A incapacidade de flexão ativa do cotovelo representa importante perda funcional do membro superior. Além disso, essa lesão geralmente está associada a algum tipo de limitação funcional do ombro ou da mão, decorrente da mesma patologia, traumática ou não (fig. 1).
As transferências tendinosas para restabelecimento da flexão ativa do cotovelo estão indicadas nos casos de impossibilidade de cirurgia sobre os nervos ou na falha desta.
Existem várias técnicas descritas com essa finalidade, utilizadas em todo o mundo com maior ou menor freqüência, conforme a aceitação e experiência dos cirurgiões.
Em 1918, Steindler descreveu a transferência proximal dos músculos do epicôndilo medial, fixando-os à fáscia bra-quial(20). Mayer & Green modificaram a técnica original, propondo fixação mais rígida diretamente na face anterior do úmero(17), ao passo que Bunnel sugeriu fixação mais lateral-mente para diminuir o efeito pronador dessa transferência(4).
Em 1948, Bunnel relatou pela primeira vez a transferência do tríceps para o bíceps, fornecendo maiores detalhes desta técnica em 1951, assim como Carrol em 1955; Bunnel também descreveu a transferência do esternoclidomastóideo em 1951(5-7).
A transferência do grande dorsal foi inicialmente descrita por Schottstaedt & col., em 1955(19). Zancolli & Mitre (1973)(21) e Moneim & Omer (1986) relataram suas respectivas experiências com a transferência desse músculo(18).
O presente trabalho apresenta a experiência do nosso serviço nas transferências tendinosas para flexão do cotovelo com a utilização dos músculos do epicôndilo medial e do tríceps; procura comparar os resultados e discutir os critérios de indicação de cada uma das técnicas.
MATERIAL E MÉTODOS
De fevereiro de 1976 a abril de 1995, foram operados 18 pacientes portadores de paralisia da flexão do cotovelo, 16 do sexo masculino e dois do feminino. A idade variou de 14 a 56 anos, com média de 31,6. O lado mais acometido foi o esquerdo (11 pacientes), contra sete do direito. As patologias causadoras foram: trauma do plexo braquial em 16 pacientes, lesão traumática neuromuscular direta ao nível do braço em um e seqüela de poliomielite em outro. O mecanismo da lesão nas patologias traumáticas foi: acidente de automóvel em cinco, de motocicleta em quatro, de bicicleta em quatro, queda de objetos pesados sobre o ombro/braço em quatro. Em 11 pacientes, foi realizada cirurgia de Steindler (transferência dos músculos do epicôndilo medial) e, em sete, a transferência do tríceps para o bíceps.
As lesões associadas foram muito variáveis. Ocorreram com freqüência fraturas e lesões de partes moles no membro afetado e outras regiões, assim como alguns casos de traumatismos craniencefálicos.
Todos os 16 pacientes com lesão do plexo braquial apresentavam comprometimento das raízes C5 e C6. Os 11 pacientes submetidos à transferência dos músculos do epicôndilo medial apresentavam tríceps fracos ou ausentes (M0-M3).
Os sete submetidos à transferência do tríceps mostram força deste músculo estimada em M4/M5.
Com relação ao ombro, apenas um paciente (vítima de trauma neuromuscular direto no braço) não manifestava fraqueza, paralisia ou instabilidade nessa região. Nos que as apresentavam, tivemos oportunidade de realizar subseqüentemente cinco artrodeses do ombro e uma transferência tendinosa para abdução.
Previamente à cirurgia para restabelecimento de flexão do cotovelo, realizamos sete neurólises do plexo braquial e enxertos de nervo, além de transferências tendinosas no punho e mão em quatro pacientes e uma artrodese radiocarpal.
Adotamos a imobilização do cotovelo em flexão, com tala longa durante três a quatro semanas no pós-operatório, seguida de tala noturna por mais duas-três semanas e fisioterapia especializada após a sexta semana.
O método de avaliação consistiu em verificar a flexão ativa, a força de flexão, o arco de movimento do cotovelo, a pronossupinação do antebraço, a capacidade de levar a mão à boca e à cabeça, satisfação pessoal e o retorno às atividades do trabalho ou da escola.
Na avaliação da força de flexão, solicitamos aos pacientes realizarem a flexão do cotovelo segurando pesos de 500g, 1kg e 2kg. Àqueles que conseguiram sustentar o maior peso (2kg), solicitamos que realizassem movimentos repetitivos de flexo-extensão do cotovelo (mínimo dez vezes) por todo o arco de movimento.
O follow-up variou de três a 225 meses (cinco pacientes com mais de cinco anos de evolução, dos quais dois com mais de dez anos). Dez pacientes compareceram para reavaliação; dados de mais quatro foram obtidos do último exame clínico detalhado na sua ficha médica.
RESULTADOS
Os resultados quanto à amplitude de movimentos de flexãoextensão e pronossupinação estão nas tabelas 1 e 2.
A flexão ativa do cotovelo contra a gravidade variou de 77º a 135º (média = 108º) na transferência dos músculos do epicôndilo medial e de 90º a 150º (média = 111º) na do tríceps (fig. 2A).
O déficit de extensão (contratura em flexão) variou de -5º a -70º (média = -38,3º) na transferência dos músculos do epicôndilo medial e de -15º a -35º (média de -25º) na do tríceps (fig. 2B).
A pronação variou de 45º a 90º (média de 80,7º) na transferência dos músculos do epicôndilo medial e de 0º a 90º (média de 48º) na do tríceps.
A supinação variou de 0º a 50º (média de 11,6º) na transferência dos músculos do epicôndilo medial e de 0º a 20º (média de 6º) na do tríceps.
Quanto à força de flexão do cotovelo, obtivemos os seguintes resultados nos seis pacientes submetidos à transferência dos músculos do epicôndilo medial: dois tornaram-se capazes de erguer repetidamente 2kg por todo o arco de movimento; um, de erguer 1kg a 90º de flexão; dois, de fletir o cotovelo a 90º, somente contra a gravidade, e um, de fletir até 77º.
No grupo de quatro pacientes submetidos à transferência do tríceps, dois tornaram-se capazes de erguer repetidamente pelo menos 2kg por todo o arco de movimento; um, de erguer 1kg a 90º, e um, capaz de fletir até 90º contra a gravidade.
Com relação à capacidade de levar a mão à boca entre os seis pacientes revistos submetidos à transferência dos músculos do epicôndilo medial, obtivemos êxito em quatro, dois deles com auxílio de flexão da coluna cervical. Entre os quatro avaliados submetidos à transferência do tríceps, obtivemos três êxitos e um com auxílio de flexão da coluna.
Apenas dois pacientes readquiriram a capacidade de levar a mão à cabeça (ambos submetidos à transferência do tríceps); um deles, vítima de trauma neuromuscular no braço, apresentava ombro normal e o outro, cujo ombro fôra artrodesado, alcançava a região retroauricular ipsilateral.
Todos os pacientes manifestaram satisfação com o restabelecimento da flexão do cotovelo; relataram melhora funcional do membro operado, principalmente como auxiliar nas atividades bimanuais.
Quatro pacientes retornaram ao trabalho (dos quais um mecânico de automóveis) e um, à escola.
Não tivemos qualquer complicação significativa; um paciente desenvolveu reação do tipo corpo estranho ao fio de sutura subcutânea da ferida, resolvido com sua remoção; outro apresentou pequena área de lesão da pele devido à compressão da tala de gesso e que cicatrizou espontaneamente.
DISCUSSÃO
A paralisia da flexão do cotovelo representa importante perda funcional para o membro superior, pois a falta da flexão ativa dessa articulação limita o posicionamento da mão(9,10).
Várias patologias, traumáticas ou não, podem resultar em paralisia da flexão do cotovelo: trauma do plexo braquial, lesão do nervo musculocutâneo, lesão do bíceps e do braquial, poliomielite, paralisia braquial obstétrica, artrogripose, doenças neurológicas, etc.
A recuperação da flexão ativa do cotovelo melhora a função do membro superior e representa perspectivas de retorno ao trabalho, melhora na execução das tarefas da vida diária, dos aspectos cosméticos e da auto-estima(10,18).
Não existe consenso universal a favor de uma técnica adequada para todos os pacientes. É imprescindível avaliação pré-operatória criteriosa da função residual do membro, considerando a graduação da força dos músculos preservados, para escolha do método mais apropriado(2,9-11,18).
Entre as diversas técnicas, a transferência do esternoclidomastóideo atualmente é inaceitável devido a aspectos cosmé-ticos(15). Kuman & col.(13), em 1992, descreveram modificação dessa técnica com a finalidade de melhorá-la esteticamente.
A transferência do peitoral maior em suas várias modalidades é recomendada por diversos autores; proporciona boa força de flexão, porém é tecnicamente mais laboriosa e cosmeticamente insatisfatória em mulheres(2,3,8,15,16).
A transferência do grande dorsal constitui outra alternativa a ser considerada(2,3,10,15,21), porém a avaliação pré-operatória desse músculo é difícil de realizar-se clinicamente(18).
A transferência proximal dos músculos do epicôndilo medial é a técnica mundialmente mais difundida, relativamente de fácil execução, indicada em pacientes com boa função da mão e músculos flexopronadores fortes; porém acarreta freqüentemente efeito pronador do antebraço e graus variáveis de contratura em flexão do cotovelo(3,4,7,9,12,15,21). Hoang, citando Holtman, questiona a força de flexão alcançada através dessa técnica, geralmente próximo a 1kg, e Botte a recomenda quando o braquirradial está preservado, auxiliando a flexão(3).
A transferência do tríceps para o bíceps é técnica mais simples, cosmeticamente satisfatória, promove boa força de flexão, porém a perda da extensão ativa do cotovelo pode em alguns pacientes representar problema importante(3,7,11) (uso de muleta, cadeiras de rodas, atividades/hobbies dependentes da extensão do cotovelo); é considerado método inaceitável por alguns autores (Hoang citando Segal, Sedon e Brooks, 1959). Acreditamos que comunicação pré-operatória, bem esclarecida com o paciente, considerando sua incapacidade funcional, atividades, hobbies e expectativas, seja a melhor forma de avaliarmos a possibilidade do uso desta técnica.
Nesta série, avaliamos a transferência proximal dos músculos do epicôndilo medial e a transferência do tríceps para o bíceps em 16 pacientes com seqüela de trauma do plexo braquial, envolvendo as raízes C5 e C6 (músculos do ombro e flexores do cotovelo paralisados), alguns também C7 (tríceps paralisado), dos quais 15 apresentavam mãos funcionantes, porém pouco eficazes, devido à lesão proximal; um paciente com seqüela de poliomielite, com boa função da mão, e um com lesão traumática direta do nervo musculocutâneo e músculos bíceps e braquial, com mão recuperável.
Liu & col.(14) estudaram 71 casos de transferência dos músculos do epicôndilo medial. A média de flexão ativa foi de 114º, déficit de extensão -28º. Catorze pacientes com limitação importante da supinação melhoraram com transferência do flexor ulnal do carpo para curto extensor radial do carpo.
Testou-se em 32 pacientes a força de flexão; 25 conseguiram erguer 2kg a 120º e sete, 1kg a 90º.
Kettelkamp(12) estudou 15 casos, dos quais oito conseguiram 130º de flexão e seis, 110º. A força de flexão variou de 1/2kg a 3kg. Seis ergueram 1kg a 110º, 14 levaram a mão à boca.
Dutton(9) estudou 25 pacientes, cuja média de flexão ativa foi de 95º. Oito pacientes foram capazes de erguer de 1kg a 2kg por todo o arco de movimento.
Hoang(11) realizou transferência do tríceps para o bíceps em sete pacientes. Obteve média de flexão ativa de 123º. A força de flexão média foi de 3,3kg. Cinco levaram a mão à boca.
Carrol(7) transferiu tríceps para bíceps em 15 casos: sete seqüelas de trauma do plexo braquial e oito de artrogripose. Obteve, respectivamente, média de 116º e de 43º, na flexão ativa. Testou a força de flexão em alguns pacientes e obteve 3,4kg de média. Dez conseguiram levar a mão à boca.
Em nossa série de 18 pacientes, verificamos a flexão ativa do cotovelo em 14; a transferência do tríceps para o bíceps se mostrou superior à dos músculos do epicôndilo medial, média de 107º e 91,3º, respectivamente, diferença de 15,7º.
Avaliamos a força de flexão em dez pacientes. Quatro readquiriram a capacidade de erguer pelo menos 2kg por todo o arco de movimento (dois de cada técnica). Dois pacientes tornaram-se capazes de erguer 1kg até 90º (um de cada técnica), o que demonstra resultados equivalentes entre ambas as técnicas quanto à força de flexão até 2kg. Isso, do ponto de vista prático, representa capacidade de realizar atividades da vida diária e trabalhos leves, havendo boas condições de função da mão(7).
O déficit de extensão aceitável (contratura em flexão) do cotovelo, na transferência dos músculos do epicôndilo medial, é motivo de controvérsia, variando de -15º a -60º; contraturas maiores proporcionam maior força de flexão. Steindler em seu trabalho admite até -60º, Carrol recomenda próximo a -40º e Mayer & Green não toleram mais que -15º, devido a problemas cosmético-sociais(3,9,12). Obtivemos média de -38,3º. Não colhemos nenhum depoimento desfavorável quanto a esse aspecto, porém, dos seis pacientes reavaliados, cinco eram do sexo masculino.
O déficit de extensão ativa do cotovelo secundário à transferência do tríceps para o bíceps representou problema importante para um dos nossos pacientes (o qual solicitou conversão da cirurgia devido a dificuldades em lidar com o câmbio de seu automóvel). Enfatizamos, portanto, a necessidade de rigorosa seleção para utilização dessa técnica.
O efeito pronador da transferência proximal dos músculos do epicôndilo medial é bem conhecido, assim como as propostas de prevenção e correção desse problema(1,3,8,9,11,12). Obtivemos média de 8,7º de pronação ativa, o que denota o efeito pronador desta cirurgia; apenas três pacientes apresentavam supinação ativa. Não tivemos oportunidade de realizar nenhuma transferência tendinosa para melhorar a supinação nesse grupo de pacientes.
A média da pronação e a da supinação no grupo submetido à transferência do tríceps para o bíceps foi, respectivamente, de 48º e 6º, justificadas pelas condições funcionais precárias dos punhos/mãos de dois pacientes devido às lesões associadas.
Carrol & Hill(7) e Larson & Kettelkamp(12) enfatizam que o êxito da transferência tendinosa para flexão do cotovelo está em promover a capacidade de levar a mão à boca; concordamos com esse pensamento. Obtivemos êxito em sete pacientes, dentre os dez que compareceram para reavaliação. Fomos testemunhas da satisfação de todos quanto ao fato de readquirirem a flexão ativa independente e de alcançar a boca, mas, principalmente, de poder utilizar o membro como auxiliar nas atividades da vida diária e no trabalho.
A estabilização do ombro proporciona melhor posicionamento do membro superior e maior força de flexão do cotovelo; pode ser realizada através de transferência tendinosa ou artrodese glenumeral; trata-se de procedimento fundamental em pacientes com ombro afetado(3,8,12,15,16,18). Observamos melhora funcional nos cinco pacientes nos quais realizamos a artrodese do ombro. Em um paciente, realizamos transferência do trapézio para o manguito rotador, conseguindose 25º de abdução do ombro.
Entre os estudos comparativos de técnicas de transferências para flexão do cotovelo, a maioria apresenta poucos casos para cada uma, utilizando variáveis critérios de avaliação. Botte(3) comparou resultados em 15 pacientes nos quais realizou transferência do peitoral maior (cinco), grande dorsal (oito) e tríceps (três); obteve péssimos resultados com a transferência livre do grande dorsal e melhor média de flexão nos submetidos à transferência do tríceps (123º). Eggers(10) comparou a transferência do grande dorsal com a proximal dos músculos do epicôndilo medial; obteve bom arco de movimento em ambas, porém constatou perda de 82% da força dos músculos flexopronadores após a transferência. Mar-shall(15) realizou 50 transferências tendinosas utilizando várias técnicas e, de modo geral, conseguiu força de flexão baixa; enfatiza a necessidade de melhores métodos de avaliação préoperatória da força muscular. Fez 22 transferências dos mús-culos do epicôndilo medial, cinco do tríceps, seis do grande dorsal e obteve os melhores resultados nas duas últimas técnicas (nas transferências do peitoral maior seus resultados foram desapontadores). Azze(2) comparou resultados de quatro transferências do grande dorsal e quatro do peitoral maior, obtendo resultados satisfatórios em sete; não recomenda a transferência dos músculos do epicôndilo medial em pacientes com seqüela de lesão do plexo braquial.
No presente trabalho, ambas as técnicas foram eficazes e proporcionaram resultados satisfatórios e similares. A média da flexão ativa e a força de flexão do cotovelo foi ligeiramente superior na transferência do tríceps, ao passo que o êxito em proporcionar o alcance da mão à boca foi maior na transferência dos músculos do epicôndilo medial. Temos preferência pela transferência do tríceps por acreditarmos ser biomecanicamente melhor; recomendamos esta técnica quando este músculo está forte e os músculos do epicôndilo medial, fracos. Quando ambos estão fortes, recomendamos a transferência do tríceps (em pacientes selecionados, nos quais a perda da extensão ativa não represente problema importante). Na presença do tríceps fraco e músculos do epicôndilo medial fortes, recomendamos a transferência proximal do grupo flexor-pronador. A transferência do grande dorsal ou peitoral maior deverá ser considerada quando o tríceps e os músculos do epicôndilo medial estiverem fracos (tabela 3).
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