Doyle & Blythe(5) demonstraram que a segunda e a quarta polias anulares (A2 e A4) são necessárias para a excursão normal do flexor profundo dos dedos para se conseguir sua completa flexão.
Vários métodos para a reconstrução de polias têm sido descritos, entre eles o de Bunnell(3), que utilizava enxerto de tendão circulando toda a extensão do tendão extensor e flexor na falange proximal e média ou usava parte do tendão do flexor superficial remanescente suturando no lado oposto da falange. Kleinert & Bennett(9) transpassavam o enxerto tendinoso do palmar longo nas bordas residuais e cruzando a extensão de 1,5cm na polia proximal e no mínimo 1,0cm na distal.
Outros materiais foram empregados nessa reconstrução. Wray & Weeks(13) utilizaram enxerto arterial de dácron como substitutos sintéticos das polias, enquanto Bader & col.(2) usaram polias de silicone.
Lister(10) descreveu técnica de reconstrução de polias anulares utilizando segmento do retinaculum dos tendões extensores, retirando faixa de 6,0 a 8,0cm de comprimento por 8mm de largura. Já Cleveland(4) usou enxerto de fascia lata suturado nas bordas das bainhas fibrosas.
Ohara(11) demonstrou anatomicamente que é possível ressecar segmentos de 3 a 5mm da polia A1 e que constituem excelente fonte de enxerto que pode ser utilizado nas reconstruções das polias essenciais, quando estas se apresentam lesadas.
O objetivo deste trabalho é demonstrar nova técnica de reconstrução das polias anulares A2 e A4 empregando enxerto da polia A1 no tratamento das lesões dos tendões flexores na zona II em que estas estruturas necessitam ser reconstruídas.
LITERATURA
Cleveland (1933) foi um dos primeiros autores a reconstruir as polias digitais utilizando segmento de fascia lata(4).
Bader, Sethi & Curtin (1968) empregaram polias de silicone em 15 pacientes portadores de lesões nos tendões flexores complicados incluindo tenólises, reparos primários e secundários, reconstruções e enxertos(2). Referem bons resultados em curto prazo, o que alargava o horizonte da cirurgia tendinosa.
Bunnell (1970) denominou a zona compreendida entre a prega palmar distal e a prega digital média de "terra de ninguém", onde, dentro de túnel rígido e estreito, deslizam dois tendões flexores, um contra o outro(3). Qualquer trauma leva à formação de edema, isquemia e morte e substituição por escara; a aderência formada entre os tendões acaba limitando sua mobilidade. A presença de material de sutura e conseqüente reação inflamatória piora as condições locais. Acreditava que as aderências e a fibrose que se formava é que acarretavam os maus resultados das suturas dentro do túnel osteofibroso. Recomendava as reconstruções tardias com enxerto de tendão, para evitar sutura nessa área. Elege o flexor profundo para ser reconstruído e descreve vários recursos no sentido de evitar a formação de aderências entre o tendão e os tecidos vizinhos. Considerava duas polias do sis-tema flexor importantes e propunha sua reconstrução com enxerto de tendão, que era passado em volta dos tendões flexores e ao redor do dedo entre a pele e os tendões extenso-res, suturado na outra extremidade. Nos casos de lesão da polia distal, utilizava parte do flexor superficial na sua inserção, que era individualizada e, passando volarmente ao flexor profundo, era suturado no lado oposto.
Wray & Weeks (1974) descreveram técnica de reconstrução de polia na falange média e proximal que, quando destruídas, foram reconstruídas utilizando segmentos de 2 a 3mm de prótese de dácron de 5mm de diâmetro(13). O periósteo ou o tecido fibrosado da polia é descolado na superfície volar da falange proximal ou média como um flap. Coloca-se a polia de dácron sob a superfície óssea previamente descolada e o flap de periósteo é passado por dentro da prótese e suturado na sua porção mais distal. O local ideal para sua colocação é 1cm distal à articulação metacarpofalangiana, aproximadamente no centro da falange proximal. Tubo de silicone é deixado dentro da mão, passando através da polia de dácron desde a ponta do dedo até o punho. As polias não devem ser deixadas em áreas em que foi colocado enxerto de pele volar ou em local com grande cicatrização. O tubo de silicone é mantido intacto durante dois a três meses e, em seguida, enxertia tendinosa clássica é realizada. Reconstruíram 14 polias em sete pacientes antes da utilização do enxerto tendinoso dos tendões flexores. Obtiveram flexão total em dois pacientes, quatro com flexão de distância de 1 a 3cm da prega palmar distal até a ponta do dedo e um com flexão de distância maior que 3cm. Concluem que essa combinação deve ser reservada para pacientes com lesão grave do túnel osteofibroso. A polia de dácron é usada somente para a colocação do tubo de silicone e mantida por período de alguns meses, que é necessário para ser coberto por tecido fibroso.
Kleinert & Bennett (1978) descrevem técnica de reconstrução das polias dos tendões flexores utilizando enxerto de tendão, que é suturado nas estruturas remanescentes das po-lias ao nível da falange proximal e média(9).
Lister (1979) descreve técnica de reconstrução de polias anulares utilizando segmento do retinaculum dos tendões extensores(10). Retirava faixa de 6,0 a 8,0cm de comprimento por 8mm de largura para reconstrução de uma polia ou de 15mm para duas, tendo o cuidado de evitar a retirada excessiva que pudesse provocar o fenômeno de "corda de arco" dos tendões extensores. Recomenda iniciar a ressecção sobre o tendão extensor ulnal do carpo progredindo em direção radial, seccionando quatro pontos de conexão do retinaculum com o osso. O leito da polia é preparado dissecando-se os feixes vasculonervosos e dirigindo-se para o dorso do dedo. Para a reconstrução da polia da falange média, disseca superficialmente ao aparelho extensor, ao passo que, na falange proximal, o enxerto é passado profundamente ao sistema extensor, para evitar compressão das expansões da musculatura intrínseca. Uma vantagem que relata é o enxerto do retinaculum, pelas suas características biofísicas, ser literalmente material feito para as reconstruções de polias.
Karev (1984) descreve técnica chamada "passador de cinto", em que reconstrói as polias A1, A3 e A5 utilizando a placa volar de cada articulação. Realiza duas incisões transversas e paralelas em cada placa e cria alça semelhante a passador de cintos de calça(8).
Hunter (1986), pesquisando as reações teciduais frente ao silicone, observou formação de "pseudobainha" quando se implantava e deixava um tubo de silicone na zona das po-lias. Preconiza as reconstruções das lesões dos tendões flexores em dois estágios, primeiro para a colocação desse espaçador, que é mantido por alguns meses, e posteriormente substituído por um enxerto de tendão. É atualmente um dos procedimentos clássicos em que há necessidade de que tubo de silicone seja mantido durante vários meses no interior da zona de polias, até que se forme "pseudobainha", substituin-do-se então o espaçador de tendão.
Ohara (1995) realizou estudo anatômico em cadáveres e verificou que é possível ressecar segmentos de 3 a 5mm da polia A1, que constituem excelente fonte de enxerto para reconstruções das lesões dos tendões flexores na zona II. Propõe sua utilização nas lesões crônicas ou agudas em que as polias A2 e/ou A4 foram destruídas, podendo ser reconstruídas da seguinte forma:
1) Quando a polia A1 está preservada, retiram-se um ou dois anéis de 5mm (enxerto tubular) e fixa-se estes enxertos às estruturas das partes moles remanescentes nas posições desejadas. A reconstrução do tendão flexor profundo pode ser feita através de tenorrafia ou enxerto de tendão (esquema 1). Quando a polia A1 estiver destruída, pode-se retirar enxerto "aberto" do dedo vizinho, sutura-se a superfície que se seccionou para sua retirada e, como enxerto tubular, proce-de-se à reconstrução como descrita acima (esquema 2).
2) Nos casos em que o assoalho das polias A2 e/ou A4 estejam preservados, retira-se uma faixa de 5mm da parte superior da polia A1 e sutura-se nas estruturas remanescentes do assoalho. Esse enxerto "em faixa" pode ser retirado da polia A1 do mesmo dedo ou de dedo vizinho. Quando existe dificuldade técnica para a retirada de enxerto tubular, como nas crianças, a utilização do enxerto "em faixa" pode constituir recurso valioso (esquema 3).
3) Nas reparações prévias dos tendões flexores que cur-sam com aderência tendinosa, realiza-se tenólise ampla em todo seu trajeto. Retiram-se dois segmentos de enxerto tubular da polia A1, sendo que a dissecção tem que ser feita com o tendão flexor no interior do enxerto. Deslizam-se esses enxertos para as posições desejadas, fixando-os às partes moles (esquema 4).
TÉCNICA
Utiliza-se a via volar em ziguezague para abordagem dos tendões flexores na zona II até se isolar completamente a primeira polia anular. Individualizam-se os tendões flexores em toda a extensão da zona II até a parte proximal da A1.
Seccionam-se um ou dois segmentos de aproximadamente 5 a 7mm de extensão da primeira polia anular e disseca-se a sua inserção da placa volar, tendo o cuidado de não lesá-la. Esses segmentos de polia são colocados ao nível do terço médio da falange proximal e/ou média, conforme a necessidade, e suturado nos tecidos moles remanescentes. Procedese a seguir à passagem do tendão flexor profundo ou enxerto tendinoso pelas polias reconstruídas, suturando-o no coto tendinoso distal.
Quando a polia A1 também está destruída, a retirada de enxerto é feita através de incisão complementar de 2cm distalmente à prega palmar distal de um dedo vizinho. Retiramse os enxertos abertos de polia com todos os cuidados relata-dos e prossegue-se com a reconstrução como descrita anteriormente.
Nos casos de aderência tendinosa, com a mesma via de acesso, procede-se a tenólise ampla. O detalhe técnico é que a retirada dos enxertos de polias da A1 tem de ser feita mantendo-se o tendão flexor no seu interior. Uma vez efetuada, deslizam-se os enxertos para os locais necessários, fixandoos adequadamente.
Mantém-se goteira gessada com flexão do punho e dos dedos por uma semana e, se as condições da ferida cirúrgica estiverem satisfatórias, inicia-se um programa de reabilitação denominado movimentação passiva assistida. Retira-se a imobilização diariamente e a terapeuta da mão mobiliza passivamente todas as articulações por cerca de uma hora, até completar três semanas. A partir daí, inicia-se a movimentação ativa gradualmente.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - Paciente M.O., masculino, teve ferimento cortocontuso ao nível da articulação interfalangiana proximal do quinto dedo, com lesão do tendão flexor superficial e profundo havia quatro meses (figura 1).
No ato operatório, foi encontrada, além dos dois tendões flexores, a polia A4 totalmente destruída, ao passo que as polias A1 e A2 apresentavam-se estruturalmente preservadas (figura 2). Foi dissecado e ressecado o enxerto da polia A1, tendo-se cuidado em não lesar a cápsula articular (figura 3, A e B).
O enxerto tubular é um segmento anelar de 5mm de largura com todas as estruturas da polia retirado da polia A1 (figura 4). O enxerto de polia é suturado no terço médio da falange média e a reconstrução do tendão flexor profundo é feita passando-se um enxerto de tendão por dentro do sistema de polias e suturado no coto remanescente (figura 5).
Caso 2 - M.A.N., feminina, vítima de ferimento cortante ao nível do terço médio da falange proximal do dedo indicador, com lesão de dois tendões flexores (figura 6).
O achado intra-operatório foi lesão dos dois tendões flexores associada à destruição da polia A2, ao passo que as polias A1 e A4 estavam íntegras (figura 7A), sendo retirado enxerto de 5mm da polia A1 (figura 7B). Esse enxerto foi suturado no terço médio da falange proximal e reconstruído o tendão flexor profundo com enxerto tendinoso (figura 8, A e B).
Funcionalmente, conseguiu-se obter mobilidade articular apresentando flexão cuja distância polpa-palma era 2cm após três meses de reabilitação (figura 9).
Caso 3 - A.M.V., feminina, apresentou lesão cortante do dedo indicador e médio com as mesmas características descritas anteriormente. Foi submetida à mesma técnica preconizada, com retirada de enxerto de A1 substituindo A2 e A4 (figura 10).
Caso 4 - H.M.O., feminina, teve ferimento corto-contuso no dedo indicador e lesão do flexor profundo, tendo sido submetida a tenorrafia primária havia nove meses, porém a mobilidade articular estava limitada (figura 11).
Foi submetida a tenólise e no ato operatório constatou-se que as polias apresentavam grande fibrose englobando todo o segmento correspondente à zona II (figura 12A). Como a polia A1 estava preservada, foram seccionados e dissecados dois enxertos de 5mm cada (figura 12B).
Após liberar o tendão do flexor profundo de toda a fibrose em seu trajeto, deslizaram-se os enxertos de polia até o terço médio da falange proximal e média e foi feita a sutura nesses locais (figura 13A); pode-se constatar que, pela tração do tendão flexor profundo, esses enxertos de polia são resistentes e evitam a formação do fenômeno de "corda de arco" (figura 13B).
DISCUSSÃO
As lesões dos tendões flexores na zona de polias que cor-responde à zona II da Federação Internacional de Cirurgia da Mão, definida como a área entre a primeira polia anular até a articulação interfalangiana proximal, implicam que a reparação tendinosa seja feita dentro de túnel osteofibroso. Pela presença de dois tendões flexores dentro desse túnel pouco elástico e pela tendência à formação de aderências dentro das polias, os resultados funcionais dessas reparações não são uniformemente animadores.
Bunnell(3), um dos grandes precursores da cirurgia da mão, já citava no início do século que um dos grandes problemas nas lesões dos tendões flexores provinha da formação de aderências, principalmente na zona de polias. Dava preferência à utilização de enxerto tendinoso, evitando suturas nessa área. Nos casos em que as polias estavam danificadas, utilizava enxerto de tendão ou parte do tendão flexor superficial para as suas reconstruções.
Após vários estudos do comportamento da cicatrização tendinosa levados a cabo por diversos autores associados ao desenvolvimento das técnicas e materiais de suturas, ainda hoje constitui desafio para os especialistas conseguir bons resultados nas reparações tendinosas nessa área.
As tenorrafias primária imediata ou retardada já são consagradas como conduta de eleição nas lesões agudas, porém nas crônicas ainda não se tem consenso sobre a melhor forma de tratamento.
Várias técnicas têm sido descritas utilizando enxerto de tendão na reconstrução das polias, sendo uma das mais difundidas a de Kleinert & Bennett(9), que sutura o enxerto nos tecidos remanescentes das polias; Bunnell(3) utiliza o enxerto circundando os tendões flexores e extensor ao nível da falange proximal e média ou sutura os remanescentes de uma das partes do tendão flexor superficial no seu lado oposto sobre o flexor profundo; Arons(1) circula superficialmente o enxerto sobre o aparelho extensor na falange média e na profundidade do tendão extensor na falange proximal e fixa o tendão flexor nesses locais.
Outras estruturas têm sido empregadas para essas reconstruções. Cleveland(4) utiliza a fascia lata para reconstituir as polias, enquanto Lister(10) utiliza faixa de retinaculum dos extensores do punho e dedos, tendo o cuidado de evitar retirada excessiva que provoque o fenômeno de "corda de arco" dos tendões extensores.
Karev(8) utiliza parte da placa volar nas suas reconstruções.
Outros materiais, como polias de silicone, como proposto por Bader, Sethi & Curtin(2), e segmentos de prótese arterial com dácron, relatados por Wray & Weeks(13), foram empregados, porém sem muita consistência nem continuidade no seguimento pósoperatório.
Hunter(6) preconiza a reconstrução das lesões crônicas dos tendões flexores na zona de polias utilizando tubo de silicone implantado nesse local num primeiro tempo e posteriorment e substituído por enxerto tendinoso. A necessidade de colocarmos tubos de silicone no momento da cirurgia implica em ficar com "corpo estranho" no organismo até que se forme reação a ponto de constituir novo túnel com características próprias. Durante esse período, o paciente fica em esquema de movimentação passiva constante para preservar a amplitude articular. Acrescenta-se a isso a necessidade de segunda intervenção para a substituição do implante pelo enxerto de tendão.
Sobania(12) indica esse tipo de procedimento nos casos de lesões dos tendões flexores com comprometimento do sistema de deslizamento, que são candidatos em potencial à utilização de enxerto de tendão. Ohara(11) propõe a utilização do enxerto de polia no tratamento das lesões crônicas e agudas dos tendões flexores na zona II que necessitam de reconstrução das polias A2 e A4. Pode ser empregado como enxerto "tubular", "aberto", "des lizante" e "em faixa".
Nossa experiência clínica iniciou-se nesses casos de lesões crônicas dos tendões flexores, dissecando parcialmente a polia A1 e ressecando dois segmentos de 5mm cada. Procurávamos colocar esses enxertos nos locais de melhor aproveitamento mecânico suturando com fio de náilon 4-0 nas estruturas remanescentes das polias. A seguir, recolocamos o tendão flexor profundo por dentro das polias e suturamos os cotos.
Detalhe técnico importante é procurar sempre deixar faixa de polia remanescente no local da polia A1 para funcionar como elemento estabilizador da articulação metacarpofalangiana, conforme preconizam Hunter & col.(7).
Partindo do pressuposto de que o melhor material para servir de enxerto é aquele que apresenta as características mais semelhantes das estruturas a serem substituídas, não temos dúvidas de que o material de eleição para a reconstrução das polias lesadas é o enxerto da própria polia, sobrepujando as vantagens descritas por Lister(10) sobre enxerto de retinaculum dos extensores. Some-se a isso o fato de o enxerto de polia ser utilizado de quatro maneiras diferentes, adequando aquela que mais se harmonize com as necessidades, conferindo grande versatilidade à utilização.
Outra grande vantagem é a de que nos casos em que a polia A1 se encontra íntegra, pode ser retirado pela mesma via de acesso, ou quando esta se apresentar lesada, podemos, através de incisão de cerca de 2cm de outro dedo, proceder à retirada do enxerto "aberto". Nossa preocupação com eventuais instabilidades que pudessem ocorrer na articulação metacarpofalangiana, pela retirada de parte dos elementos capsuloligamentares volares, com comprometimento funcional, não se justificou em nenhum dos pacientes operados até o momento.
Pudemos constatar, pelos diferentes relatos, que não existe prejuízo funcional do ponto de vista biomecânico com a retirada de até três quartos da polia A1, o que é um fundamento importante. Evitamos a retirada de enxertos de tendão, retinaculum, fascia lata ou a colocação de implantes de material como o dácron e o silicone para reconstrução de polias e sentimo-nos bastante embasados na defesa da sua utilização como procedimento de eleição nas reconstruções das lesões dos tendões flexores na zona II.
Estamos convictos de que, baseados nos resultados preliminares destes poucos casos, a técnica apresenta numerosas vantagens, não só das facilidades e das qualidades do material como também por ter a perspectiva de se realizar as reconstruções em um único tempo cirúrgico, o que, a nosso ver, pode ser fator decisivo na busca de melhores resultados funcionais.
Acreditamos que o tratamento das lesões crônicas dos tendões flexores na zona II terá seu horizonte alargado com o emprego do enxerto de polia e que possamos, em breve, mudar a denominação de "terra de ninguém" de Bunnell(3), conhecida hoje como "terra de alguns", possa no futuro se chamar "terra de muitos".
1. Arons, M.S.: A new tendon pulleys passer. J Hand Surg [Am] 10: 758759, 1985.
2. Bader, K.F., Sethi, G. & Curtin, J.W.: Silicone pulleys and underlays in tendon surgery. Plast Reconstr Surg 4: 157-164, 1968.
3. Bunnell, S.: In Boyes, J.H. (ed.): Bunnell's surgery of the hand, Philadelphia, Lippincott, 1970. p. 393-456.
4. Cleveland, M.: Restoration of the digital portion of a flexor tendon and sheath in the hand. J Bone Joint Surg 15: 762-765, 1933.
5. Doyle, J.R. & Blythe, W.F.: Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb. J Hand Surg 2: 149-151, 1977.
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7. Hunter, J.M., Cook, J.F., Ochiai, N., Konikoff, J., Merklin, R.J. & Mackin, E.A.: The pulleys system. Orthop Trans 4: 4, 1980.
8. Karev, A.: The "belt loop" technique for the reconstruction of the pulleys in the first stage of the flexor tendon grafting. J Hand Surg [Am] 9: 923-924, 1984.
9. Kleinert, H.E. & Bennett, J.B.: Digital pulleys reconstruction employing the always present rim of the previous pulleys. J Hand Surg 3: 297298, 1978.
10. Lister, G.: Reconstruction of pulleys employing extensor retinaculum. J Hand Surg 4: 461-464, 1979.
11. Ohara, G.H.: Técnica de reconstrução de polias essenciais utilizando enxerto de polia no tratamento cirúrgico das lesões dos tendões flexores na zona II. Parte I - Bases anatômicas. Rev Bras Ortop 30: 213-218, 1995.
12. Sobania, L.C.: "Lesões dos tendões flexores da mão", in Pardini, A.G. (ed.): Traumatismos da mão, Rio de Janeiro, Medsi, 1985. p. 141-164.
13. Wray, R. & Weeks, P.M.: Reconstruction of the digital pulleys. Plast Reconstr Surg 53: 534-536, 1974.
