A artrite reumatóide é doença inflamatória sistêmica progressiva de causa desconhecida. A maior incidência acontece entre 35 e 55 anos. Afeta o antepé primariamente em 17% dos casos. Inicia-se com quadro de sinovite, posteriormente afeta ligamentos, cápsulas, tendões, cartilagem e osso. Na fase avançada, observam-se deformidades importantes no antepé, tais como: desvios dos metatarsais, luxação das metatarsofalângicas dos dedos menores com formação de garra interfalângica, hálux valgo, além de calosidades dolorosas no nível das cabeças metatarsais. O tratamento cirúrgico das deformidades do antepé foi introduzido por Hoffman(4). O objetivo deste trabalho é apresentar como alternativa para o realinhamento do primeiro raio seu encurtamento na base, preservando a cabeça do primeiro metatarsal.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No presente estudo, foram operados 18 pés, dez pacientes, oito do sexo feminino e dois do masculino. A idade média foi de 50 anos.
Os pacientes apresentados foram submetidos à ressecção das cabeças dos metatarsais (do segundo ao quinto), cirurgia de Keller no hálux e osteotomia do tipo trapezoidal na base do primeiro metatarsal.
Técnica cirúrgica
1. Incisão transversa plantar em cúpula e distal às cabeças dos metatarsais.
2. Exposição dos colos dos metatarsais laterais.
3. Osteotomias das cabeças em 45º de obliquidade dorsoplantar em bico de flauta realizadas com serra de osso (o bico corresponde à cortical superior).
4. Osteotomia da falange proximal do hálux por incisão medial sobre a primeira AMF (cirurgia de Keller com sutura do flexor curto no longo para evitar retração dos sesamóides).
5. Osteotomia de encurtamento e valgização com ressecção de cunha de base lateral (tipo trapezoidal) realizada na base do primeiro metatarsal.
6. Fixação da osteotomia basilar com fios de Kirschner passados medialmente através da cabeça do primeiro metatarsal (fig. 1B).
7. Imobilização com bota gessada por três dias (primeiro curativo), quando é substituída pela cinta metatarsal gessada confeccionada com gesso de 10cm, imobilizando o pé da articulação metatarsofalângica do hálux até o nível da articulação talonavicular, deixando livre a articulação do tornozelo. Este gesso imobilizando apenas o antepé é mantido por 30 dias e retirado apenas para curativos. Após a retirada do gesso mantemos uma cinta elástica transversal fechando o antepé por mais três meses.
RESULTADOS
No pós-operatório imediato houve um caso de deiscência da sutura plantar com infecção, tratada com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia. A consolidação óssea das osteotomias foi obtida em 40-60 dias, com exceção de dois casos que apresentaram retarde na consolidação devido à osteoporose avançada.
O estudo radiológico mostrou diminuição do varismo entre o primeiro e segundo raios e restabelecimento da fórmula metatarsal do tipo index plus ou index plus minus(6).
Em 50% dos pacientes obtivemos excelentes resultados, com melhora da dor e da estética dos pés; bons resultados foram alcançados em 35% (dor moderada) e 15% dos pacientes ficaram insatisfeitos devido à dor e limitação para o uso de calçados.
DISCUSSÃO
Nas fases tardias da artrite reumatóide do antepé o realinhamento das cabeças dos MT tem sido o método de esco-(1,2,4), pois diminui a dor e restaura a função.
Alguns autores recomendam a artrodese da MF do primeiro raio, outros preferem a ressecção da cabeça. A fusão da MF promove maior estabilidade no antepé, porém os quatro dedos laterais ficam mais curtos, levando a dificuldade para calçar, além da dor abaixo dos sesamóides ocasionada pela maior pressão plantar (sobrecarga do primeiro raio). Geralmente, os pacientes não ficam satisfeitos com a estética dos pés na artrodese da MF, apesar de ser procedimento mais definitivo. A ressecção da cabeça do primeiro MT promove maior recorrência de desvios laterais dos dedos(5).
Preconizamos o realinhamento do primeiro metatarsal através de osteotomia de encurtamento e valgização de cunha lateral do tipo trapezoidal realizada na base do MT. Com esse procedimento alivia-se a pressão da MF pela cirurgia de Keller, permitindo a preservação da cabeça, importante na estabilização do complexo sesamóide. A correção do varismo dos dois primeiros raios facilita o reposicionamento do hálux.
O realinhamento é cirurgia eficaz para o antepé, pois corrige as deformidades mecânicas produzidas pela artrite reumatóide, aliviando a dor na maioria dos pacientes. Lembramos que o processo degenerativo continua; assim, o tratamento clínico reumatológico deve ser mantido e procedimentos cirúrgicos futuros podem tornar-se necessários.
Clayton, M.L.: Surgery of the forefoot in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 136: 1996.
Gainor, J. & Barry, M.D.: Metatarsal head resection for rheumatoid deformities of the forefoot. Clin Orthop: 208-213, 1988.
Hoffman, P.: An operation for severe grades of contracted claw toes. Am J Orthop Surg 9: 411, 1911-1912.
Hughes Janet, D.G.: Metatarsal head excision for rheumatoid arthritis. Orthop Scand: 63-66, 1991.
Lilièvre, J.: Patologia del pie, Barcelona, Toray, Masson, 1970.
