1. Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2. Professor Titular do Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Chefe do Laboratório de Artroscopia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4. Ex-Estagiário do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Unifesp.
5. Ex-Estagiário do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
6. Ex-Residente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Mestre pela Universidade Federal de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Arnaldo José Hernandez, MD, Rua Barata Ribeiro, 414, cj. 53 - 01308-000 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) 3214-4422; e-mail: ajhernandez@uol.com.br
Segundo Johnson e Warner(1) (1993), mais de 250.000 ca-sos de pacientes com lesão do LCA (ligamento cruzado anterior) são relatados a cada ano. A ausência desse ligamento determina a subluxação anterior da tíbia, nas mudanças bruscas de direção, na recepção de um salto ou, até mesmo, no apoio monopodálico durante a marcha normal(2). Essa condição pode acarretar um estiramento dos estabilizadores secundários e/ou lesão dos meniscos, entre eles, o medial é o mais freqüentemente acometido(3). A insuficiência do menisco leva a maior concentração de carga no planalto tibial, favorecendo a lesão cartilaginosa(4).
A lesão cartilaginosa acarreta o desvio em varo. Em um joelho com alinhamento a 0°, aproximadamente 75% da carga suportada passam pelo compartimento medial. Em um joelho com 8° de varo, cerca de 90% desta carga sobrecarregam esse compartimento(2). Nessa situação, o eixo mecânico fica deslocado medialmente, determinando um aumento do momento adutor na marcha e conseqüente afrouxamento das estruturas laterais(5).
Segundo Dejour et al (1994), a ruptura crônica do LCA, em alguns pacientes, pode causar um desalinhamento em varo dos joelhos com conseqüente diminuição do espaço articular femorotibial medial e alargamento do compartimento lateral que resulta em artrose medial, especialmente nos indivíduos com meniscectomia medial prévia(6). Essa situação tem sido considerada como a de maior risco de falência pós-reconstrução desse ligamento. Portanto, os fenômenos de instabilidade, a meniscectomia e o varo constitucional devem ser considerados como fatores importantes na gênese da osteoartrose do joelho com lesão do LCA(3,4).
É conceito clássico que as deformidades angulares graves, especialmente o varo, devem ser corrigidas no tratamento das instabilidades do joelho, porém, há discussão sobre quando realizá-las, se antes ou no mesmo ato da reconstrução. Nesses casos, para a correção da deformidade, a osteotomia valgizante da tíbia é a técnica de eleição(6,7,8).
A indicação primeira da osteotomia tibial alta para o tratamento da osteoartrose femorotibial com desvio axial em varo tem sido creditada a Jackson(9) (1958). Entretanto, foi Volk-mann (1875) o primeiro a descrever esse procedimento para correção da deformidade em varo do joelho(10). Atualmente, existem numerosas técnicas de osteotomia valgizante da tíbia, com diferentes métodos de fixação.
O objetivo deste estudo é verificar os resultados a curto e médio prazo da associação, no mesmo ato cirúrgico, da reconstrução intra-articular do LCA com a osteotomia valgizante da tíbia com abertura de cunha medial e fixação com "placa de Puddu", comparando-os com os da reconstrução ligamentar isolada.
MATERIAL E MÉTODO
O trabalho foi realizado no Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nossa casuística é composta por dois grupos, cada um com 15 pacientes, todos com um só joelho lesado, denominados de grupo com osteotomia e grupo controle.
Grupo com osteotomia: 15 joelhos de 15 pacientes do sexo masculino submetidos à reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior (LCA) com ligamento patelar em nove pacientes e com tendões flexores (semitendíneo e gracilis quádruplo) nos demais, associada à osteotomia valgizante da tíbia no mesmo ato operatório, sendo oito do lado direito e sete do esquerdo. A média de idade foi de 32,87 anos (mín = 20/máx = 54) e o tempo de seguimento variou entre 11 e 42 meses, com média de 24,67 meses (tabela 1).
Grupo controle: 15 joelhos de 14 homens e uma mulher em que a cirurgia consistiu da reconstrução intra-articular isolada do LCA com ligamento patelar em 11 indivíduos e com tendões flexores (semitendíneo e gracilis quádruplo) nos demais, sendo oito joelhos do lado esquerdo e sete do direito. A idade variou de 17 a 52 anos (média de 32,73) e o tempo de seguimento, de 19 a 132 meses, com média de 30,67 (tabela 2).
Critérios de inclusão
Todos os indivíduos apresentavam queixa de instabilidade crônica unilateral do joelho após episódio de entorse. Foram observados no exame físico sinais de instabilidade anterior do joelho (testes de Lachman, solavanco - jerk e gaveta anterior positivos) sem sinais de comprometimento dos ligamentos periféricos: medial e/ou lateral.
A lesão do LCA foi também observada por exame de ressonância magnética. Foram incluídos no grupo com osteotomia apenas os indivíduos com varismo assimétrico dos joelhos de pelo menos 5o, ipsilateral. Além da assimetria, as radiografias tomadas com apoio monopodálico comparativo evidenciava, nesses pacientes, leve diminuição do espaço articular medial no joelho afetado sem, no entanto, existir artrose estabelecida.
Técnica cirúrgica
No grupo com osteotomia a técnica cirúrgica constituiu-se de incisão ântero-medial do joelho, dos tendões flexores ou retirada do terço central do tendão patelar, conforme decisão pré-operatória, seguindo-se passagem de um fio de Kirschner marcando o local da osteotomia conforme mostra a fig. 1.
Nesse momento, iniciou-se o procedimento intra-articular por meio de artroscopia, preparando-se a tíbia e o fêmur para se-rem feitos os túneis após a fixação da osteotomia, e o tratamento das lesões intrínsecas. Realizou-se, então, a osteotomia com abertura de cunha medial para correção da deformidade.
A medida da cunha é decidida no intra-operatório conforme o eixo mecânico do joelho avaliado, o fio do bisturi elétrico passando no centro de rotação da cabeça do fêmur até o centro do tornozelo, procedimento controlado pelo intensificador de imagens. Esse fio que, antes da cunha era visto no planalto medial ou medialmente ao joelho, após a abertura da mesma deve localizar-se entre 60% e 70% da extensão do planalto, discretamente lateral ao centro do joelho(11) (figs. 2 e 3).
A osteotomia é fixada com a placa de Puddu, colocandose enxerto do osso ilíaco em cunhas de 10mm ou mais (fig. 4). Após esse tempo, retomou-se o procedimento intra-articu-lar, quando foram confeccionados os túneis para a passagem e fixação do enxerto (fig. 5). No grupo controle a técnica cirúrgica constituiu-se da reconstrução do LCA isolada, semelhante ao que foi descrito, sem a realização da osteotomia.
Métodos estatísticos
Realizou-se estatística descritiva dos valores amostrais ordinais (quantitativos): média (M), desvio padrão (DP), valores máximo e mínimo e número de casos. Utilizou-se o teste de t para as amostras paramétricas e o teste U de Mann-Whitney para as amostras não paramétricas. Para a comparação entre as amostras pareadas, os testes usados foram o teste t e o de Wilcoxon. Adotou-se nível de significância de 5% (alfa< 0,05) para todos os testes realizados.
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados segundo o exame físico e através do escore de avaliação funcional (Lysholm modificado), tanto no pré como no pós-operatório. Os testes para detecção da instabilidade anterior do joelho tornaram-se negativos em todos os casos e, no grupo com osteotomia, a correção do varismo foi obtida em todos os sujeitos.
No grupo com osteotomia, o escore de avaliação funcional variou de 15 a 70 pontos, com média de 43,47, no pré-operatório e de 80 a 100 pontos, com média de 91,87, no pós-operatório (tabelas 3 e 4). No grupo controle, os valores obtidos no pré-operatório variaram de 30 a 81 pontos, com média de 55,73, e de 74 a 100 pontos, com média de 91,67, no pós-operatório (tabelas 5 e 6).
Não foram observadas diferenças estatísticas entre os dois grupos (p > 0,05), tanto na pontuação pré como na pós-opera-tória, segundo o escore de avaliação funcional utilizado (tabela 7). A diferença ocorreu (p = 0,00) quando comparadas as pontuações pré e pós-operatória de cada grupo (tabela 8).
DISCUSSÃO
A osteotomia tibial proximal foi descrita pela primeira vez por Volkmann, em 1875(10). A partir de Jackson (1958) tor-nou-se o procedimento mais utilizado para correção do joelho varo com artrose unicompartimental medial(9,12,13,14,15,16,17, 18,19,20). Atualmente, há um consenso com relação ao benefício desse procedimento em pacientes selecionados com deformidade em varo e artrose do compartimento medial. Quando, além disso, existe insuficiência do LCA, o problema passa a ser mais complexo, especialmente nos pacientes que necessitam de reconstrução ligamentar(2).
Segundo Williams et al, a insuficiência crônica do LCA associada a desalinhamento em varo do joelho pode predispor ao desenvolvimento de artrite degenerativa (osteoartrose), e a correção da deformidade associada ao tratamento da instabilidade previne essa evolução(21). A operação de reconstrução do LCA isolada está contra-indicada, uma vez que o momento adutor aumentado pode determinar maior solicitação do LCA reconstruído e sua conseqüente falência.
Dejour et al revisaram 44 joelhos de pacientes submetidos à reconstrução do LCA associada à osteotomia em valgo da tíbia no mesmo ato cirúrgico; relataram melhora consistente da dor e da estabilidade dos joelhos dos pacientes operados, referindo não ter ocorrido progressão radiográfica da osteoartrose; salientaram que o procedimento combinado é indicado para atletas sintomáticos com lesão crônica do LCA, que evoluíram com desalinhamento em varo do joelho juntamente com diminuição do espaço do compartimento tibiofemoral medial, especialmente após meniscectomia prévia, ou aumento do espaço do compartimento lateral secundário à lesão póstero-lateral ocorrida no momento do trauma original onde houve falha da reconstrução(6).
Na nossa casuística, nem todos os indivíduos praticavam esportes regularmente, porém, todos eram ativos, tinham sintomas de instabilidade e apresentavam varismo assimétrico. Além disso, em nosso estudo, comparamos os resultados entre o procedimento combinado e a reconstrução isolada do LCA. Com isso, obtivemos dados objetivos de que a técnica de osteotomia utilizada não alterou significativamente os resultados em relação à reconstrução isolada.
Em nosso meio, somente Souza e Andrade relataram um caso submetido à reconstrução LCA combinada com osteotomia em valgo da tíbia no mesmo ato cirúrgico, com bom resultado(22).
Importantes autores, como Noyes et al e Dejour et al salientaram a necessidade da correção do varismo do joelho nesses pacientes através da osteotomia valgizante da tíbia antes ou no mesmo ato da reconstrução ligamentar(6,23). Concordamos com essa linha de conduta e preferimos realizar os dois procedimentos em um único ato cirúrgico nos pacientes ativos, sem artrose evidente ao estudo radiográfico, com queixa e sinais clínicos correspondentes à instabilidade.
Gomes et al reportam 27 pacientes (29 joelhos) submetidos à osteotomia valgizante da tíbia fixada com placa-calço descrita por Puddu, utilizando enxerto autólogo de ilíaco em todos os casos e concluindo ser um excelente método para manutenção da correção obtida no transoperatório(24).
Ressaltamos que os autores utilizam apenas o parâmetro clínico para correção da deformidade no intra-operatório, sendo que em nosso estudo, além do parâmetro clínico, adotamos o eixo mecânico antes e após a osteotomia, o que nos dá mais segurança de resultado. Utilizamos enxerto ósseo apenas nas cunhas de 10mm ou mais e não obtivemos nenhum caso de re-tarde de consolidação.
É importante salientar que não foram observadas diferenças estatísticas (p > 0,05) entre os dois grupos, tanto na pontuação pré como na pós-operatória, de acordo com a escala utilizada. Isso nos permite acreditar que os dois grupos apre-sentavam-se homogêneos segundo o escore de avaliação de Lysholm no pré-operatório, mantendo esta característica no pós-operatório. Esses achados reforçam nossa idéia de que os dois procedimentos podem ser realizados simultaneamente, sem que haja comprometimento do joelho quanto à estabilidade. Embora não se tenham notado diferenças nos escores pré e pós-operatórios, observou-se tendência a piores avaliações funcionais pré-operatórias nos pacientes do grupo com osteotomia, o que sugere que esses pacientes têm seu quadro clínico agravado pela deformidade.
Foram verificadas diferenças estatísticas (p < 0,05) quando comparadas as médias das pontuações pré e pós-operatória de cada grupo, mostrando aumento significativo no pós-operatório.
Não encontramos na literatura relato do grau de desvio angular a partir do qual estaria indicada a osteotomia. Utilizamos como parâmetro 5o de assimetria, ou seja, só realizamos a osteotomia nos pacientes que apresentaram desalinhamento em varo de 5o ou mais com relação ao lado contralateral. Acreditamos que deformidades menores não justificam o procedimento, com a ressalva de que isso deva ser motivo para estudos posteriores na tentativa de estabelecer parâmetros com maior evidência científica.
A osteotomia valgizante da tíbia com abertura de cunha medial, além de não exigir a osteotomia da fíbula, é realizada através da mesma via de acesso da reconstrução, tendo como desvantagem apenas a necessidade de enxerto de ilíaco em cunhas de 10mm ou mais(25).
No pós-operatório, seguimos o mesmo protocolo dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA isolada (grupo controle), apenas retardando a carga total até a oitava semana. Observamos que a fixação conferida pela "placa de Puddu" mostrou-se suficientemente estável, permitindo a mobilidade precoce, interferindo muito pouco na reabilitação necessária após a reconstrução do LCA.
Um paciente do grupo com osteotomia apresentou deiscência da ferida operatória, que culminou com a exposição da placa. As culturas colhidas foram negativas e a placa foi removida após oito semanas, quando já havia sinais clínicos e radiológicos de consolidação da osteotomia. Em outro paciente foi observada certa limitação de aproximadamente 10o da extensão, que persistiu até a 12a semana de pós-operatório. Por meio de ressonância magnética evidenciou-se imagem sugestiva de lesão do tipo ciclops, que foi tratada com artroscopia. Ambos os pacientes encontram-se bem e, a nosso ver, esses problemas não interferiram no resultado final.
Os resultados obtidos encorajam a realização dos dois procedimentos simultaneamente. Com isso encurtamos o tempo de reabilitação total, permitindo que esses indivíduos retomem suas atividades mais precocemente e não corram o risco de precisar ser operados em dois tempos.
CONCLUSÕES
Do ponto de vista da avaliação funcional, os grupos com osteotomia e controle são semelhantes tanto no pré quanto no pós-operatório.
Ambos os grupos obtiveram melhora funcional significativa no pós-operatório, sem que se observassem diferenças entre eles.
A osteotomia fixada com "placa de Puddu" é estável e per-mite a mobilidade precoce do joelho, não interferindo nos resultados funcionais da reconstrução do LCA a curto e médio prazo.
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