A fascite plantar é causa comum de talalgia, principalmente em indivíduos que apresentam distúrbio postural dos pés e que passam a praticar atividade do tipo ortostatismo e deambulação ou corrida por longos períodos. A fascite plantar é definida classicamente como inflamação da fáscia plantar(1). O termo fascite plantar designa quadro doloroso no aspecto plantar do retropé, que tem como característica dor localizada, particularmente ao primeiro apoio na manhã ou ao levantar-se após longo tempo sentado(4). O processo inflamatório pode estar associado a doença sistêmica, especial-mente quando o acometimento é bilateral(1).
A síndrome dolorosa miofascial constitui causa comumde dor músculo-esquelética na prática clínica(10,27,29). O comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da (23) afirma que esta síndrome pode acometer qualquer músculo esquelético e apresentar quadro de dor referida e de dolorimento local. A síndrome dolorosa miofascial pode afetar qualquer paciente portador de dor crônica, tanto como fonte primária quanto associada a outras condições patológicas(29), incluindo as fascites plantares.
Os objetivos deste trabalho são avaliar a incidência da síndrome dolorosa miofascial em pacientes portadores de fas-cite plantar e comparar os resultados terapêuticos obtidos através do agulhamento e da infiltração de anestésicos locais para a inativação de "pontos-gatilho" miofasciais da panturrilha com os do uso de agentes físicos e cinesioterápicos para o alívio da dor e a recuperação funcional destes pacientes.
CASUÍSTICA E MÉTODO
A casuística consiste de 29 pacientes portadores de fascite plantar, acompanhados no Grupo de Pé do IOT-HC-FMUSP no período de abril de 1995 a abril de 1996. São 26 do sexo feminino (90%) e três do masculino (10%) (tabela 1). As idades variam de 30 a 70 anos, com média de 49 anos. A dor é caracterizada principalmente como pontada, agulhada e latejamento. Dos 29 doentes, 16 (55%) já haviam usado ou estavam em uso de antiinflamatórios não-hormonais e seis (20%) em uso de antidepressivos tricíclicos sem relatar melhora satisfatória da dor.
Os pacientes são divididos em grupos I e II, de acordo com o tratamento recebido. O estudo da casuística, quanto ao sexo e à idade dos grupos I e II, é representado nas tabelas 2 e 3, respectivamente.
No grupo I, o tratamento com estimulação farádica aplicada sobre os músculos da panturrilha e na fáscia plantar (fig. 1), seguida de ultra-som e alongamentos, é realizado em nove pacientes. Os músculos acometidos e a fáscia plantar são alongados durante 15 segundos em três repetições consecutivas. O tratamento é realizado três vezes por semana, até a obtenção da melhora clínica e da recuperação funcional.
O grupo II consiste de 20 pacientes submetidos à inativação dos "pontos-gatilho" miofasciais através da técnica de agulhamento e infiltração de lidocaína a 1%, preconizada por Fischer(6,7) (figs. 2 e 3). O procedimento é realizado em regime semanal até a melhora clínica e a aquisição de independência funcional, não ultrapassando o limite máximo de dez aplicações. A termoterapia superficial, com forno de Bier, a eletroterapia com corrente farádica e o alongamento dos músculos infiltrados são realizados por três dias consecutivos após cada sessão de agulhamento e infiltração. Solicitase ao paciente que evite a deambulação e o ortostatismo prolongados nos dois dias subseqüentes.
Todos os pacientes são orientados a realizar os exercícios de alongamento em regime domiciliar, três vezes ao dia (fig. 4).
Os resultados são avaliados segundo a informação dos pacientes. A intensidade da dor é mensurada mediante escala visual analógica(2,24). As medidas são efetuadas antes e ao final do tratamento.
Análise estatística
Realiza-se estatística descritiva dos parâmetros ordinais (quantitativos) da escala visual analógica de dor: média (M), desvio-padrão (DP), erro padrão da média (EPM), valores máximo (Máx) e mínimo (Mín), número de casos (N) e diferencial percentual (?%). As comparações entre as amostras pareadas não-paramétricas (pré e pós-procedimentos) foram realizadas pelo teste de Wilcoxon. As comparações da melhora percentual obtida e do tempo de tratamento nos dois grupos são realizadas pelo teste U de Mann-Whitney. Ado-tou-se o nível de significância de 5% (a = 0,05), bilateral, em todos os casos e os resultados significantes foram assinalados com um asterisco (*).
RESULTADOS
Todos os pacientes examinados apresentam concomitantemente dor na tuberosidade medial do calcâneo, na fáscia plantar e "pontos-gatilho" miofasciais nos músculos extrínsecos do pé. Os músculos envolvidos estão representados na tabela 4.
No grupo I, o número médio de sessões é de 16,7, variando de dez a 30, durante o período médio de 21,1 semanas (664). No grupo II, o número de agulhamentos e infiltrações varia de um a oito, em média 3,4, para a obtenção de melhora satisfatória. Os resultados quanto à avaliação da intensidade da dor mediante escala visual analógica dos grupos I e II estão representados nas tabelas 5 e 6, respectivamente. O estudo comparativo da melhora percentual obtida na intensidade da dor, entre os dois procedimentos, está representado na tabela 7. O estudo comparativo da duração do tratamento, em semanas, dos dois grupos está expresso na tabela 8.
DISCUSSÃO
A fascite plantar é causa comum de dor no retropé(3,4). O diagnóstico é eminentemente clínico, fundamentado na história e no exame físico. A principal queixa é a da dor no primeiro apoio matinal ou após permanecer longo período sem carga sobre a superfície plantar(4).
O exame físico evidencia dor à palpação da tuberosidade medial do calcâneo, região de inserção da fáscia plantar(4,20). Mann(21) descreve um sinal característico, encontrado ao exame físico, que consiste na flexão dorsal forçada dos dedos do pé, a qual tensiona a fáscia plantar e reproduz dor localizada, geralmente na inserção ao nível da tuberosidade medial do calcâneo. O local da palpação da dor pode fazer o diagnóstico diferencial com a patologia do coxim gorduroso e com a síndrome do túnel do tarso(16,20).
O tratamento preconizado inicialmente é conservador e consiste no emprego de antiinflamatórios não hormonais e no uso de palmilhas de material macio com suporte para o arco longitudinal medial e elevação do salto(3,4). As atividades em ortostatismo prolongado, as marchas de longas distâncias assim como a prática de esportes que envolvam saltos e corridas devem ser restritas(3). Exercícios de alongamento da fáscia plantar e dos músculos da panturrilha devem ser realizados. Vários autores sugerem o alongamento progressivo da fáscia plantar, do tendão de Aquiles e do músculo tríceps sural(3,4,11,20), baseados nos achados de Kibler et (17). Alguns indivíduos beneficiam-se do uso de órteses no período noturno que mantêm o tornozelo em flexão dorsal e, portanto, com a fáscia plantar alongada(4,20).
Se a dor persiste ou quando a intensidade dos sintomas justifica, indica-se a infiltação local com anestésicos e corti-costeróides(3,4). A infiltração deve ser realizada diretamente sobre a tuberosidade plantar medial do calcâneo através de abordagem medial ou lateral. A via plantar deve ser evitada pelo risco de infecção, de atrofia do coxim gorduroso, além de ser extremamente dolorosa.
A fascite plantar é patologia que deve ser esclarecida ao paciente em todas as suas características. A gravidade, o longo período de tratamento e a incapacidade funcional devem ser objetos de consideração. A história natural revela que a fas-cite plantar evolui por períodos de remissão e recidiva, porém a maioria dos pacientes apresenta melhora após um ano.
Devido ao longo tempo necessário para o alívio dos sintomas, muito desgastante para o paciente e para o médico, é que procuramos outros procedimentos terapêuticos, visando maior precocidade na recuperação funcional e na qualidade de vida.
No exame apurado dos pacientes portadores desta afecção, temos observado região de maior dolorimento sobre os músculos da panturrilha, especialmente sobre a porção proximal do músculo gastrocnêmio medial(14), comparativamente ao lado contralateral não acometido. Estas áreas de dolorimento são associadas à presença de bandas de tensão muscular.
Baseados nas observações de Travell & Simons(28,30) e Kraus(18) concernentes à síndrome dolorosa miofascial, fo-mos incentivados a iniciar esta investigação clínica. Esses autores descrevem a região da fáscia plantar como zona de dor referida da síndrome dolorosa miofascial da porção proximal do músculo gastrocnêmio medial e sóleo(28,30).
O diagnóstico de síndrome dolorosa miofascial, eminentemente clínico, depende da presença do "ponto-gatilho" ou de dolorimento e da reprodução da sintomatologia álgica do paciente através da digitopressão local(30). A pesquisa sistemática desses pontos mediante técnica palpatória permite o diagnóstico(29). A ausência de dados positivos em exames laboratoriais e de imagem dificulta o diagnóstico desta entidade clínica, que constitui causa freqüente de dor no sistema músculo-esquelético(10,29).
Nosso estudo identifica a presença desta síndrome acometendo o músculo gastrocnêmio medial em todos os pacientes, assim como, em menor número, outros músculos.
A literatura preconiza a infiltração com anestésico local combinado com corticosteróides na fáscia plantar(3,4). Neste trabalho optou-se pela inativação dos "pontos-gatilho" miofasciais dos músculos acometidos da panturrilha através da técnica de Fischer(6,7). Os "pontos-gatilho" miofasciais são atingidos através da introdução repetida e multidirecional da agulha associada à infiltração lenta do anestésico(6,7). O uso do anestésico visa minimizar a dor decorrente do procedimento, tornando o método tolerável(6,7,13). Outras medidas como a termoterapia superficial e a estimulação elétrica que induz à contração dos músculos tratados têm o mesmo objetivo e devem ser realizadas por três dias consecutivos(25) .
O efeito analgésico imediato decorre, provavelmente, da quebra mecânica da banda de tensão e do "ponto-gatilho"(22,28). Uma característica importante dos "pontos-gatilho" e de dolorimento local é que sua estimulação através de agulhamento seco ou da infiltração de anestésicos locais que apresentam apenas efeitos farmacológicos transitórios(29) os torna inativos e indolores por períodos prolongados ou permanentemente(29).
Várias substâncias podem ser utilizadas na técnica de agulhamento e infiltração(5-9,12,13,15,19,25,26). Optamos pela utilização da lidocaína a 1% devido à baixa incidência de reações alérgicas, ao rápido início de ação, à facilidade de obtenção e à eficácia anestésica(25).
A restauração do comprimento normal da fibra muscular e da amplitude completa do movimento articular(28) irá evitar a sobrecarga muscular(22,27). A prevenção da recorrência dos "pontos-gatilho" e de dolorimento após sua inativação pode ser obtida através de exercícios domiciliares de alongamento e relaxamento muscular realizados de forma regular e pro-gressiva(26). A eliminação de fatores perpetuantes deve ser realizada concomitantemente(6,7,18,25,26,28-30).
Motivados pelos resultados iniciais alentadores(14), decidimos realizar um estudo prospectivo comparando dois protocolos de tratamentos. Um grupo recebe apenas o tratamento convencional. O outro grupo de pacientes é submetido à inativação de "pontos-gatilho" miofasciais, concomitantemente com a terapêutica convencional. O objetivo é de comparar a eficácia do método de agulhamento e infiltração com relação ao alívio dos sintomas e à duração do tratamento.
Os resultados mostram redução percentual significante em ambos os grupos. Isto demonstra a efetividade dos dois métodos terapêuticos. Com relação à duração do tratamento, há significante diferença. No grupo II, o tempo médio de tratamento é de 3,4 semanas enquanto que no grupo-controle é de 21,1 semanas. Esta redução no tempo de tratamento de 83,9% (tabela 8) constitui uma vantagem na utilização deste procedimento. Fica patente que a associação do agulhamento e infiltração com os métodos convencionais do tratamento da fascite plantar acelera o período de recuperação funcional, embora não tenhamos explicação definitiva para este fato.
Por tratar-se de procedimento invasivo, riscos como a infecção e a formação de hematomas musculares devem ser previstos(6,25). Nesta série não observamos essas complicações.
CONCLUSÃO
1. Todos os casos desta casuística apresentam síndrome dolorosa miofascial associada à fascite plantar.
2. O método convencional e este associado ao agulhamento e à infiltração de anestésicos são igualmente eficazes no tratamento das fascites plantares.
3. A duração do tratamento reduziu-se significativamente, demonstrando a vantagem do agulhamento associado à infiltração de anestésico nos "pontos-gatilho" miofasciais.
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