A biópsia óssea é o procedimento de investigação que, em geral, leva ao diagnóstico ou fortemente o aponta. Contudo, como veremos adiante, muitas vezes o diagnóstico anatomopatológico não é fácil, podendo levar a erros de interpretação e a condutas inadequadas.
Sobre biópsia óssea, todos os especialistas envolvidos no tratamento devem ser consultados, a fim de que sejam evitadas complicações que podem comprometer o tratamento ci-rúrgico(14).
A verdadeira incidência dos tumores ósseos não é conhecida. Estimava-se, em 1975, que 200 mil pessoas tivessem tumores ósseos ou metastáticos(6). As lesões ósseas metastáticas mais freqüentemente provêm de mama, pulmão, próstata, rim, tiróide e trato gastrintestinal(7,10).
O RX simples dá-nos informações sobre a localização do tumor, as alterações nas partes moles, a resposta do osso a esse tumor, o quadro da lesão em si e o envolvimento de outros ossos(6). Entretanto, a extensão para a coluna vertebral e pelve pode não estar aparente ao RX e uma cintilografia pode ser necessária para localizar uma lesão e definir o local da biópsia(2,11).
Idealmente, os assim chamados "estudos preliminares de estadiamento pré-biópsia"(16) devem ser realizados sempre que possível. Tais estudos podem incluir testes bioquímicos e hematológicos, cintilografia, RX convencional dos pulmões, tomografia convencional, tomografia axial computadorizada da lesão e tórax, arteriografia periférica e ressonância magnética. Os exames que o médico ordenar devem ser apropriados para cada paciente individualmente, em vez de solicitálos todos ao acaso, na esperança de que ao menos um dê o diagnóstico. Muitas vezes, o RX já nos pode orientar sobre o local adequado a se realizar a biópsia.
É fundamental ter-se em mente os problemas enumerados por Mankin & col.(12) na análise realizada nos casos de membros do Musculoskeletal Tumor Society, antes de intentar a realização de biópsia:
1) A incidência de problemas significativos, no manejo de pacientes, causados por técnica inadequada é atualmente de 20%;
2) A incidência de complicações na cicatrização após a biópsia é também de 20%;
3) Oito por cento das biópsias produzem significante efeito adverso no prognóstico;
4) Cinco por cento das biópsias causam ou contribuem significativamente para amputação desnecessária;
5) Erros no diagnóstico, levando a tratamento inadequado, ocorrem duas vezes mais freqüentemente quando a biópsia é feita em hospitais gerais da comunidade, do que quando realizada em hospital de referência;
6) Três vezes mais problemas resultam de biópsias prematuras em hospitais gerais do que nos de referência.
LOCALIZAÇÃO DA BIÓPSIA
A decisão de como e onde realizar a biópsia é crucial. Biópsia corretamente colocada deve ser capaz de ser excisada "em bloco" com tumor maligno, quando cirurgia conservadora ou amputação for realizada. Entende-se por cirurgia conservadora aquela que se desenvolve com a conservação do membro atingido.
Biópsia mal colocada pode levar a amputação desnecessária.
O local da biópsia deve ser escolhido tendo-se em conta que várias alternativas cirúrgicas podem ter que ser consideradas. Isso requer que o cirurgião que faz a biópsia esteja familiarizado com os diversos tipos de amputações e saiba que tipo de cirurgia conservadora pode ser realizado em cada caso.
Se o cirurgião está preocupado apenas em obter diagnóstico histológico, sem pensar sobre a provável cirurgia definitiva, o risco de colocar a incisão inapropriadamente é alto.
É dífícil dar-se linhas-chaves de onde realizar as incisões. Contudo, incisões transversais são quase sempre contra-indi-cadas nos membros, devido à dificuldade de serem excisadas "em bloco" junto com segmentos longitudinais de ossos e/ ou compartimentos músculo-aponeuróticos (fig.1).
A biópsia deve evitar proximidades com feixes vasculonervosos que necessitarão ser ressecados depois. Deve evitar passar por compartimento são para atingir um acometido, pois isso sacrificaria dois compartimentos na cirurgia definitiva e pode excluir cirurgia conservadora.
Evita-se biópsia através da região glútea, pois ela é fonte de cobertura nas hemipelvectomias.
Prepare o local a biopsiar com o esmero de cirurgia definitiva.
A biópsia deve ser realizada na porção menos diferenciada ou mineralizada da lesão. Evite a região do triângulo de Cod-man. A periferia de tumor é em geral a zona mais representativa; o centro é, geralmente, necrótico.
BIÓPSIA ABERTA OU FECHADA?
Considera-se biópsia fechada aquela que não requer incisão na pele, mas tão-somente punção com agulha ou trefina, até a região a ser biopsiada.
Tradicionalmente, a biópsia óssea tem sido realizada a céu aberto; contudo, a biópsia fechada tem tido crescente indicação(1,4-6,13,15,17). Ambas têm prós e contras.
A maior vantagem da biópsia a céu aberto é a quantidade de material colhido, que em geral é suficiente para fazer o diagnóstico. Entre as desvantagens, contam-se a anestesia geral ou regional necessárias, a maior produção de hematoma e de infecção potencial, fratura patológica, recorrência local e o retarde da químio e radioterapias pós-operatórias, quando indicadas, devido ao aguardo da cicatrização.
Na biópsia fechada, duas desvantagens são apontadas: menor quantidade de material e necessidade de controle com TV ou RX. Insuficiente material tem sido reportado em 25 a 33% dos procedimentos(13,17). Publicações mais recentes relatam cerca de 90% de êxito diagnóstico(1,4,17). Vantagens do método são: rapidez de execução, anestesia local (exceto em crianças), recorrência local quase nula e possibilidade de iniciar cedo a químio e a radioterapia.
Obviamente, não há concordância geral sobre o método preferido. Há, entretanto, preferência pela biópsia fechada em certos sítios, como a coluna vertebral e a pélvis, bem como em diagnósticos esperados de metástases ou recorrências locais.
Tanto a biópsia aberta como a fechada devem ser feitas por cirurgião experiente, o mesmo que conheça o trato, para ressecá-lo no procedimento final.
Se o ortopedista ou instituição não estão preparados para fazer o diagnóstico, o tratamento definitivo e a terapia adjuvante, o paciente deve ser encaminhado a hospital de referência antes da biópsia.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Planeje a biópsia com a mesma atenção que a cirurgia definitiva.
Com qualquer técnica, certifique-se de colher material suficiente. Prefira a periferia e as zonas menos diferenciadas, pois aí, em geral, está a zona de crescimento tumoral.
O uso do garrote pneumático nos membros é controverso e opcional.
Na coluna vertebral, o habitual é preferir-se a biópsia aberta orofaringeal de C1 a C3, opcional de C4 a T1, aberta de T2 a T9 e fechada de T10 para baixo(6).
a) Aberta
O tipo mais comum é a biópsia incisional, principalmente nos tumores supostamente malignos.
Se o tumor é pequeno ou quase certamente benigno, biópsia excisional acompanhada de cirurgia reparadora definitiva, quando necessária, pode ser usada. O osteoma osteóide, o osteocondroma e o condroblastoma são exemplos disso.
Use preferencialmente acesso monocompartimental que leve diretamente à área eleita para a biópsia, sempre tendo em mente que a cirurgia definitiva e sua via de acesso incluirão a ressecção do trato "contaminado por tecido tumoral".
Se uma janela tiver que ser aberta no osso, essa deverá ser feita em forma oblonga(3), pois diminuirá o risco de fratura patológica.
Hemostasia meticulosa deve ser realizada, a fim de prevenir hematoma pós-operatório. Drenos devem ser evitados(16), principalmente em lesões malignas, pois serão novo trato que deverá ser ressecado na cirurgia definitiva.
b) Fechada
Vários tipos de agulhas ou trefinas foram descritos por diversos autores através dos tempos, desde 1908(8). Em nosso meio, a agulha de Jamshidi(9) é a mais empregada (fig. 2).
Após punção na pele com lâmina de bisturi 11 ou 15, agulha com trocarte no seu interior é dirigida até o local da biópsia. Quando o trocarte atingir a zona escolhida, deverá perfurar ligeiramente e então ser retirado. A agulha avança no tecido tumoral quanto necessário (cerca de 1 a 2cm), com movimentos rotacionais em sentidos opostos. Sua ponta cortante e região levemente mais alargada logo atrás permitem o corte e a retenção de pequenos cilindros de tecidos com cerca de 2mm de diâmetro. Esses cilindros são retirados da agulha por outro trocarte, no sentido retrógrado.
O procedimento pode ser repetido pelo mesmo orifício em ângulos diversos, obtendo-se assim outras amostras de tecido (fig. 3).
Faz-se curativo simples, sem necessidade de pontos.
O material é colocado em formalina líquida e enviado à patologia, acompanhado necessariamente da evolução e do RX do paciente.
Em nosso serviço, até 12/93 foram realizadas 66 biópsias com agulha de Jamshidi para elucidação diagnóstica de lesão sugestiva, através dos exames de estadiamento, de neoplasia óssea. Dessas 66 biópsias, seis (0,09%) tiveram material considerado insuficiente para diagnóstico; em duas, o patologista diagnosticou material neoplásico, porém não conseguiu o diagnóstico histológico. Esses seis pacientes foram biopsiados novamente através de biópsia aberta incisional. Nos 60 pacientes com diagnóstico por biópsia com agulha, os que foram tratados cirurgicamente confirmaram o resultado da peça cirúrgica com o de biópsia em 100% dos casos. Em alguns casos, variou apenas o grau histológico da neoplasia.
Das 60 biópsias, 60% eram neoplasias primárias, 12,6% secundárias e 18,4% patologias não neoplásicas. Entre as neoplasias primárias, 40,5% eram benignas e 59,5%, malignas.
A neoplasia primária maligna mais freqüente foi o osteossarcoma (13,6%) e a benigna, o tumor de células gigantes (6,06%).
PATOLOGIA
Idealmente, o exame imediato, por congelação, e a realização da cirurgia definitiva seriam o recomendado. Contudo, em nosso meio, isso ainda é meta a atingir. Por ora, necessitamos de três a quatro dias para a fixação, descalcificação, corte e exame da lâmina do tecido. Dez por cento de todas as biópsias são consideradas tecnicamente insatisfatórias(12) por defeitos de coloração, destruição celular e apresentar apenas áreas de necrose ou área reacional.
Se não dispõe de patologista com experiência na área, envie o material para quem o tenha.
Certas lesões são, com relativa freqüência, confundidas com outras patologias. Erros diagnósticos em osteossarcomas incluem o cisto ósseo aneurismático, neoplasia óssea benigna, fibrossarcoma e fibroma não ossificante. Em condrossarcoma, os erros mais comuns são confusão com exostoses osteocartilaginosas, encondroma e fibroma condromixóide.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais comuns da biópsia óssea são: deiscência da ferida; hemorragia com hematoma; infecção; fratura patológica.
Três quartos dos pacientes que apresentam complicações são inicialmente tratados em hospitais gerais(12) e somente um quarto nos hospitais de referência. Cinqüenta por cento dos pacientes que tiveram alguma complicação sofreram efeito adverso no tratamento ou no prognóstico(12).
CONCLUSÕES
Do exposto, podemos referir algumas conclusões no que tange à biópsia óssea:
1) O planejamento da biópsia deve ser feito com igual cuidado que o da cirurgia definitiva, preferencialmente pelo mesmo cirurgião que fará o tratamento definitivo;
2) Sempre que possível, fazer o estadiamento prévio à biópsia, através do RX, cintilografia, CT, arteriografia e ressonância magnética, quando possível;
3) Se o cirurgião ou o hospital não estiverem preparados para realizar os estudos diagnósticos, o procedimento cirúrgico e o adjuvante, melhor será encaminhar o paciente para local de referência no tratamento de tumores;
4) Extrema atenção deve ser dada à assepsia, preparo do campo, hemostasia e fechamento, como qualquer cirurgia;
5) A incisão da pele ou o orifício da biópsia fechada devem ser colocados de maneira a não comprometer a cirurgia definitiva. Evite incisões transversais nos membros;
6) Certifique-se de que colheu material suficiente e representativo. Preferir as áreas periféricas e menos diferenciadas do tumor;
7) Se não houver no hospital patologista experiente na área óssea, o material deverá ser enviado para local que o tenha.
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