orthop 251: 132-138, 1987.
7. Dines D.M., Warren A.F., Inglis A.E., Pavlov H.: The coracoid impingement syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 72: 314-316, 1990.
8. Lo I.K.Y., Burkhart S.S.: Spotlight on surgical techniques. Current concepts in arthroscopic rotator cuff repairs. Am J Sports Med 31: 308-324, 2003.
