Os tumores localizados no sacro são entidade rara, de difícil diagnóstico e exigem para seu tratamento equipe multidisciplinar.
O cordoma é o tumor mais freqüentemente diagnosticado. Gray et al., em revisão da literatura inglesa, publicaram 220 casos de cordoma encontrados no período de 1913 a 1971.
Até a metade do século XX, os resultados das ressecções de tumores sacrais eram considerados insatisfatórios, devido ao elevado índice de complicações e recidiva das lesões(3).
A partir dos novos conceitos de ressecção oncológica desenvolvidos por Enneking em 1966(1), a cirurgia tornou-se solução para o controle e cura das lesões sacrais, limitando ou mesmo eliminando a probabilidade de recidiva tumoral.
A utilização de uma única incisão cirúrgica para ressecção de tumores sacrais, anterior ou posterior, desenvolvida por McCarty et al., em 1952, favoreceu sobremodo o elevado índice de recidivas locais ocorridas no passado(2). Para tumores de grandes dimensões, a única maneira de ser obtida a ressecção tumoral é através de duplo acesso cirúrgico, anterior e posterior ou anterior e perineal, como descrito por Temple & Ketcham(5). Em 1995, Simpson et al. descreveram um acesso ilioinguinal posterior, que permite acesso simultâneo à face anterior e posterior do sacro(4). Utilizaram esta via de abordagem em 12 pacientes e julgaram superior ao duplo acesso em dois tempos.
Este trabalho tem por objetivo apresentar o resultado do tratamento cirúrgico de oito pacientes submetidos a ressecção de tumores sacrais.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Oito pacientes portadores de tumores ósseos localizados no sacro foram submetidos a ressecção cirúrgica, no período de julho de 1989 a fevereiro de 1995. Em cinco casos foi utilizado duplo acesso cirúrgico e em três, acesso posterior único. Destes, cinco casos foram operados no Hospital do Câncer de Pernambuco, dois no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e um no Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco.
Os pacientes foram distribuídos quanto à identificação, sexo, idade e diagnóstico (tabela 1).
O tempo de seguimento médio foi de 28,5 meses, sendo o mais longo de 62 e o mais curto de seis.
A média de idade dos pacientes foi de 38,1 anos, tendo o paciente mais velho 72 e o mais jovem 7 anos.
Todos os pacientes apresentavam como sintoma inicial préoperatório a dor e o desconforto da região; no entanto não existia qualquer alteração esfincteriana. A paciente L.M.S.S. tinha dor intensa da região, tendo-se submetido a várias internações para medicação com opiáceos, pois não cedia com analgésicos convencionais. Ao exame observava-se perda da força muscular do tibial anterior e peroneiros.
Três pacientes foram submetidos a radioterapia pré-ope-ratória, e um a embolização e radioterapia pré-operatória.
O duplo acesso cirúrgico foi utilizado em cinco pacientes. Nestes, com o paciente em decúbito dorsal, foi realizada incisão pararretal direita ou esquerda, de acordo com a localização tumoral; e por dissecção retroperitoneal através da goteira parietocólica, foram expostas artérias e veias ilíacas, ureteres e reto, que foi dissecado e isolado quando se fez necessário. Os vasos mais calibrosos foram ligados com algodão -0- e foi deixada uma compressa embebida com soro fisiológico na parede anterior. Após suturada a ferida operatória, o paciente foi posicionado em decúbito ventral. Foi realizada, a seguir, uma incisão em "U" sobre a região sacra (fig. 1). O retalho cutâneo foi descolado e a aponeurose que recobria o tumor, exposta. O nível de secção do sacro foi realizado preservando-se ao máximo as raízes nervosas, mas mantendo os critérios de margem oncológica. Após ressecção do tumor, a ferida operatória foi fechada depois da colocação de dreno aspirativo de 6,4mm com duas saídas.
Em três pacientes foi utilizada apenas uma incisão cirúrgica longitudinal posterior, em decúbito ventral (fig. 2).
Quanto ao diagnóstico, três pacientes eram portadores de cordoma, dois de cisto ósseo aneurismático, um de fibrossarcoma, um de lipossarcoma e um de TGC.
RESULTADOS
Com relação aos resultados, estes foram classificados em bons, regulares e maus. Consideramos como bom resultado o daqueles que obtiveram controle local da doença, alívio dos sintomas, ausência de complicações neurológicas e cicatrização primária da ferida por primeira intenção; resultado regular, o daqueles que obtiveram controle local da doença, mas com alguma complicação na cicatrização da ferida operatória, distúrbios esfincterianos leves e alguma paralisia, mas capaz de deambular sem o uso de muletas; e, finalmente, o mau resultado, que foi atribuído àqueles pacientes que necessitaram de algum procedimento cirúrgico complementar para fechamento da ferida operatória, recidiva tumoral e uso de analgésicos, mesmo no pós-operatório tardio.
Nossos oito pacientes foram distribuídos de acordo com o critério de classificação acima descrito (tabela 2).
Tivemos como complicações dois pacientes com fístula liquórica, que evoluíram para cura espontânea. Um destes apresentou coleção asséptica de líquor no local da ressecção, formando uma vesícula subcutânea, sem nenhuma repercussão para o paciente (fig. 3). Tivemos ainda duas lesões de raízes nervosas de caráter irreversível e duas deiscências de ferida operatória que curaram por segunda intenção, sem a necessidade de procedimentos complementares.
Dois pacientes foram a óbito, um portador de lipossarcoma, com 19 meses de evolução, e o outro com cordoma, com 32 meses de evolução.
Apenas um paciente apresentou recidiva local, com dez meses de evolução.
DISCUSSÃO
Os tumores localizados no sacro, de maneira geral, são diagnosticados tardiamente, pois as queixas dos pacientes são pouco específicas. O tempo decorrido do aparecimento dos primeiros sintomas até o início do tratamento é relativamente longo.
Em nossos pacientes que apresentavam tumores menores, e que se localizavam posteriormente no sacro, foi passível a ressecção apenas por via posterior. No entanto, tumores de grandes dimensões exigiram duplo acesso cirúrgico em dois tempos distintos, no mesmo ato operatório. Não tivemos a oportunidade de empregar uma única via de acesso cirúrgi-(4) que permitisse abordar o sacro anterior e posteriormente, apesar de considerarmos esta como a ideal.
É importante salientar que a ressecção deve objetivar a erradicação do tumor com margem oncológica, pois quando isto não ocorre verifica-se elevado índice de recidiva local. Apenas em um caso em nossa série constatou-se recidiva local do tumor.
Os pacientes devem passar por preparação psicológica antes do ato cirúrgico, em virtude da probabilidade de lesão neurológica decorrente da ressecção tumoral, podendo ocorrer distúrbios motores, esfincterianos e da função sexual.
A utilização de radioterapia pré-operatória reduz o volume do tumor; no entanto, promove alterações nos tecidos circunjacentes, inclusive na pele, o que pode comprometer o resultado do ato cirúrgico.
CONCLUSÕES
Os tumores localizados no sacro são entidades clínicas pouco freqüentes e de difícil diagnóstico.
A cirurgia deve visar a ressecção do tumor com margens oncológicas, utilizando o duplo acesso cirúrgico para melhor abordagem.
Mesmo em cirurgias com lesões anatômicas de raízes nervosas, os pacientes submetidos a ressecção do sacro geralmente retomam a marcha e a perda total da função esfincteriana é rara.
Gray, S.W., Smith, R.A. & Skandalakis, J.E.: Sacrococcigeal chordoma: report of a case and review of the literature. Surgery 78: 573-582, 1975.
McCarty, C.S., Waugh, J.M., Mayo, C.W. et al: The surgical treatment of presacral tumors: a combined problem. Proceedings of the Staff of the Mayo Clinic 27: 73-84, 1952.
Simpson, A.H.R.W., Porter, A., Davis, A. et al: Cephalad sacral resection with a combined extended ilio-inguinal and posterior approach. J Bone Joint Surg [Am] 77: 401-411, 1995.
Temple, W.J. & Ketcham, A.S.: Sacral resection for control of pelvic tumors. Am J Surg 163: 370-374, 1992.
