Em 1808, Henry Cline (apud Verheyden)(7) descreveu a liberação da contratura da aponeurose palmar pela técnica de fasciotomia percutânea, sendo seguido por Astley Cooper na Inglaterra e por Boyer na França, em 1823 (apud Chiconelli & Monteiro)(2). Entretanto, Guilherme Dupuytren, em 1834, foi quem publicou a primeira descrição clínica da doença, seu tratamento e os resultados obtidos. Desde então, ela passou a ser chamada de contratura de Dupuytren(3).
Keen (apud Luck)(3), em 1900, popularizou a excisão radical da aponeurose palmar como tratamento para a doença de Dupuytren. Luck(3), em 1959, demonstrou que a lesão básica da contratura de Dupuytren é um foco de proliferação fibroblástica, que, ao crescer, origina nódulos e tende a unir a pele à fascia palmar, formando cordões. McFarla-(4,5) descreveu a deformidade da articulação metacarpofalângica como resultado do acometimento das bandas prétendíneas e a diferenciou da deformidade das articulações interfalangianas proximais e distais, causada pelas cordas lateral, espiral e central da aponeurose digital.
Tanto Luck(3) quanto McFarlane(4,5) contra-indicaram o uso da fasciotomia percutânea para correção da deformidade da interfalângica proximal e distal, devido ao grande risco de lesar a vascularização e a inervação dos dedos durante o ato operatório.
O presente estudo foi idealizado para avaliar as vantagens da técnica de fasciotomia percutânea na correção da deformidade grave da articulação metacarpofalângica causada pela doença de Dupuytren.
MATERIAL E MÉTODOS
Neste estudo, optou-se por submeter-se à técnica de fasciotomia percutânea indivíduos com graves deformidades em flexão (todos os casos entre 80º e 100º) da articulação metacarpofalângica, devido à doença de Dupuytren, com ou sem contraturas das articulações interfalângicas proximais e distais.
Foram submetidos ao procedimento cirúrgico oito pacientes, sendo todos do sexo masculino. A idade média foi de 63 anos, variando entre 54 e 70 anos. Nove mãos foram incluídas no estudo, sendo sete direitas e duas esquerdas, já que em um paciente o acometimento foi bilateral. Doze dedos foram tratados pela técnica de fasciotomia percutânea, sendo o terceiro dedo acometido uma vez, o quarto dedo, seis vezes, e o quinto dedo, cinco vezes (tabela 1). O tempo médio de acompanhamento foi de onze meses, com variação de dois a 36 meses.
A técnica cirúrgica realizada no ambulatório de pequenas cirurgias visou, exclusivamente, a liberação da contra-tura em flexão da articulação metacarpofalângica (fig. 1). Após os cuidados de assepsia e anti-sepsia, faz-se anestesia na borda ulnal da face palmar da primeira prega de flexão transversa com 2cc de xilocaína a 1%, sem adrenalina (fig. 2). Em seguida, a ponta de uma lâmina de bisturi nº 15 é introduzida (fig. 3) inferiormente ao espessamento longitudinal da fáscia palmar, até ultrapassar sua largura. Ela é girada 90º, para que o corte seja completado na direção palmar, liberando a retração. Logo após, faz-se extensão passiva forçada da articulação metacarpofalângica, para verificar se ainda existe alguma retração a ser liberada (fig. 4). Deve-se ter o cuidado de não aprofundar a lâmina, para evitar possíveis danos no feixe vasculonervoso e/ou tendões flexores. A ferida não é suturada, cicatrizando por segunda intenção. É feito curativo sobre a ferida cirúrgica, imobilizando-se a mão com calha de gesso, procurandose manter a articulação metacarpofalângica liberada em extensão máxima (fig. 5). Esta imobilização é mantida por quinze dias, após os quais é utilizada durante a noite por mais duas semanas. Durante o dia, os pacientes são orientados a realizar exercícios de flexoextensão ativos e passivos das articulações metacarpofalângica e interfalângica.
A mensuração da correção obtida foi realizada através do goniômetro, colocado sobre a face dorsal da articulação metacarpofalângica em máxima extensão, e expressa em valores de flexão residual.
Foi feita avaliação do grau de satisfação dos pacientes com base: a) na cicatriz da cirurgia; b) na função final da mão; c) no caso de recidiva, se haveria acordo para nova cirurgia. Caso um dos itens não fosse positivo, a técnica seria considerada insatisfatória.
RESULTADOS
Os valores das correções obtidos estão relacionados na tabela 2.
As flexões residuais médias foram de 10º para o 3º dedo, 6,5º para o 4º e 8,4º para o 5º. A média geral da flexão residual foi de 7,6º.
Todos os pacientes que se apresentaram para as consultas de revisão estavam satisfeitos (tabela 2), tanto com a melhora da função quanto com a estética. Consultados a respeito, disseram que se submeteriam a esta técnica novamente, caso fosse necessário.
Não foram observadas complicações ou infecção na ferida operatória.
DISCUSSÃO
Há controvérsias no tratamento da contratura de Dupuytren. Diferentes técnicas para liberação da contratura são utilizadas(3): a) fasciotomia regional, b) fasciotomia radical, c) palma aberta, d) dermofasciectomia, etc. Estas técnicas necessitam de centro cirúrgico, equipe cirúrgica especializada, internação hospitalar, tempo cirúrgico prolongado e cuidados pós-operatórios intensos, para evitar ou tratar complicações na extensa ferida operatória (hematoma, edema, infecção, necrose e rigidez articular).
A fasciotomia percutânea é técnica de realização segura e rápida, desde que sejam observados: a) indicação cirúrgica precisa (liberação da corda pré-tendínea da fáscia palmar sobre a articulação metacarpofalângica); b) cuidados com a anatomia (respeitando-se a localização do feixe vasculonervoso e dos tendões flexores). A simplicidade do material cirúrgico empregado possibilita a realização desta cirurgia no ambulatório de pequenas cirurgias.
O tempo total (um mês para a volta da plena atividade motora da articulação acometida, após liberação cirúrgica), a pequena cicatriz (na primeira prega transversa de flexão da mão) e a correção final obtida proporcionam satisfação ao paciente, que se liberta dos incômodos que a deformidade causa ao trabalho, lazer, convívio social e higiene pessoal.
Segundo os trabalhos de Bryan & Ghorbal(1) e Rowley & col.(6), a correção da deformidade da articulação metacarpofalângica pela técnica da fasciotomia percutânea man-tém-se por período de cinco anos em mais de 50% dos ca-sos. Isso justifica seu uso como primeiro procedimento em indivíduos jovens e como procedimento definitivo em pacientes idosos, pouco colaborativos, com pouca perspectiva de vida ou com risco cirúrgico elevado.
Em caso de recidiva, este procedimento poderá ser novamente realizado, havendo por parte dos pacientes mais aceitação do que no uso de técnicas mais invasivas.
Os melhores resultados obtidos foram encontrados na 4ª articulação metacarpofalângica. De acordo com este estudo, esta seria sua melhor indicação.
CONCLUSÃO
A contratura de Dupuytren, com grave deformidade em flexão da articulação metacarpofalângica, pode ser tratada no ambulatório de pequenas cirurgias com a técnica de fasciotomia percutânea, sem causar cicatrizes importantes e com correção de quase toda a extensão ativa da articulação. Com isso, consegue-se melhora funcional da mão, devolvendo o indivíduo às suas funções laborativas num curto período de tempo. Assim sendo, em caso de recidiva, este procedimento poderá ser realizado novamente, sem que o paciente se afaste do seu convívio social e do seu trabalho por muito tempo.
Chiconelli, J.R. & Monteiro, A.V.: "Contratura de Dupuytren", in Pardini, A.G.: Cirurgia da mão - Lesões não-traumáticas, Rio de Janeiro, Médica Científica, 1990. p. 119-136.
Luck, J.V.: Dupuytren's contracture. J Bone Joint Surg [Am] 4: 635-664, 1959.
McFarlane, R.M.: Pattern of diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture. Displacement of the neurovascular bundle. Plast Reconstr Surg 54: 31-44, 1974.
McFarlane, R.M.: "Dupuytren's contracture", in Green, D.P.: Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone, 1982. V. 1, p. 463-497.
Rowley, D.J., Couch, M., Chesney, R.B. & col.: Assessment of percutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren's contracture. J Hand Surg 993: 163-166, 1984.
Verheyden, C.N.: History of Dupuytren's contracture. Clin Plast Surg 10: 619-625, 1983.
