A compressão do nervo mediano ao nível do túnel do carpo é patologia freqüente. Algumas formas resistentes ao tratamento conservador necessitam tratamento cirúrgico.
A simples secção do ligamento anular anterior do carpo (LAAC) tem, na maior parte das vezes, resultado satisfatório, mas as dores residuais na palma da mão, não raras, e diminuição da força dificultam a volta às atividades profissionais e de lazer.
A chegada recente da liberação endoscópica do túnel do carpo incentivou fazer um estudo prospectivo e randomizado para comparar a incidência sobre a força pós-operatória de três métodos diferentes: a abertura simples do LAAC, a abertura com reconstrução do ligamento (dois tipos de plastias) e a liberação endoscópica.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudadas 300 intervenções sob o túnel do carpo, no período de setembro de 1992 a setembro de 1994. Os pacientes foram selecionados e protocolados para análise. Esta fixou-se nos seguintes aspectos: sexo, mão dominante, profissão, trabalhos manuais ou não, sintomatologia clínica. Foram divididos segundo as queixas relacionadas com parestesias noturnas, parestesias permanentes, atrofia neurogênica à EMG e atrofia clínica.
Todos os pacientes foram objeto de estudo eletromiográfico no pré-operatório, para confirmar o diagnóstico clínico e eliminar patologia associada e justificar a indicação operatória.
As técnicas utilizadas foram escolhidas ao acaso e divididas em quatro grupos:
I. Clássica - Secção simples do LAAC com incisão palmar segundo Taleisnik(7), ao lado da apófise unciforme para evitar a superposição da cicatriz cutânea e ligamentar sobre o nervo mediano. A intervenção foi, às vezes, acompanhada de sinovectomia exploradora à procura de tendões acessórios ou anomalias anatômicas. Nenhuma imobilização foi utilizada. A mobilização iniciava-se um dia após a cirurgia e a atividade sem restrições era autorizada desde a retirada dos pontos.
II. Técnica de Foucher (comunicação pessoal) - Tipo I - Ligamentoplastia com rotação efetuada às custas da margem externa, esta situada o mais proximal possível e fixada com um ponto de fio não absorvível.
III. Técnica de Jakab et al.(4) - Tipo II - Tipo de ligamentoplastia em "Z", situada medialmente ao canal. A fixação, mais sólida que a precedente, é feita por três pontos de fio não absorvível. É importante observar a não inversão da plastia, pois poderia comprometer o ramo motor do nervo mediano.
IV. Liberação endoscópica - Descrita por Agee(1), consiste na introdução de aparato, tipo pistola, que permite a visibilização co-axial em que a secção do ligamento é realizada com controle visual direto. Esse aparato permite, sob pressão de um gatilho, a elevação de uma curta lâmina que secciona o LAAC, durante sua retirada. Várias passagens são necessárias antes de se obter as margens do ligamento bem individualizadas.
Antes de cada intervenção a força global de cada mão foi medida ao dinamômetro de Jamar, o paciente sentado, cotovelo ao corpo e flexionado a 90 graus; três medidas sucessivas permitiam a realização de uma média.
Essa força foi depois controlada segundo o mesmo protocolo, pela mesma equipe cirúrgica, mensalmente, durante os seis primeiros meses seguintes à intervenção. Para atenuar as diferenças devido à dominância, a força do lado não dominante foi multiplicada pelo coeficiente: 10/9(5).
RESULTADOS
Total de pacientes: 280.
Intervenções bilaterais: 20.
Sexo: masculino: 40; feminino: 240.
Mão operada: destros: 232; sinistros: 48; mão dominante: 202.
Profissão: trabalhos manuais: 114 (38%); trabalhos não manuais: 38 (12,6%); aposentados/sem profissão definida: 148 (49,4%).
Sintomatologia clínica: parestesias essencialmente noturnas: 143 (47,7%); parestesias permanentes: 83 (27,7%); atrofia neurogênica à EMG: 54 (18%); amiotrofia clínica: 20 (6,6%).
Técnica operatória utilizada: clássica: 95 vezes (31,7%) - 65 lado dominante; Jakab: 80 vezes (26,7%) - 55 lado dominante; Foucher: 59 vezes (19,6%) - 32 lado dominante; endoscópica: 66 (22%) - 50 lado dominante.
Sinovectomia exploradora: foi realizada 264 vezes (88%); tendão anormal: 32 - Palmaris longus: 10; lumbrical: 8; anastomose entre tendões: 14, sempre ao nível dos três primeiros dedos.
Amiotrofia clínica - 20 casos receberam transferência segundo Camitz(2). Imobilização pós-operatória por 14 dias.
Anomalia anatômica ao nível do nervo mediano: 10 casos; artéria do nervo trombosada: 7; artéria mais calibrosa, mas não trombosada: 3.
Força pós-operatória:
DISCUSSÃO
A síndrome do túnel do carpo é freqüentemente acompanhada de diminuição pré-operatória da força de preensão. Neste trabalho constatou-se que o déficit médio obtido da força pré-operatória em relação ao lado contralateral foi de 19% em todos os pacientes. Não houve diferença significativa com o grupo das 20 amiotrofias clínicas em que o déficit médio foi de 23%.
Para cada paciente, o déficit da força da mão não dominante foi calculado dividindo-se a diferença entre as forças pós e pré-operatórias pela força pré-operatória:
(F pós-op - F pré-op) / F pré-op
A evolução do déficit de força em função do tempo foi calculada para cada técnica e segundo a dominância. A média dos déficits de força foi calculada para cada técnica segundo sexo e profissão.
Constatou-se que, independentemente da técnica utilizada, a força melhora de maneira constante e progressiva até o terceiro mês pós-operatório. Essa melhora progride até o sexto mês pós-operatório.
Os pacientes operados por secção simples do LAAC cessam de melhorar ao terceiro mês pós-operatório.
A recuperação da força é mais rápida com as técnicas de reconstrução ligamentar. Essa rapidez de recuperação é maior com a plastia tipo II.
Para cada técnica e em todos os pacientes, inversão transitória da recuperação é observada em certo momento pósoperatório. Ela aparece entre o segundo e quinto mês, conforme a técnica e a dominância.
Em relação à dor pós-operatória na palma, pilar pain, poderá haver eventual correlação com a diminuição da força. Ela é mais rara após a plastia (5%) do que a simples secção (42%).
Dois fatores podem ser causadores de erro quando comparamos a força do lado operado com a do lado contralateral: a queda pré-operatória da força durante a evolução da síndrome do túnel do carpo e o aumento pós-operatório do lado não operado. Nossa série não tem pacientes imobilizados após a secção simples do ligamento anular do carpo, imobilização muito utilizada nos Estados Unidos.
A corda de arco dos tendões flexores, depois da simples secção do ligamento, poderia, segundo alguns autores, explicar a queda pós-operatória da força. Mas o que seria bom para a força não seria para o nervo. Ainda recentemente, Dellon(3) insistiu na contra-indicação da imobilização por mais de uma semana de um nervo às custas do risco de aderência.
Não houve nenhuma complicação pós-operatória importante, exceto uma algodistrofia moderada, sem déficit funcional e diagnosticada pela cintilografia em três fases, dian-te de edema persistente ao 10º dia pós-operatório. As medidas de força pré-operatórias, calculadas segundo a técnica já citada e o lado operado, não variaram sensivelmente.
Trata-se de série preliminar, mas apresenta a vantagem de ser feita em prospectivo e comparar a força pós-operatória com a medida em pré-operatório.
CONCLUSÃO
Das quatro técnicas de liberação do nervo mediano, as constituídas por plastia do LAAC parecem ter melhor recuperação da força. Isto é particularmente visto para a ligamentoplastia tipo II, não importando o lado dominante, sexo ou profissão.
A técnica de secção endoscópica, que diminui a perda de força em pós-operatório imediato durante o primeiro mês, não mostra vantagem evidente sobre as outras, quanto ao ganho de força e dor pós-operatória no terceiro mês.
Camitz, H.P.: Ueber die Behandlung der Opposition-slähmung. Acta Chir Scand 65: 77, 1929.
Dellon, A.L.: Patient evaluation and management considerations in nerve compression. Hand Clin 8: 229-239, 1992.
Jakab, E., Ganos, D. & Cook, F.W.: Transverse carpal ligament reconstruction in surgery for carpal tunnel syndrome: a new technique. J Hand Surg [Am] 16: 202, 1991.
Jarit, P.: Dominant-hand to nondominant-hand grip-strength ratios of college baseball players. J Hand Ther: 123-126, 1991.
Phalen, G.S.: The carpal tunnel syndrome. Seventeen years experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. J Bone Joint Surg [Am] 48: 211-228, 1966.
Taleisnik, J.: The palmar cutaneous branch of the median nerve and approach to the carpal tunnel. An anatomical study. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1212-1217, 1973.
REFERÊNCIAS ADICIONAIS
Chow, J.: Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5: 19-24, 1989.
Das, S.K. & Brown, H.G.: In search of complications in carpal tunnel decompression. Hand 8: 243-249, 1976.
Lanz, V.: Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg 2: 44-53, 1977.
Learmonth, J.: The principle of decompression in the treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg Clin North Am 13: 905-913, 1933.
Louis, D.S., Greene, T.L. & Noellert, R.C.: Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 62: 352-356, 1985.
Okutsu, I., Ninomiya, S., Takatori,Y. & Ugawa,Y.: Endoscopic management of carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5: 11-18, 1989.
Omer, G.E.: Median nerve compression at the wrist. Hand Clin 8: 317324, 1992.
