1. Mestre em Cirurgia pela Unicamp; Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre; Assistente do Grupo de Cirurgia de Mão do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre; Membro da Clínica da Mão.
2. Chefe do Grupo de Cirurgia de Mão do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre; Membro da Clínica da Mão.
3. Assistente do Grupo de Cirurgia de Mão do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre e do Serviço de Ortopedia do Hospital da Brigada Militar em Porto Alegre; Preceptor de Cirurgia de Mão do Programa de Residência em Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Ulbra; Membro da Clínica da Mão.
4. Médico Ortopedista; Estagiário da Clínica da Mão.
5. Médico Residente do 3o ano de Ortopedia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Celso Folberg, Rua Leopoldo Bier, 825/305 - 90620-100 - Porto Alegre, RS. Tel./fax: (51) 3217-1310.
A fratura do escafóide ocupa o segundo lugar entre as fraturas do punho, sendo superada apenas pelas do terço distal do rádio. É a fratura mais freqüente dos ossos do carpo(1,2). Ocorre principalmente em homens entre os 18 e os 40 anos de idade, após quedas no local de trabalho ou na prática de esportes(3).
Conforme descrito por Weber e Chao, o mecanismo de trauma é contusão na palma da mão com o punho em dorsiflexão maior do que 95° combinada com desvio radial maior do que 10°(4).
O escafóide é o osso de participação mais importante na biomecânica do carpo. Sua consolidação anatômica torna-se indispensável ao restabelecimento da mobilidade do punho(5). O tratamento da fratura do terço médio do escafóide não deslocada é conservador, com gesso axilopalmar incluindo o polegar. Todavia, o tratamento com aparelho gessado nem sempre é eficaz e isento de complicações, já que pode gerar rigidez das articulações adjacentes e atrofia muscular(6,7).
O impedimento do uso do membro superior afetado por várias sema-nas(1) traz inconvenientes profissionais e pessoais nem sempre bem aceitos pelos pacientes.
Em 1970, Streli indicou o uso de parafusos na fixação do escafóide; entretanto, essa técnica não foi amplamente aceita devido aos resultados pouco significativos(8). Em 1986, Cosio e Camp relataram 77% de sucesso, utilizando parafusos percutâneos para pseudartrose do escafóide(9). Wozasek e Monser, em 1991, referiram 89% de sucesso com essa técnica(10). Recentemente, a fixação percutânea do escafóide com parafuso canulado tem sido sugerida por alguns autores como técnica eficaz, que estabiliza a fratura e permite mobilidade precoce do punho com trauma cirúrgico mínimo(1,3,11,12,13,14,15). A estabilidade alcançada permite que o paciente mantenha o punho com proteção mínima durante o período de consolidação da fratura, evitando os inconvenientes do aparelho gessado(1,3,5,11).
O objetivo deste artigo é avaliar a técnica de fixação percutânea, de fraturas não deslocadas do terço médio do escafóide, com parafuso canulado de Herbert sob controle fluoroscópico.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores trataram 15 pacientes na CM-CHSCPA e no HBMPA, num total de 16 fraturas - um caso bilateral. Todas eram fraturas do terço médio do escafóide sem desvio fragmentar e foram submetidas à fixação percutânea com parafuso de Herbert canulado sob controle fluoroscópico.
Dos pacientes, 12 relataram queda ao solo com contusão direta na região palmar (incluindo o caso bilateral), um por traumatismo direto na parede e dois com trauma em acidente automobilístico. Eram 12 homens (um com comprometimento bilateral) e três mulheres. A média de idade foi de 34,5 anos (entre 15 e 68 anos). O punho dominante foi afetado em oito casos (50%). Dois pacientes apresentaram em associação fratura não desviada do rádio distal contralateral. O tempo médio entre a ocorrência da fratura e a cirurgia foi de cinco semanas (variação de uma a 16 semanas).
Radiografias simples do punho em projeções ântero-poste-rior simples, ântero-posterior com desvio ulnar, perfil simples e oblíqua com 45° de pronação foram realizadas em to-dos os pacientes, confirmando o diagnóstico.
O procedimento cirúrgico foi realizado em todos os casos sob anestesia regional do membro superior afetado (bloqueio axilar) e sedação endovenosa. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal com o membro superior em extensão, antebraço em supinação, punho com dorsiflexão e leve desvio ulnar sobre mesa radiotransparente. Após a palpação da tuberosidade do escafóide e confirmação fluoroscópica dessa posição, uma incisão longitudinal de 5mm foi realizada com início levemente distal à tuberosidade.
A seguir, realizou-se dissecção romba das partes moles até chegar ao osso, procurando isolar o pólo distal do escafóide junto à articulação escafotrapézio.
Sob controle fluoroscópico, foi introduzido na face volar da tuberosidade do escafóide um fio de Kirschner (0,8mm), apontando em direção ao centro do pólo proximal do escafóide com angulação ântero-posterior de 45° considerando o punho em posição neutra. Confirmada a posição correta do fio para colocação do parafuso sob controle fluoroscópico, um segundo fio foi colocado para estabilidade maior da fratura durante a fixação.
Foram, então, realizadas as perfurações com as brocas canuladas (2,0 ao longo de todo o trajeto e 2,7mm somente no pólo distal), seguindo-se a medição e colocação do parafuso. Para melhor compressão interfragmentária, retirou-se o segundo fio antes do aperto final do parafuso. Controle radiológico dinâmico (realizado com mobilidade de punho) foi feito em todos os casos para testar a estabilidade da osteossíntese (figuras 1, 2, 3 e 4).
No pós-operatório, utilizou-se uma tala removível de punho. Após a retirada dos pontos aos 10 dias, foi liberada a movimentação ativa do punho conforme a tolerância, fazendo uso ainda da tala removível. Controles radiográficos a cada duas semanas foram realizados. Verificada a consolidação, o retorno às atividades normais foi liberado sem uso de tala. De acordo com o protocolo adotado, a força de preensão e o grau de mobilidade articular foram avaliados com oito, 12 e 16 semanas(12).
RESULTADOS
O tempo de seguimento médio foi de 22,5 semanas (variação de 12 a 52 semanas). Houve consolidação clínica e radiológica da fratura em 15 casos (93,7%) em tempo médio de 8,4 semanas de pós-operatório. Em um caso não houve consolidação radiológica após 52 semanas de seguimento (figura 5).
Nesse caso, apesar da mobilidade articular ampla, a força de preensão continuou diminuída em relação ao punho contralateral e, até o momento, a paciente apresenta-se clinicamente assintomática.
A mobilidade articular apresentava-se ampla com oito semanas de pós-operatório em 16 punhos (100%) (figuras 6 e 7). Com 12 semanas, 13 punhos (81%) haviam recuperado a força de preensão. Com 16 semanas, esse número subiu para 14 (87,5%). Dois punhos (12,5%), em seguimento de 30 e 52 semanas, não recuperaram a força de preensão normal quando comparada com a do punho contralateral, de acordo com o trabalho de Incel et al sobre força de preensão normal(16).
DISCUSSÃO
A fratura do escafóide é lesão freqüente; entretanto, seu tratamento continua controverso(1,3). A imobilização com aparelho gessado (oito a 12 semanas em média) pode levar à rigidez articular e atrofia muscular, além do desconforto causado pelo seu uso(1,6,17). Com o avanço na técnica cirúrgica e o aperfeiçoamento do material de osteossíntese, é possível a fixação percutânea das fraturas não desviadas do terço médio do escafóide. Possibilita-se, assim, diminuir o tempo de imobilização e de recuperação funcional do punho(5).
A consolidação clínica e radiológica da fratura nos pacientes estudados foi obtida em 93,7% dos casos. Haddad e God-dard(3), Ring et al(5), Slade et al(11), Slade e Jaskwhich(13) e Ledoux et al(18) reportaram 100% de consolidação com o uso da fixação percutânea do escafóide. Brutus et al encontraram 90% de consolidação radiológica com a mesma técnica(14). O caso da casuística por nós avaliada, em que não houve consolidação radiológica, corresponde a uma paciente idosa (68 anos de idade), cuja osteossíntese evoluiu sem intercorrências e foi realizada duas semanas após a fratura (figura 5).
Durante todo o período de seguimento a paciente manteve-se assintomática clinicamente. É provável que, com a estabilidade pós-osteossíntese, mesmo com o parafuso não bem centrado no pólo proximal, haja ocorrido união fibrosa da fratura e que a pobre qualidade do osso tenha impedido a formação do calo.
Nos demais casos os sinais radiológicos de consolidação foram observados em tempo médio de 8,4 semanas de pós-operatório, dado comparável ao encontrado na literatura, na qual o tempo de consolidação varia entre sete e 12 semanas(3,11). Em relação aos casos em que a cirurgia foi realizada de 12 a 16 semanas pós-fratura (dois casos sem tratamento até então), o tempo de consolidação foi acima da média em ambos os casos. Nesses casos com tempo maior de evolução de fratura, caberia um estudo específico da técnica percutânea com maior casuística para resultados e conclusões mais fundamentadas.
O grau de mobilidade do punho foi avaliado em relação à mobilidade do punho contralateral em todos os casos, exceto no bilateral. Neste caso, o grau de mobilidade encontrava-se dentro dos padrões de normalidade em sua avaliação final(16). O restabelecimento da mobilidade ampla em todos os casos demonstra as vantagens preconizadas pela técnica percutânea, que permitem a reabilitação precoce(15,19).
O mesmo foi encontrado por Ledoux et al, que observaram que todos os pacientes, cujas fraturas foram fixadas percutaneamente, recuperaram 95% da mobilidade, quando comparada com a do punho contralateral(18). Yip et al avaliaram pacientes seguidos durante dois anos, encontrando recuperação progressiva da mobilidade, iniciando com 80% na avaliação com oito semanas, chegando a 95% aos dois anos de pós-operatório(12).
A avaliação da força de preensão é bom indicador da função do punho(20). Rettig et al reportam 85% dos pacientes com força de preensão normal utilizando redução aberta e fixação com parafuso de Herbert(21).
Haddad e Goddard encontraram a recuperação da força de preensão normal em 90% dos pacientes após três semanas e em 98% após três meses de operados pela técnica de fixação percutânea(3). Os resultados apurados em nossa casuística em relação à recuperação da força em 87,5% dos pacientes com 16 semanas de pós-operatório foram inferiores aos apresentados por outros autores que empregaram a mesma técnica de fixação percutânea(3). São, entretanto, superiores aos demonstrados pela técnica aberta(21).
CONCLUSÕES
A fixação percutânea de fraturas não desviadas do terço médio do escafóide com parafuso de Herbert apresenta resultados animadores em pacientes com até quatro meses de fra-tura. É técnica eficaz, de baixa morbidade, sendo boa alternativa ao uso prolongado do aparelho gessado.
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