2. Chefe do Serviço de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Genericamente podemos definir "pé torto" como uma atitude viciosa e permanente do pé em relação à perna, na qual o pé repousa no solo fora de seus pontos normais de apoio. Esta definição engloba todas as deformidades permanentes do pé, sejam elas adquiridas ou congênitas.
As formas de pé torto congênito (PTC) encontradas na prática médica são: pé eqüinovaro, pé talo-valgo, pé talo-vertical e pé metatarso-varo.
O pé eqüinovaro (PEV) é a deformidade mais conhecida e estudada, por muitos confundida com o termo "pé torto congênito", embora esta última terminologia deva ser usada sempre em caráter geral, e nunca para significar pé torto eqüinovaro.
Etiologia - A causa exata do aparecimento do PEV continua indeterminada. À medida que novas informações são obtidas, novas teorias sobre a etiologia são propostas e logo descartadas pelo acúmulo de novos conhecimentos. Alterações genéticas ou adquiridas de músculos, tendões e nervos têm sido sugeridas como fatores patogênicos primários, mas nenhum defeito nestes tecidos foi encontrado com freqüência significativa. Assim, até o momento, nenhuma teoria baseada em alterações de partes moles foi recebida com entusiasmo.
Os trabalhos de Irani e Sherman, dissecando fetos de várias idades (de 22 a 36 semanas), demonstraram não haver alterações de partes moles em nenhum dos espécimes estudados(1). A alteração realmente consistente foi com relação ao talo, que em todos os casos apresentava um defeito mais ou menos intenso: colo mais curto com desvio medial e plantar da superfície articular da cabeça.
Após a retirada de todas as partes moles e da cápsula articular do tornozelo, só deixando intactas as articulações subtalar e mediotársica, o pé permanecia com a mesma deformidade. Somente após a secção das cápsulas e ligamentos das articulações subtalar e mediotársica é que foi possível a correção das deformidades. Portanto, podemos concluir que não há provavelmente alterações de músculos, nervos, vasos e de inserções tendinosas no PEV dito idiopático. As alterações são do esboço cartilaginoso do calcâneo e do talo, em especial deste último e principalmente na sua porção anterior.
Os estudos de Wynne-Davies dão uma noção bem clara da influência dos fatores genéticos no aparecimento do PEV(2). Em geral a incidência é de 1/1000 nascimentos vivos. Em alguns locais a incidência é maior: Havaí - 6,81/1000. Em outros ela é menor: Oriente (Japão, Coréia, etc.) - 0,57/1000. São também comuns as associações de outras malformações com PEV, indicando que a deformidade em questão pode ser somente uma parte de uma alteração generalizada do desenvolvimento.
As malformações associadas mais freqüentes são: displasia congênita do quadril, deformidades dos membros em geral, alterações do tecido conjuntivo (hérnias, frouxidão capsuloligamentar generalizada), lábio leporino e palato fen-dido, alterações mentais, etc. O PEV é mais freqüente no homem que na mulher numa proporção de 2:1; não se conhece as causas desta diferença.
Não há evidência da influência de fatores pré e perinatais no aparecimento do PEV. A consangüinidade parece não ter nenhuma influência. Quanto aos fatores genéticos, sabemos não haver padrão de hereditariedade bem definido. Há fatos que sugerem um gene dominante de baixa penetrância, enquanto outros sugerem uma hereditariedade poligênica com efeito "threshold".
Em termos simples, podemos afirmar que quanto maior o número de casos de PEV houver numa família, mais provável o aparecimento de novos e mais graves de PTC. Todavia, até o momento, o mecanismo da transmissão genética permanece objeto de especulação.
Há mais de um século, Huter dizia que o PEV resultava de uma parada do desenvolvimento fetal na altura do segundo e terceiro meses de vida intra-uterina, fase esta em que os pés apresentam aspecto anatômico bem parecido com o eqüinovaro. Os estudos de Irani e Sherman contradizem esta teoria(1).
Um outro autor, Idelberger, estudou 174 pares de gêmeos; notou que a incidência de PEV em ambos os gêmeos era de 1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos demonstrando com isso que a causa do PEV não é somente genética, havendo fatores ambientais que influenciam em seu aparecimento(3).
Na grande maioria dos casos, o PEV é dito "idiopático", de causa indefinida. Numa pequena percentagem de casos a etiologia é bem definida. Dentre as causas mais freqüentes encontramos a artrogripose e a mielodisplasia.
Finalizando, podemos dizer que embora a causa do PEV idiopático permaneça no terreno da especulação, os fatores genéticos e ambientais desempenham importante papel no seu aparecimento.
Anatomia patológica - As deformidades fundamentais do PEV são:
1) Adução-supinação do antepé - o componente "adução" significa desvio medial do pé anterior, que ocorre principal-mente na articulação mediotársica e em menor grau na articulação tarsometatarsiana. A supinação se traduz por uma elevação da cabeça do primeiro metatarsiano em relação à cabeça do quinto, de modo que a face plantar do antepé está voltada para o lado medial.
2) Varo do calcâneo - esta deformidade ocorre ao nível da articulação subtalar com o calcâneo "girando" sob o talo, co-locando-se em situação tal que sua face plantar está voltada para o lado medial. Como veremos mais tarde, este movimento está intimamente relacionado com a adução do antepé ao nível da articulação talonavicular, constituindo a articulação calcâneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcâneo e adução-supinação do antepé denominamos "inversão" do pé.
3) Eqüinismo - essa deformidade, na qual o pé está em flexão plantar fixa, ocorre principalmente ao nível da articulação tibiotársica, havendo também um componente ao nível da articulação subtalar na qual há um eqüinismo do talo em relação ao calcâneo. Como veremos mais tarde, os eixos do calcâneo e do talo, no RX normal de perfil formam um ângulo de 45º, enquanto que no PEV se tornam paralelos.
4) Cavismo - freqüentemente há uma flexão plantar do antepé em relação ao retropé e portanto ao nível da articulação mediotársica (talonavicular e calcâneo-cubóide), determinando o aparecimento de um "cavismo". Na anatomia patológica do PEV podemos estudar em separado as alterações esqueléticas e as alterações das partes moles.
5) Alterações esqueléticas - a deformidade primária é um desvio medial e plantar da parte anterior do talo. O ângulo normal formado entre o longo eixo da cabeça-colo e o longo eixo do corpo do talo mede de 150º a 155º, enquanto que no PEV este ângulo está bem diminuído, situando-se entre 115º e 135º. Normalmente a superfície articular da cabeça do talo "olha" para frente no plano frontal; no PEV ela "olha" em direção medial e plantar. A posição de eqüino faz com que a superfície articular ântero-superior do talo fique fora da articulação tibiotársica.
As superfícies articulares inferiores do talo estão também alteradas, principalmente na parte anterior. A cabeça do talo desviada medialmente se "articula" com a superfície medial da parte anterior do calcâneo. O seio do tarso apresenta-se alargado. O contorno do calcâneo mantém-se mais ou menos normal, embora este osso esteja desviado em varo em relação ao talo. Esta posição anormal do calcâneo em relação ao talo desaparece após a libertação capsuloligamentar da subtalar e talonavicular, indicando com isto que é deformidade secundária de posição.
A superfície articular do calcâneo que se articula com o cubóide, que normalmente tem direção para frente e para fora, passa a ter no PEV uma direção medial e plantar. O navicular apresenta sempre menor tamanho embora com contornos normais. Este osso se articula com a face medial da cabeça do talo, ficando em íntimo contato com o maléolo medial, chegando às vezes a se "articular" com o mesmo.
Os demais ossos do pé, isto é, cubóide, cuneiformes e metatarsianos, não apresentam alterações significativas.
O maléolo peroneiro situa-se numa posição mais posterior que o normal, provavelmente por acompanhar o retropé no seu desvio. A tíbia em geral não apresenta alterações. Kite afirma que na maioria dos casos a tíbia apresenta torção medial acentuada, o que não nos parece certo(4). Notamos uma acentuada torção medial da tíbia em casos inveterados, isto é, de longa duração, e em raros casos de curta evolução. Na grande maioria, notamos uma torção tibial discreta que simula às vezes um joelho valgo, porém sem provocar prejuízo estético ou funcional.
Swan et al afirmam que no PEV inveterado há uma rotação lateral da porção anterior do talo e do antepé em relação à pinça tibioperoneira(5). Preconizam uma osteotomia desrotativa medial do terço distal da tíbia para corrigir tal situação. O retropé fica então bem posicionado, ocorrendo aumento aparente da adução do antepé que deve ser então corrigida pela técnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificações rotacionais ao nível da pinça tibioperoneira são adaptativas e que surgem no curso da evolução de um PEV inadequadamente ou mesmo não tratado.
6. Alterações das partes moles - novamente devemos assinalar que a discussão se as alterações das partes moles são primárias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maior parte dos autores acredita que estas alterações sejam secundárias no PEV idiopático, pois todos os estudos realizados não demonstraram alterações anatômicas ou histológicas dos músculos, nervos e tendões da região.
As deformidades existentes no PEV levam a retrações das partes moles que podem ser assim sistematizadas:
- Retrações posteriores: os elementos aqui envolvidos são o tendão de Aquiles, a parte posterior da cápsula das articulações tibiotársica e subtalar, o ligamento calcâneo-fibular e o ligamento talofibular posterior. O tendão de Aquiles se insere mais medial e anteriormente na tuberosidade do calcâneo, aumentando o varo deste osso.
- Retrações mediais: os músculos tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos, e os ligamentos deltóide e ligamento "em mola" (calcâneo-navicular) estão encurtados. O tendão do tibial posterior com o ligamento deltóide e o ligamento "em mola" mais a cápsula articular talonavicular estão usualmente fundidos numa massa fibrosa que traciona o navicular em direção ao maléolo medial e ao "sustentaculum tali".
- Retração da subtalar: envolve o ligamento interósseo da subtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende do calcâneo à borda lateral do navicular e borda medial do cubóide.
- Retrações plantares: os elementos aqui encurtados são a fáscia plantar, os curtos flexores dos dedos, abdutor do quinto dedo e o abdutor do hálux.
Na face lateral, ao contrário da medial, encontramos os elementos distendidos, principalmente os músculos peroneiros curto e longo.
No PEV podemos evidenciar também alterações no restante do membro inferior. Isto é particularmente visível nos casos unilaterais, onde notamos diminuição da massa muscular da panturrilha, menor tamanho do pé envolvido, encurtamento da perna e mesmo do fêmur. O encurtamento de todo o membro pode variar de 1,25 a 6cm(2).
Fisiopatologia - Os estudos mais recentes enfatizam a íntima relação entre os movimentos das articulações subtalar e mediotársica de modo a constituir uma articulação única denominada talocalcâneo-navicular. Este complexo articular é composto pela articulação subtalar, pela mediotársica excluindo o calcâneo-cubóide, e pelo ligamento calcâneo-navicular plantar ("Spring ligament"). É um complexo tipo encaixe "ball-and-socket" e embora o calcâneo e o navicular não se articulem diretamente eles se movem como uma unidade devido aos fortes ligamentos que o ligam. Durante a flexão dorsal e a flexão plantar verificam-se movimentos ao nível do tornozelo e da articulação talocalcâneo-navicular de modo que na flexão plantar o antepé supina e o calcâneo variza. Na flexão dorsal o pé prona (o navicular gira lateralmente em relação à cabeça do talo) e o calcâneo valgiza. Portanto no planejamento do tratamento do PEV, quer incruento que cruento, temos que considerar que o eqüinismo, a adução e o varo ocorrem concomitantemente e como tal devem ser tratados. Veremos a aplicação desses conhecimentos no capítulo do tratamento.
Quadro clínico - O aspecto clínico do PEV é característico (fig. 1), podendo no entanto haver confusão diagnóstica com o pé torto metatarso-varo. A diferença fundamental entre ambos é que o retropé no pé metatarso-varo não tem posição fixa de varo nem de eqüino, o que é achado constante no PEV.
Esta deformidade apresenta uma gama de variações muito grande na clínica, ao que nos leva a classificar o PEV em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. No tipo rígido a deformidade é grave, o calcanhar é hipodesenvolvido com eqüino e varo acentuados; o antepé apresenta marcada adução-supinação. A deformidade é fixa e se corrige muito pouco com a manipulação.
Geralmente é acompanhada de atrofia mais ou menos acentuada da panturrilha. Felizmente constitui a minoria dos casos, pois respondem mal ao tratamento. No tipo flexível a deformidade é menos grave, pode ser corrigida até a posição neutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normal e a circunferência da perna é também normal ou ligeiramente hipotrófica; este tipo responde bem ao tratamento e corresponde à maioria dos casos. Clinicamente, nem sempre podemos classificar um PEV em grave ou leve, pois às vezes um tipo flexível responde mal ao tratamento, enquanto que um tipo rígido pode responder bem. Além disso, somente a evolução clínica pode às vezes evidenciar a presença de uma alteração de fundo, como por exemplo uma artrogripose, uma mielodisplasia, ou moléstias neuromusculares.
Em geral podemos descrever três períodos na evolução clínica do PEV. Período de redutibilidade - ocorre no recémnascido e nos primeiros meses de vida. Neste período o pé responde bem ao tratamento incruento. Período de redutibilidade relativa - ocorre alguns meses após o nascimento.
Já notamos aqui uma retratação mais ou menos acentuada das partes moles e o tratamento incruento é mais difícil. Período de irredutibilidade absoluta - neste período, que se inicia após quatro ou cinco anos de vida, há irredutibilidade devido às alterações ósseas adaptativas que obedeceram a lei de Wolff-Delpech. A coluna medial do pé (concavidade, submetida a pressões mais fortes) se desenvolve mal enquanto a coluna lateral (livre de pressões) desenvolve mais que o normal. Neste período a redução tem que ser cirúrgica à custa de ressecções ósseas.
Finalmente devemos acrescentar que o início da marcha é um fator coadjuvante na manutenção e agravamento das deformidades. Por isso devemos procurar corrigir o PEV antes do início da marcha, com a finalidade desta ser um fator de melhora e não de agravamento das deformidades.
Quadro radiográfico - O valor do RX no PEV reside não na determinação do diagnóstico, mas sim na avaliação do grau das deformidades e no estabelecimento exato da correção obtida.
No recém-nascido observamos os seguintes núcleos de ossificação: calcâneo, talo, cubóide, metatarsianos e falanges. O terceiro cuneiforme às vezes está presente. O navicular só aparece a partir dos três anos de idade. Devemos recordar que nas primeiras fases só é visível um pequeno núcleo de ossificação que na realidade está circundado por grande massa cartilaginosa. Desse modo a tomada das radiografias deve seguir sempre um padrão determinado, para que as sucessivas tomadas possam ser comparadas. As posições importantes para as avaliações radiográficas são duas:
1. Ântero-posterior: o pé é apoiado no chassis na menor flexão plantar possível, com o tubo do RX dirigido cranial-mente e com 30º a partir da perpendicular. Traçados os eixos do calcâneo e do talo obtém-se uma figura em V cujo ângulo é chamado "ângulo de abertura da subtalar", cujos valores normais são de 20º e 40º.
O prolongamento do longo eixo do calcâneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquanto o do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No PEV este ângulo apresenta-se bastante diminuído aproximando-se do zero (fig. 2). Nos casos mais graves ambos os eixos se superpõem passando lateralmente ao quarto e quinto metatarsianos. À medida que a correção da adução do antepé e varo do retropé vão se processando observa-se a gradativa abertura do ângulo da subtalar.
2. Perfil: é tomado com a criança deitada sobre o lado afetado, com o joelho fletido e com o maléolo lateral e quinto metatarsiano repousando sobre o chassis. O tubo de RX é centrado no retropé ao nível do maléolo. O RX de perfil deve ser tomado em máximo de flexão plantar e em máximo de flexão dorsal.
No pé normal o eixo que une a face plantar das tuberosidades anterior e posterior do calcâneo, juntamente com o eixo que divide ao meio o corpo e cabeça do talo, formam um ângulo que varia de 35º sendo sempre maior em dorsiflexão. No PEV o citado ângulo é sempre inferior a 35º, sendo menor na posição de flexão plantar forçada. É óbvia a importância do RX em perfil como guia do grau de correção obtido (fig. 3).
No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsiflexão do antepé ao nível da articulação mediotársica com o calcâneo permanecendo na posição de eqüino. Neste caso uma deformidade iatrogênica denominada "pé em mata-borrão" se produziu. Normalmente a linha do solo passa abaixo da articulação calcâneo-cubóide; quando esta linha do solo passa através da articulação citada um pé em mata-borrão foi ou está sendo produzido.
Wynne-Davies e mais recentemente Swann et al enfatizaram a possibilidade de uma "quebra longitudinal" ao nível da articulação mediotársica que se mantém não corrigida no plano horizontal(2,5). A força corretiva de abdução é transmitida ao retropé, o qual sofre uma rotação lateral.
Desse modo uma "quebra longitudinal" se produziu com uma valgização de retropé antes da correção da adução do antepé. Isto é evidenciado no RX em perfil através do desvio posterior do maléolo lateral. Para diagnosticá-lo radiograficamente o tubo de RX deve ser centrado no tornozelo com o pé mais próximo possível do ângulo reto em relação à perna. Freqüentemente aparece uma falsa imagem de "achatamento" da superfície articular superior ao talo, que resulta de uma rotação lateral do talo, de modo que o RX de perfil na realidade incide obliquamente no mesmo, isto é, o perfil do talo na verdade quase é um RX de frente. Com a rotação lateral do talo sua superfície articular medial sai da pinça tibioperoneira entrando em contato com a extremidade anterior da tíbia, o que impede a dorsiflexão do pé e não o alargamento da porção anterior do talo como sempre se acreditou.
Tratamento - O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferivelmente logo após o nascimento. Um adágio freqüentemente citado neste tema é que "o prognóstico do PEV num parto de nádegas é melhor do que num parto cefálico porque os exercícios corretivos podem ser iniciados enquanto se aguarda a cabeça derradeira".
É melhor para o ortopedista falar com os pais logo após o nascimento explicando a natureza e o curso do tratamento e o que eles podem esperar.
O tratamento incruento deve ser sempre utilizado em primeiro lugar. Inicia-se no berçário através de manipulações suaves no sentido de correção da adução do antepé e varo de retropé. Não devemos fazer exercícios forçados de correção do eqüinismo, pois este só deve ser corrigido após a correção da adução-supinação do antepé e varo de retropé.
Incruento - O tratamento incruento do PEV pode ser realizado através de:
Manipulação: só a utilizamos de modo bem suave nos primeiros dias de vida, enquanto o recém-nascido aguarda a documentação foto e radiográfica. Imediatamente após iniciamos o aparelho gessado.
Bandagens adesivas: embora alguns autores usem, nunca fomos partidários das mesmas e nunca usamos este tipo de tratamento.
Aparelhos ortopédicos: dentre os vários aparelhos ortopédicos o mais usado é o de Denis-Browne, que é também o mais conhecido. Nunca lançamos mão deste método de início a não ser após findo o tratamento com aparelho gessado, e para a manutenção da correção obtida.
Aparelhos gessados: este é o tratamento que utilizamos e o método seguido é o de Kite em todos os seus detalhes(4).
Segundo Kite, o PEV pode ser tratado com sucesso através de aparelhos gessados e cunhas, sem o uso de anestésicos, manipulações forçadas e procedimentos cirúrgicos(6).
A deformidade do PEV pode ser dividida em três componentes: adução, varo e eqüino. A adução ocorre ao nível do antepé acompanhada de supinação; o antepé está voltado para a face medial, assim como a planta do antepé "olha" para este mesmo lado. O varo ocorre ao nível do calcâneo que "gira" medialmente sob o talo, fazendo com que sua face plantar "olhe" para o lado medial. O eqüino pode ser subdividido em duas partes: o antepé está em flexão plantar em relação ao retropé, produzindo um cavismo; todo o pé está em flexão plantar produzindo um eqüinismo de tornozelo. Quanto a adução do antepé é corrigida, o navicular que se situava medial à cabeça do talo, é colocado em frente a mesma. Assim, a força peso é transmitida da tíbia para o talo, deste para o navicular, e do navicular em linha reta ao primeiro metatarsiano. Se um esforço foi feito para dorsifletir o pé com o navicular fora de posição normal, provoca-se um desvio ainda maior, e com o tempo, o navicular fica tão fixado à face medial da cabeça do talo que se torna extremamente difícil movê-lo. Se a criança deambular com o navicular fora de posição, a força peso cairá obliquamente por fora do mesmo, empurrando o antepé em mais adução. Se a adução for hipercorrigida, o navicular gira em torno da cabeça do talo indo situar-se lateral à mesma, transformando o pé em um "pé chato" indesejável.
A correção do varo do calcâneo deve ser sempre obtida antes de iniciar a dorsiflexão do pé. Inicialmente o eqüinismo do calcâneo, com o tendão de Aquiles, colabora na correção da adução-supinação do antepé e varo do retropé, pois "fixa" o pé facilitando as correções. O eqüinismo do tornozelo só pode ser corrigido após a correção do varo da subtalar, pois esta articulação só permite a dorsiflexão do pé, quando está na posição em valgo. Assim se forçarmos a dorsiflexão do pé com a subtalar em varo vamos provocar uma deformidade iatrogênica denominada "mata-borrão", pois o pé cede à força ao nível da mediotársica, com o antepé em dorsiflexão e o calcâneo permanecendo em eqüino e varo. Portanto é obrigatória a correção da adução do antepé e do varo do retropé antes de se iniciar a dorsiflexão do pé. Após a correção da adução e do varo devemos sempre radiografar o pé para verificação da "abertura da subtalar" no RX de frente, a qual significa a correção do varo subtalar.
O eqüinismo é corrigido através de uma gradual colocação do pé em dorsiflexão. Quando se realizam os movimentos de flexão plantar e flexão dorsal, além do varo e valgo respectivos da subtalar, há um movimento de deslize para trás e para frente do calcâneo de modo que na dorsiflexão o calcâneo desliza para frente, e na flexão plantar ele desliza para trás. Isto pode ser comprovado pelas posições relativas do calcâneo no pé não corrigido e naquele já em posição normal. O RX de perfil do PEV antes da correção mostra o núcleo de ossificação do talo situado distalmente em relação ao calcâneo. No pé corrigido os extremos distais de ambos os núcleos de ossificação estão no mesmo nível, significando que à medida que a dorsiflexão ocorre com a correção do eqüinismo o calcâneo vai se situando em posição para frente (distal) em relação ao talo. Ao mesmo tempo o talo é empurrado para trás restabelecendo suas relações normais com a pinça tibioperoneira.
A pressão em dorsiflexão, com o calcâneo em varo, so-mente pressiona mais ainda o calcâneo contra o talo de modo a ligá-lo mais firmemente ainda. Quando esta pressão prossegue, a articulação mediotársica cede, originando o pé em "mata-borrão". Se esta situação não é reconhecida e se o pé é mantido por longo período em "dorsiflexão" com o calcâneo em varo, a fibrose que se forma entre os dois ossos os liga tão firmemente que só podem readquirir suas posições normais com cirurgia. Mesmo aqui se torna difícil introduzir uma alavanca entre o calcâneo e o talo devido à íntima relação entre eles. Do que foi dito podemos tirar as seguintes conclusões:
- Quando uma pressão contínua é exercida sobre os ossos que formam uma articulação, na direção em que esta articulação possa se mover, pouca lesão é provocada nesta articulação.
- Quando a direção da força é tal que a articulação não pode se mover ou que este movimento seja bloqueado, há uma atrofia e fibrose ligando os ossos desta articulação (aumento ou diminuição da nutrição da cartilagem, segundo Salter).
É por esta razão que o PEV recidivado responde mal ao tratamento; ele possui muitas adesões fibrosas interarticulares que em alguns casos chegam a ser verdadeiras anquiloses ósseas.
No PEV há um desequilíbrio muscular. Os núcleos tibiais estão encurtados, o que aumenta sua força de contração; além disso, a deformidade favorece a direção de ação dos mesmos pois atuam praticamente em linha reta. Os músculos peroneiros ao contrários estão alongados, o que diminui a sua força de ação; por outro lado, a ação dos peroneiros se faz em linha curva, o que também diminui a sua força. Por conseguinte, no PEV os tibiais estão em grande vantagem mecânica em relação aos peroneiros, o que favorece a manutenção do desequilíbrio. O tratamento gradual com gessos e cunhas permite a readaptação progressiva destes músculos, de forma que quando o pé estiver corrigido haverá equilíbrio entre os músculos eversores e inversores. Portanto voltamos a enfatizar que a correção do PEV tem que ser lenta, gradual, passo a passo.
Na correção do PEV com gessos e cunhas existem muitos e pequenos detalhes que não são importantes isoladamente mas que juntos conduzem ao sucesso do tratamento.
Em primeiro lugar há necessidade de um indivíduo bem treinado para segurar o pé em posição adequada, na posição desejada, para que o cirurgião possa aplicar o gesso de modo correto. Devemos ter para uso imediato ataduras gessadas de 4, 6, 8 e 10cm, de secagem rápida. Devemos ter da mesma largura, flanelas que servem como proteção.
Após a proteção da pele com tintura de Benjoim envolvese o pé e a perna com a flanela de modo a cobrir toda superfície e bem ajustada para não ficar solta.
A seguir com atadura gessada de largura adequada moldamos o pé até o nível do tornozelo de modo a forçar a abdução do antepé e o valgo do retropé tomando como ponto de apoio a articulação calcâneo-cubóide onde deve ficar uma impressão bem nítida no gesso. A seguir, depois de devidamente recortado ao nível do tornozelo, o gesso é completado até acima do joelho, mantendo esta articulação com 90º de flexão. Após cinco a sete dias fazemos uma cunha de base lateral ao nível da articulação calcâneo-cubóide e forçamos o antepé no sentido da abdução. Um mesmo gesso suporta bem a feitura de duas cunhas. Após a correção da supinação do antepé e do varo do retropé iniciamos a dorsiflexão. A mesma técnica da sapatilha gessada é utilizada e, após bem recortado o gesso ao nível do tornozelo, força-se gradativamente o pé no sentido da dorsiflexão. Podemos utilizar cunhas no gesso para colaborar na correção do eqüinismo, mas atualmente preferimos a troca semanal de gesso.
O próprio Kite após longos anos de experiência optou para troca sucessiva de aparelhos gessados sem a utilização de cunhas no gesso(6). Durante a secagem de gesso moldamos bem a parte posterior da perna, comprimindo levemente uma contra a outra. Com isso facilitamos a retirada do gesso pelas faces medial ou lateral que ficam mais afastadas da pele.
Em geral, a média de duração do tratamento é de seis meses, sendo dois meses para a correção da adução do antepé e varo do retropé, dois meses para a correção do eqüinismo e finalmente dois meses de manutenção para os músculos e ligamentos se adaptarem à posição de correção (figs. 4A e B).
O controle de correção é feito através do aspecto clínico, do exame radiográfico e do equilíbrio muscular entre os eversores e inversores. Quando este equilíbrio é atingido, estimulando a planta do pé da criança, o mesmo entra em dorsiflexão ativa.
Após o período de manutenção adotamos o uso do aparelho de Denis-Browne que mantém o pé em dorsiflexão, mais a realização de exercícios diários no sentido da abdução e dorsiflexão.
O controle ambulatorial da criança deve ser trimestral. Sempre que houver tendência à recidiva de qualquer das três deformidades principais, deve-se retornar imediatamente ao aparelho gessado.
Finalmente, devemos lembrar que o tratamento incruento do PEV repousa nas três palavras mágicas citadas por Kite: conhecimento, paciência e entusiasmo(6).
Cruento - A má formação PEV foi pela primeira vez descrita por Hipócrates cerca do ano 250 a.C. Embora investigações arqueológicas tenham demonstrado que os Astecas conheciam e tratavam o PEV, foi somente em 1782 que Lorenz, de Frankfurt, realizou a primeira tenotomia do tendão de Aquiles. Esta foi muito utilizada por Delpech, Stromeyer e mais tarde por Little(7). Em 1836, Guérin descreveu o uso de gessos corretivos. Em 1880, Phelps, Duval e Diffenback, entre outros, faziam operações nas partes moles e nas estruturas ósseas.
O grande avanço no campo do tratamento cruento do PEV foi dado por Codivilla que, em 1906, publicou sua técnica de alongamento de partes moles mediais do pé, com a finalidade de reduzir o tempo de tratamento assim como solucionar o grave problema das recidivas(8).
Na história do tratamento cirúrgico do PEV, numerosas técnicas surgiram, sendo as mais importantes:
- Dupla artrodese modelante: iniciada por Hoke, teve vários seguidores - Bado, Garceau, Ducroquet, Dwyer e ou-(9,10). Kite, discípulo de Hoke, admite a dupla artrodese nos 10% de insucesso com o tratamento incruento(4,6). Esta operação assim como as ressecções cuneiformes ao nível do tarso só devem ser realizadas após findo o crescimento ósseo (em torno dos 12 anos).
- Neurectomia seletiva dos ramos do nervo plantar medial (Garceau(9)), mobilização tarsometatarsiana (Heyman et al(11)), tração transcalcâneas para correção do eqüinismo (Marique) etc.
- Esclocleação dos ossos do tarso (Lamy, Nove-Josserand, etc.).
- Atuação simultânea em partes moles e partes ósseas (Evans(12), Nove-Josserand, etc.).
O tratamento cruento está reservado para os casos recalcitrantes, de difícil correção, e para os recidivados. A indicação cirúrgica só surge durante o desenrolar do tratamento incruento, embora certos tipos de pés já ao nascer levantem a dúvida do bom resultado com gesso e cunhas. São aqueles pés roliços, pequenos, com tuberosidade posterior do calcâneo bastante pequena e em eqüino acentuado.
Vários autores (Brockman, 1930; Ponseti e Smoley, 1963; Salter, 1965; Dangelmajer, 1961; Turco, 1971(13)) referem uma alta incidência de recidivas no PEV da ordem de 50% a 60% o que choca frontalmente contra os 90% de bons resultados de Kite com o tratamento incruento(6). O tratamento cruento deve ser iniciado em geral a partir de um ano de idade, quando então o pé tem proporções mais favoráveis e a anestesia geral tem melhores condições para ser realizada. Até um ano de idade geralmente preferimos insistir com aparelhos gessados.
A libertação medial de partes moles tem indicação quando todas as deformidades que constituem o PEV estão presentes. Dada a importância da operação de Codivilla, assim como de suas modificações e detalhes de técnica, vamos simplificadamente descrevê-la(8):
- Incisão medial em L no terço distal póstero-medial da perna face medial do pé contornando por trás o maléolo medial. A dissecação deve incluir a pele e todo subcutâneo para evitar sofrimento do tecido de revestimento.
- Alongamento em Z do tendão de Aquiles e capsulotomia posterior com secção dos ligamentos fíbulo-calcâneo e tibiotalar posterior (porção posterior do ligamento deltóide).
- Alongamento em Z retrotibial dos tendões tibial posterior e flexor longo dos dedos.
- Alongamento do flexor longo do hálux na região plantar, seccionando o vínculo existente entre este tendão e o flexor longo dos dedos. Atualmente estamos preferindo o alongamento do LFD na região retrotibial.
- Secção dos ligamentos deltóide anterior (tibiotalar), talonavicular, ligamento em Y, calcâneo-navicular (ligamento em mola), subtalar e interósseo, navículo-cuneiforme e cu-neo-metatarsiano com secção das cápsulas articulares subjacentes. Não seccionar o ligamento deltóide médio e cápsula talocrural medial a fim de evitar o valgo excessivo do calcâneo devido à abertura da articulação talocrural.
- Aponeurectomia plantar tipo Steindler.
- Tenectonia do adutor do hálux.
- Alongamento do tibial anterior (raramente necessário).
- Fechamento da pele em um só plano com mononáilon 40 ou 5-0 em pontos separados.
- Gesso "tipo papelão": várias camadas de algodão, curativo compressivo suave com faixa de crepe e duas camadas externas de gesso circular.
Alguns cuidados pós-operatórios merecem ser mencionados:
- Não imobilizar o pé em posição máxima de correção obtida no ato operatório, pois pode haver sofrimento vasculonervoso desnecessário.
- Após oito ou 10 dias retira-se o gesso e os pontos. Iniciase então o reposicionamento gradativo do pé até a posição de correção. Isto é conseguido após três ou quatro trocas de gesso (figs. 5A, B e C).
A operação de liberação medial de partes moles tem sua indicação entre um e quatro anos. Nas crianças com idade acima de quatro anos a deformidade óssea está bastante estruturada, de modo que indicamos a operação de Codivilla associada à operação de Evans que consta de uma artrodese calcâneo-cubóide feita através de uma abordagem lateral sobre esta articulação(8,12). A técnica de Evans permite a correção das deformidades existentes no antepé (adução, supinação) e no retropé (varo) assim como eventualmente do "pé em mata-borrão"(12). A operação de Evans dá bom resultado nos casos de PEV recidivado ou inveterado na faixa etária de quatro a oito anos (figs. 6A e B)(12).
Acima dos sete ou oito anos de idade, é preferível aguardar o crescimento completo do pé e aos 12 ou 13 anos realizar a dupla artrodese modelante de Hoke que propicia resultados satisfatórios com um pé anatômico e funcionalmente aceitável.
Complicações pós-operatórias - As principais complicações pós-operatórias são:
Imediatas - dor e edema, provocados por distúrbios vasculonervosos geralmente devido a insistência em imobilização do pé com aparelho gessado bem moldado ou manutenção da hipercorreção no pós-operatório imediato.
Tardias - deiscência de sutura com necrose de bordas e necroses extensas com comprometimento e exposição ósseas, como conseqüência do sofrimento mais ou menos intenso de feixe vasculonervoso; podem ser evitadas impedindo o sofrimento vasculonervoso pós-operatório por meio do uso do "gesso papelão" com o pé em posição indiferente ou mesmo em discreta inversão.
Lesões residuais - No curso do tratamento do PEV, podemos ter lesões residuais que podem ser assim sistematizadas:
Eqüinismo do calcâneo - é a lesão residual mais comum. Em muitos casos a forte tensão do tendão de Aquiles e os ligamentos e cápsula articular posteriores impedem a dorsiflexão; no intento de impedir o achatamento da superfície articular superior do talo, o qual compromete em definitivo a articulação talocrural, a libertação posterior é a técnica operatória indicada e consta do alongamento em Z do tendão de Aquiles, capsulotomias posteriores talocrural e subtalar mais secção dos ligamentos perineocalcanear e talocalcanear e talocalcanear posterior. Temos observado que todos os citados elementos são importantes na manutenção do eqüinismo da articulação do tornozelo e por vezes somente após a secção dos ligamentos posteriores é que conseguimos a dorsiflexão do pé (figs. 7A e B).
Varismo do calcâneo - o varismo residual como qualquer outra das lesões residuais pode, como já vimos, existir isoladamente, mas por vezes ele constitui a deformidade mais saliente, que uma análise clínica põe em evidência e justifica sua correção.
O varismo do calcâneo é corrigido pela osteotomia do calcâneo difundida por Dwyer(10) (figs. 8A e B). Consta de abordagem da face lateral do calcâneo e retirada de uma cunha de base lateral de mais ou menos 0,8cm permitindo assim deslocar a tuberosidade posterior desse osso da posição de varo para a posição indiferente ou de Valdo de mais ou menos 5º. Nos casos em que a tuberosidade é hipodesenvolvida podemos fazer uma osteotomia de "abertura" do calcâneo por via medial. O detalhe importante desta última técnica é a incisão, que deve acompanhar o longo eixo do calcâneo em direção à tuberosidade do navicular e não transversal como é feita nas cunhas de fechamento.
O comentário que julgamos importante é o de que, seja a osteotomia de fechamento ou de abertura, ela deve corrigir completamente o varo, colocando a tuberosidade posterior em posição indiferente ou de discreto valgo de até 5º como já foi dito.
Eqüinovaro do calcâneo - esta lesão residual apresenta como deformidade mais saliente o osso em varo e em eqüino. A terapêutica neste caso deve ser em dois tempos pela via medial: primeiro o alongamento do tendão de Aquiles e depois a osteotomia de abertura. Como alternativa podemos num só tempo alongar o tendão por via medial e fazer a osteotomia por via lateral por meio de uma cunha de fechamento.
Varo do calcâneo mais adução do antepé ao nível da articulação de Chopat - em raros casos podemos ter esta associação de deformidades sem eqüinismo do calcâneo, a qual é tratada por meio de liberação medial ao nível do pé associada a artrodese calcâneo-cubóide (operação de Evans). A liberação medial ao nível do pé consta do alongamento do tibial posterior, capsulotomias subtalar e talonavicular, navículocuneiforme, cuneiforme-primeiro metatarsiano, mais tenectomia do adutor do hálux e alongamento do flexor longo do hálux, se necessário.
A maioria dos casos tem associado o eqüinismo do calcâneo, apresentando assim todas as deformidades do PEV. Aqui devemos atuar por meio da libertação medial das partes moles associada à artrodese calcâneo-cubóide (operação de Evans). A experiência tem demonstrado ser a operação de Evans uma solução bastante satisfatória para os pés varo-adu-tos recidivados.
Adução do antepé ao nível da articulação de Lisfranc - esta lesão residual bastante freqüente tem indicação cirúrgica nos casos mais graves que apresentam marcha deselegante e pés que têm grande dificuldade em calçar sapatos. Sua correção é conseguida através da operação de Heyman-Herndon-Strong que consta da liberação e mobilização tarsometatarsiana e intermetatarsiana (figs. 9A e B)(11). A observação importante a ser feita nesta técnica é que a correção da adução deve ser completa levando-se o antepé a uma posição de discreta abdução mantendo imobilização por tempo nunca inferior a quatro ou seis meses para permitir que a incongruência provocada pela cirurgia seja corrigida pelo crescimento ósseo, que obedece a lei de Wolf-Delpech.
Torsão tibial - a torsão medial da tíbia que acompanha o cortejo das deformidades do PEV é objeto de controvérsias até os dias atuais. Kite, Lange, Cotrel, Magnusson, Ombredane, entre outros, defendem a presença de torsão medial da tíbia no PEV, indicando a osteotomia desrotativa.
Outros como Swann et al afirmam que a torsão medial da tíbia é muito raramente encontrada sendo que numa adaptação a longo prazo existe a rotação lateral da articulação do tornozelo, sendo necessária osteotomia desrotativa medial para a correção e não uma desrotação lateral como tem sido executada(5,14). Na prática são poucos os casos que exigem osteotomia desrotativa da tíbia e em nossa observação temos encontrado torsão medial da tíbia e não lateral.
O diagnóstico clínico da torsão tibial é dado pela orientação medial dos pés quando as rótulas estão bem centradas no plano frontal com a ausência concomitante de anteversão do colo femoral e de adução do antepé. A torsão medial intensa da tíbia também produz a chamada "marcha de periquito". O tratamento da torsão medial da tíbia é feito através de osteotomia transversa infratuberositária, sem osteotomia da fíbula, tentando com isso melhorar a relação tibiofibular distal que no PEV apresenta desvio posterior do maléolo lateral em relação à tíbia.
Complicações iatrogênicas no tratamento do PEV: podem ser divididas em duas categorias:
Não cirúrgicas - Achatamento da superfície articular superior talo ("flat top talus") (fig. 10) provocada pela dorsiflexão forçada na presença de retração posterior intensa que não cede. É oportuno lembrar as palavras de Denham: "na criança, tecidos duros (ossos e cartilagem) devem ser considerados moles e tecidos moles (tendões e ligamentos) devem ser considerados duros". O "flat top talus" deve ser evitado por meio da liberação posterior na época oportuna como já foi mencionado.
Pé em "mata-borrão": é uma complicação freqüente e ocorre quando se força a dorsiflexão na presença de calcâneo em varo (Kite) ou na presença de retração intensa das partes moles posteriores apesar da subtalar estar em valgo. O pé em "mata-borrão" pode ocorrer ao nível da articulação mediotársica ou da tarsometatarsiana, sendo a primeira a mais freqüente.
Nestes casos o antepé entra em dorsiflexão permanecendo o eqüino do retropé. O "pé em mata-borrão" pode e deve ser evitado por meio da intervenção precoce cuja indicação deve ser feita por cirurgião experiente neste campo da ortopedia.
Desvios tibiofibulares: também ocorrem por manipulações e aparelhos gessados forçados, que interferem com as linhas de crescimento próximas do tornozelo. Podem ser evitados pelo reconhecimento e cirurgia precoces.
Fraturas metafisárias: são também provocadas pelo estresse de dorsiflexão forçada. Podem ser evitadas da mesma forma das anteriores.
Escaras de pressão: provocadas por aparelhos gessados mal moldados e por mau enfaixamento com material inadequado. São evitados obedecendo a técnica correta de aplicação de gesso em pé torto.
Cirúrgicas - Já foram mencionados na parte correspondente ao tratamento cirúrgico. Além de infecções ocasionais podemos citar duas complicações principais no tratamento cirúrgico:
Hipercorreção: a operação de Codivilla, como a de Evans, pode levar a hipercorreção do pé produzindo um pé planovalgo abduzido de aspecto e funcionalidade maus. A hipercorreção produzida pela operação de Codivilla pode ser evitada pela não secção da cápsula articular medial do tornozelo e das fibras profundas de porção média do ligamento deltóide. Uma vez estabelecida, a hipercorreção pode ser corrigida por osteotomia varizante de calcâneo tipo Dwyer "invertida".
Correção insuficiente: tem sido observada em todas as técnicas operatórias empregadas e corre por conta da não observância de detalhes que as respectivas técnicas preconizam.
Finalizando podemos afirmar que o tratamento do PEV continua um problema em aberto em clínica ortopédica com muitos pontos exigindo solução. Como em quase tudo na vida profissional, à medida que se ganha experiência com o tratamento do PEV é que as complicações vão diminuindo e os bons resultados vão aparecendo.
3. Idelberg K.: Die ergebnisse der zwillings forschung beim angeborenen klumpfus. Verh Deutsch Orthop Ges 33: 272, 1939.
4. Kite J.H.: The classic: principles involved in the treatment of congenital clubfoot. Clin Orthop 84: 4, 1972.
5. Swann M., Lloyd-Roberts G.C., Catterall A.: The anatomy of uncorrected clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 51: 263, 1969.
6. Heyman C.H., Herndon C.H., Strong J.M.: Mobilization of the tarsometatarsal and intermetatarsal joints for the correction of the foot in congenital clubfoot or congenital metatarsus varus. J Bone Joint Surg [Am] 40: 299, 1958.
7. Lichtblau S.: Etiology of clubfoot. Clin Orthop 84: 21, 1972.
8. Little W.J.: A treatise on the nature of clubfoot and analogous distortions: including their treatment both with and without surgical operation. London, W. Jeffs, 1939.
9. Evans D.: Relapsed clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 43: 722, 1961.
10. Codivilla A.: Sulla cura del piedo equino varo congenito. Nuovo metodo di cura cruenta. Arch Orthop 23: 245, 1906.
11. Turco V.J.: Surgical correction of the resistant clubfoot. One-stage postero-medial release with internal fixation: a preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 53: 477, 1971.
12. Garceau G.J., Manning K.R.: Transposition of the anterior tibial tendon in the treatment of recurrent congenital clubfoot. J Bone Joint Surg 29: 1044, 1947.
13. Swann M., Lloyd-Roberts G.C., Catterall A.: Medial rotational osteotomy for severe residual deformity in clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 56: 37, 1974.
14. Dwyer F.C.: The treatment of relapsed clubfoot by the insertion of a wedge into the calcaneum. J Bone Joint Surg [Br] 45: 67, 1963.
