1. Médico Ortopedista da AACD-Recife, PE; Coordenador da Residência Médica em Traumato-Ortopedia do Hospital Getúlio Vargas, PE.
2. Médico Ortopedista da AACD-Recife, PE.
3. Médica Ex-Residente do Hospital Getúlio Vargas-SUS-PE; Pós-Graduanda da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
4. Médica Ex-Residente do Hospital Getúlio Vargas-SUS-PE.
5. Médica Neuropediatra da AACD-Recife, PE.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Beira Rio, 771, apto. 202 - 50610-100 - Recife, PE.
A síndrome ou seqüência de Moebius consiste de paralisia congênita parcial ou completa do nervo facial, comumente associada a outros pares cranianos, sobretudo o nervo abdu-cente(1,2). Cursa freqüentemente com malformações dos membros e estruturas orofaciais(1,3).
Kumar atribuiu a primeira descrição da diplegia facial congênita a Von Graaefe, que em 1880 relatou o caso de um paciente com paralisia do VII par craniano(1). Em 1888, e posteriormente em 1892, Paul Moebius, neurologista alemão, segundo informam Kumar, Roth et al, Pupo Fo et al e Miller e Strömland, descreveu casos de envolvimento congênito do VI e VII pares cranianos, chamando a atenção para a associação com outras malformações, e sugeriu que esta seria uma entidade independente, baseado nos achados clínicos e na literatura(1,3,4,5).
A síndrome de Moebius ocorre raramente; no entanto, no Brasil sua incidência vem aumentando nos últimos anos, devido provavelmente ao uso ilegal do misoprostol, um análogo da prostaglandina E, utilizado como abortivo no primeiro trimestre de gestação(3,5,6,7).
De etiologia obscura, a síndrome parece estar relacionada com a insuficiência útero-placentária em determinado momento da organogênese, levando à agenesia dos núcleos dos pares cranianos no tronco cerebral, lesões supranucleares e pós-nu-cleares(1,2,8). No caso do misoprostol, este apresenta potente ação uterotônica, comprometendo a circulação fetal em decorrência da vasoconstrição arterial que promove. As alterações fenotípicas dependem do local da isquemia(3,7).
Parece que a regressão prematura, a obstrução ou a ruptura das artérias trigeminais primitivas das basilares ou das vertebrais, impedindo a formação da rede vascular de suprimento sanguíneo do tronco cerebral, são a causa da síndrome de Moebius(2,8,9).
São postulados como fatores causais o uso de drogas, ruptura prematura das membranas amnióticas, hipertermia, hipotensão grave, cirurgia uterina prévia, choque elétrico e falha da tentativa de aborto(1,2,4,6,8,9). Fatores genéticos também são aventados, sendo relatados padrões autossômico dominante, autossômico recessivo e recessivo ligado ao cromossoma X(1,2,4,9,10).
Ambos os sexos são afetados com a mesma freqüência(1,4).
A condição pode ser diagnosticada logo após o nascimento, manifestando-se por incapacidade de sugar e pelo fechamento incompleto das pálpebras durante o sono. Mais tarde, nota-se que a criança não sorri, apresentando um aspecto de "face em máscara"(1,3,4,10). Estrabismo convergente em vários graus, incapacidade de movimentar lateralmente os olhos, paralisia e hipoplasia da língua são também observados. Dificuldades na ingestão e deglutição são geralmente importantes, podendo ser agravados por malformações do palato e problemas dentários, levando muitas vezes ao atraso no desenvolvimento dessas crianças. Problemas auditivos e da fala ocorrem com freqüência(3). A inteligência é geralmente normal, mas são encontrados graus variados de retardo mental (RM) em cerca de 10 a 50% dos casos(1,9). Casos de psicose infantil e autismo foram relatados(2,5,6,11).
Malformações esqueléticas são comuns. O pé equinocavovaro, uni ou bilateral, é a deformidade mais freqüente, estando presente em um terço dos casos(1). Anormalidades digitais como sindactilia e/ou braquidactilia podem ocorrer(1). Ectrodactilia e defeitos terminais transversos podem ser vistos(1). A associação com a anomalia de Klippel-Feil é ocasional(2,3,12).
A associação com a síndrome de Poland, ausência do segmento esternal do peitoral maior associada com anormalidades da mão, também tem sido descrita(1,2,10,13).
O diagnóstico diferencial é feito com uma série de afecções que cursam com alterações faciais, tais como a síndrome de Claude Bernard Horner, a apraxia ocular de Cogan, a síndrome de Duane, a síndrome acrooral, a distrofia muscular fascioescapuloumeral, a distrofia miotônica infantil e a doença de Charcot-Marie-Tooth(1,2,4).
O objetivo deste trabalho é destacar as características clínicas da doença, enfatizando as alterações ortopédicas, e chamar a atenção da freqüente associação da síndrome com o uso do misoprostol durante o primeiro trimestre da gravidez.
CASUÍSTICA E METODOLOGIA
Foram estudados, na Associação de Assistência à Criança Defeituosa de Recife (AACD-Recife), no período entre janeiro de 1999 e julho de 2001, 28 pacientes portadores da síndrome de Moebius. Dos pacientes, 17 eram do sexo feminino (60,7%) e 11 do masculino (39,3%). A idade variou de nove meses a 11 anos e 11 meses, com média de cinco anos.
Foi realizada uma investigação junto às genitoras com relação ao uso do misoprostol durante a gravidez, independentemente da via utilizada (oral, vaginal ou combinação das duas vias).
O diagnóstico da afecção foi estabelecido por equipe multidisciplinar, incluindo neuropediatra, oftalmologista, ortopedista e psicólogo. Exames complementares incluíram radiografia simples, tomografia computadorizada e estudo por ressonância magnética.
RESULTADOS
Em 14 casos (50%) houve relato do uso do misoprostol durante o primeiro trimestre de gestação. Uma genitora referiu ter usado abortivo, não sabendo informar qual a droga utilizada. As outras 13 genitoras negaram o uso do misoprostol ou qualquer outro abortivo.
Em 17 pacientes (60,7%) foi identificado retardo mental, sendo que três destes possuíam comportamento autístico (10,7%). O uso do misoprostol durante o primeiro trimestre de gestação foi relatado por 13 das 17 genitoras deste grupo de pacientes. Um dos pacientes apresentava também distúrbios convulsivos.
Deformidades ortopédicas foram verificadas em 25 pacientes (89,2%), sendo a mais comum o pé equinocavovaro, diagnosticado em 12 (42,8%). O acometimento bilateral foi verificado em sete casos e unilateral em cinco. Todos apresentaram recidivas pós-cirúrgicas.
Um dos pacientes apresentou defeitos transversos dos membros, com ausência total da mão direita, parcial da mão esquerda e parcial dos antepés bilateralmente (figura 1A, 1B).
Outras alterações ortopédicas foram evidenciadas e estão distribuídas na tabela 1 (figura 2A, 2B).
Um dos pacientes estudados era portador da associação Moebius-Poland, apresentando dextrocardia, ausência das costelas proximais e atrofia do músculo peitoral maior do lado esquerdo, associada à sindactilia ipsilateral.
Dois pacientes eram portadores de paralisia cerebral e, em tais casos, houve relato do uso de medicamentos na tentativa de aborto no primeiro trimestre, sendo o misoprostol utilizado em um desses casos.
O comprometimento dos VI e VII pares cranianos foi observado em todos os pacientes. Alterações do IX e X pares foram vistas em 14 pacientes (50%) e do VIII par, comprometendo apenas ramo coclear, em oito pacientes (28,5%). Anormalidades em outros pares cranianos também foram encontradas (tabela 2; figura 3).
DISCUSSÃO
No Brasil a prática do aborto só é permitida, legalmente e após decisão judicial, nos casos de estupro, incesto, quando a gravidez coloca em risco a vida da gestante e em outras situações especiais, passíveis de julgamento legal. A gravidez indesejada é interrompida quase sempre de forma ilegal, sendo o misoprostol utilizado largamente para tal finalidade, adquirido clandestinamente em algumas farmácias.
O misoprostol é indicado para o tratamento de alterações do trato gastrintestinal superior provocados pelo uso de antiinflamatórios não hormonais(6,7). Como abortivo, entretanto, a utilização dessa droga não é efetiva, verificando-se, não raramente, gestações a termo com conseqüentes malforma-(3,6,7). Dentre as malformações é citada a síndrome de Moebius. Neste estudo foi verificado o uso dessa droga em 50% dos casos. É importante relatar que as genitoras poderiam estar relutantes em admitir o uso do misoprostol devido às implicações legais e morais do uso de abortivos no Brasil, podendo esta incidência ser ainda maior.
Segundo a literatura, ambos os sexos são afetados com igual freqüência(1,4). Neste estudo, porém, a incidência foi maior no sexo feminino, na proporção de 1,5:1.
A síndrome é bem caracterizada por alterações faciais. A face inexpressiva e as dificuldades na fala criam problemas na aceitação social e podem levar a um diagnóstico incorreto de retardo mental(4,9).
Segundo Jones, cerca de 15% dos pacientes com a síndrome de Moebius apresentam retardo mental(12). Kumar, incluindo casos leves e graves de retardo mental, relatou ter encontrado na literatura incidência entre 10 e 50%(1). Miller e Strömland, em sua série, reportaram tal acometimento somente em 3% dos pacientes(5). Neste estudo, essa característica da síndrome foi verificada em 17 pacientes, cerca de 60%, e em 13 casos foi relatado o uso do misoprostol durante a gestação.
Dentre as malformações ortopédicas, os pés foram acometidos com maior freqüência. O pé equinocavovaro foi a mais comum, com 42,8% dos casos, freqüência um pouco mais elevada do que a verificada na literatura(1,12).
Todos os casos foram tratados cirurgicamente em outros serviços e encaminhados à AACD após recidiva das deformidades, não sendo possível definir com precisão as causas dessas alterações residuais.
Sabe-se que uma constrição vascular durante a embriogênese leva à perda de tecido irrigado pelo vaso lesado, além de distorção e diferenciação aberrante dos tecidos contíguos, enquanto que durante o período fetal as alterações são, em geral, limitadas ao tecido dentro da área suprida pelos vasos ocluídos(14). A musculatura anormal, formada após interrupção vascular, parece ser a causa do grande potencial de deformidades residuais pós-cirúrgicas dessa patologia.
A síndrome de Klippel-Feil, a fusão das vértebras cervicais e outras anomalias associadas parecem resultar de ruptura da artéria subclávia embrionária e seus ramos. Essa complicação ocorre por volta da sexta semana de gestação(1).
A síndrome de Moebius pode estar associada com a síndrome de Poland, esta consistindo em ausência esternocostal do músculo peitoral maior, com graus variáveis de defeitos nos membros superiores(1,12,13). A incidência dessa combinação é estimada em 1:500.000 nascimentos. Alguns autores consideram-na uma síndrome independente, porém outros jul-gam que as síndromes de Poland, de Moebius e Poland-Moe-bius são variações de uma mesma condição(1,13). Neste estudo foi encontrado um paciente portador da associação dessas duas síndromes.
Dois dos pacientes estudados eram portadores de paralisia cerebral e, em ambos os casos, foi relatado o uso de abortivo no primeiro trimestre. Um possuía a forma tetraespástica com componente distônico e o outro, dupla-hemiparesia com predomínio à direita.
CONCLUSÃO
Foi observado no estudo que a expressão da síndrome de Moebius é bastante heterogênea, tanto com relação aos pares cranianos afetados, quanto à grande variedade de malformações encontradas, o que também é verificado na literatura. É importante também enfatizar que o uso do misoprostol como abortivo no Brasil, país no qual este procedimento é ilegal, tem-se difundido, o que está levando a aumento do número de malformações congênitas e, em especial, à síndrome de Moebius.
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