1. Doutor em Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Médico Ortopedista do Hospital Madre Teresa, MG.
2. Médico Residente em Ortopedia do Hospital Madre Teresa, MG.
3. Médico Especializando em Cirurgia do Joelho no Hospital Madre Teresa, MG.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Olavo Carsalade Vilela, 264, residencial Ipê da Serra - 34000-000 - Nova Lima, MG. E-mail: luciohcj@medicina.ufmg.br
O ligamento cruzado anterior (LCA) tem sido o ligamento mais estudado no corpo humano e suas funções enfatizadas, principalmente nas atividades atléticas que requerem grande controle proprioceptivo e estabilidade do joelho(1).
O número de novas lesões vem aumentando significativamente a cada ano em função de traumas torcionais esportivos (mecanismo muito comum) e acidentes envolvendo alta energia. Alguns autores chegam a estimar 36 novos casos por 100.000 habitantes a cada ano(2,3,4).
Em aproximadamente 50% desses eventos existem lesões meniscais associadas(1,3) e grande controvérsia ainda cerca o resultado final das reconstruções do LCA quando esta é ou não acompanhada por dano meniscal. Lesões concomitantes em estruturas secundárias estão relacionadas com os piores resultados pós-operatórios(5,6,7,8).
O objetivo deste estudo é avaliar a diferença de resultados em pacientes submetidos à reconstrução do LCA em função da existência ou não de lesão meniscal concomitante e se mesmo pequenas lesões podem influenciar de alguma forma o resultado final.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre janeiro de 1995 e dezembro de 2000 foram operados no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, pelo autor principal (LHCJ), 265 pacientes portadores de lesão do LCA. Fo-ram critérios de exclusão: lesões bilaterais, lesão em mais de um menisco, aqueles em que o enxerto utilizado não foi o terço central do ligamento patelar, pacientes submetidos à sutura meniscal ou portadores de lesões condrais.
Encontravam-se disponíveis para avaliação 180 pacientes, que foram solicitados a comparecer para avaliação e exame clínico. Após três tentativas de contato foram examinados 99 pacientes, uti-lizando-se dois protocolos de avaliação (o de Cincinnati e o de Lysholm)(9,10).
Para análise dos dados e com base na descrição cirúrgica, os pacientes foram divididos em três grupos: no primeiro grupo (grupo 1) foram colocados aqueles com lesão isolada do LCA (sem lesão meniscal), totalizando 31 pacientes; no segundo grupo (grupo 2) foram colocados aqueles cuja meniscectomia foi inferior a 50% do total do menisco, totalizando 29 pacientes; no terceiro grupo (grupo 3) foram colocados aqueles cuja meniscectomia foi superior a 50% do menisco (39 pacientes).
O examinador (HPN) não sabia, no momento do exame, a que grupo cada paciente pertencia.
A análise estatística dos resultados foi realizada utilizandose o programa Epi-Info versão 5.0 com valor p considerado significativo quando menor que 0,05.
Foi obtido consentimento pós-informado, por escrito, de todos os participantes. O estudo foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa do centro de estudos do Hospital Madre Teresa, MG.
RESULTADOS
No grupo 1 a média de idade dos pacientes foi de 30 anos, variando entre 17 e 45 anos. Seu seguimento médio foi de 37 meses, variando entre 24 e 71 meses, sendo 30 pacientes do sexo masculino e uma do feminino. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de seis meses, variando entre três semanas e 12 meses.
No grupo 2 a média de idade foi de 31 anos, variando entre 18 e 43 anos. Seu seguimento médio foi 40 meses, variando entre 28 e 65 meses, sendo 28 pacientes do sexo masculino e uma do feminino. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 11 meses, variando entre um e 36 meses.
No grupo 3 a média de idade foi de 36 anos, variando entre 23 e 48 anos. Seu seguimento médio foi de 50 meses, variando entre 25 e 60 meses, com 37 pacientes do sexo masculino e duas do feminino. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 18 meses, variando entre um e 48 meses.
Naqueles pacientes com lesões meniscais, 36 apresentavam lesões do menisco medial e 32, lesão do menisco lateral.
A pontuação total dos três grupos encontra-se sumarizada na tabela 1.
A pontuação média do grupo 1 foi superior à dos demais grupos, seja no protocolo de Cincinnati (94,58), seja no protocolo de Lysholm (97,52). A pontuação média dos pacientes do grupo 2 (91,00/94,92) foi superior à dos pacientes do grupo 3 (86,15/91,03) nos dois protocolos (tabela 2).
Após análise estatística dos resultados, observou-se que a diferença entre as médias obtidas entre os grupos foi estatisticamente significante. No protocolo de Cincinnati o valor p para comparação entre as médias dos grupos 1 e 2 foi de 0,000000, entre as médias dos grupos 1 e 3 foi de 0,000000 e entre as médias dos grupos 2 e 3 foi de 0,023976. No protocolo de Lysholm o valor p para comparação entre as médias dos grupos 1 e 2 foi de 0,000000, entre as médias dos grupos 1 e 3 foi de 0,000000 e entre as médias dos grupos 2 e 3 foi de 0,021266 (tabela 3).
DISCUSSÃO
Há consenso de que a ruptura do LCA pode ser associada com hemartrose, lesão meniscal, lesão condral ou subcondral e dano ao ligamento colateral medial (LCM)(1,11,12). Sabe-se que os meniscos promovem distribuição de cargas nos joelhos, sendo auxiliares na função estabilizadora do LCA, principalmente o corno posterior do menisco medial(1,11,12).
Fu não encontrou diferenças estatisticamente significativas em pacientes submetidos à reconstrução do LCA portadores de meniscos normais, parcialmente ressecados ou cirurgicamente reparados(2). Noyes et al relataram piores resultados quando os meniscos são reparados concomitantemente à reconstrução do LCA, relacionando seus achados à maior incidência de artrofibrose(13).
Existem muitos métodos de avaliação de pacientes após a reconstrução do LCA. Alguns se baseiam apenas em sintomas. Outros incluem o desempenho em algumas atividades, performances em testes e achados clínicos. A graduação dos sistemas de avaliação pode ser numérica ou dicotômica (respostas em sim ou não).
Sabe-se que a relação dos sintomas com as pontuações oferece maior diferencial no perfil pósoperatório de pacientes submetidos à reconstrução do LCA, e essa foi a razão da adoção dos protocolos de Cincinnati e Lysholm, pois os mesmos oferecem maiores informações, graduando em escalas o nível de atividade, conceituando dados importantes no exame físico, avaliando clínica e funcionalmente a estabilidade conseguida pela reconstrução e o provável dano à cartilagem decorrente da meniscectomia(9,10).
Shelbourne e Gray relataram que o sucesso na reconstrução do LCA é influenciado pelo perfil meniscal e da superfície articular no momento da reconstrução(8). Essa foi a razão da exclusão, neste estudo, daqueles pacientes com lesões condrais, pois essas poderiam ser fator de confusão na avaliação dos resultados.
A diferença entre as médias etárias, bem como entre os tempos de seguimento entre os grupos, não foi considerada significante, apesar de poder representar um viés, pois o grupo sem lesão meniscal (grupo 1) foi seguido por menor período (na média) e apresentava menor média etária.
O tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia foi menor no grupo 1, sugerindo menor probabilidade de lesões meniscais quanto menor o tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia. Tal observação não foi comprovada por este estudo.
A literatura relata pontuações menores nos pacientes me-niscectomizados(5,6,7,8,11). Interessante foi a diferença estatisticamente significante entre os grupos deste estudo, pois mesmo naqueles com lesão menor que 50% do menisco, a perda meniscal (mesmo pequena) foi capaz de influenciar negativamente o resultado da reconstrução do LCA.
Tal observação corrobora a tendência de indicação precoce da reconstrução ligamentar nos pacientes com lesão do LCA, pois, quanto maior o tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com lesões meniscais, com prejuízos significativos sobre o resultado final(1).
CONCLUSÃO
A meniscectomia influenciou negativamente os resultados da reconstrução do LCA. Seu efeito deletério foi proporcional ao tamanho da perda meniscal, pois, quanto maior, pior o resultado da reconstrução.
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