Uma das complicações mais indesejáveis no tratamento cirúrgico do pé torto eqüinovaro congênito (PTC) é a hipercorreção. A etiologia desta deformidade ainda é discutível, porém, com certeza, é multifatorial, tornando difícil a padronização do tratamento.
O conceito de que a secção do tendão do músculo tibial posterior ocasionaria queda do arco longitudinal medial e, conseqüentemente, a ocorrência de pé plano valgo, foi durante muito tempo defendido por diversos autores que condenavam esta técnica. Turco(15), em 1979, publicou seus resultados em 21 pacientes com PTC bilateral, nos quais fez alongamento em "Z" de um lado e secção do outro. Os resultados foram semelhantes em ambos os grupos. O autor acredita que a causa da hipercorreção não está relacionada à função do músculo tibial posterior e, sim, à hipercorreção lateral do navicular sobre o talo e/ou a secção completa do ligamento interósseo.
Outra causa de hipercorreção bastante discutida na literatura é a secção do ligamento interósseo. Thompson et al.(14) fazem uma revisão de 244 pés operados com alongamento em "Z" do tendão tibial posterior e secção total do ligamento interósseo. Não tiveram nenhuma hipercorreção. Por outro lado, Atar et al.(1) consideram que a principal causa da hipercorreção é a secção do ligamento interósseo.
MacKay(6,7) considera que a causa básica da hipercorreção seria o desequilíbrio muscular associado à incongruência da articulação subtalar. Recomenda que, como prevenção, devam manter-se intactos os tendões dos músculos tibial posterior, flexor comum dos dedos e flexor longo do hálux, liberando somente suas bainhas. Não considera que a idade tenha influência direta sobre a deformidade.
Gartland(3) avaliou o tratamento de 20 pés tortos eqüinovaros recidivados, com transposição do tibial posterior para o 3º cuneiforme através do espaço interósseo, e observou só dois pés com hipercorreção, os quais tiveram os tendões inseridos de forma errônea no cubóide.
Magone(8) acredita que o deslocamento lateral do navicular em relação à cabeça do tálus resulta em pé hipercorrigido. A mesma opinião é compartilhada por Simons(10,11), que observou alta incidência de hipercorreção radiográfica em seus resultados, porém não correlaciona esta deformidade à secção do ligamento interósseo. Observa que a ossificação tardia do navicular possibilita má posição, quando da redução da talonavicular, e a fixação resulta em posição superior ou lateral em relação à cabeça do tálus. Clinicamente, a hipercorreção foi aceitável.
Weseley et al.(18) analisaram 300 pacientes tratados conservadora ou cirurgicamente, dos quais somente um apresentou caso bilateral com hipercorreção. O autor acredita que essa deformidade é progressiva quando a subtalar é mantida em leve hipercorreção. A progressão da deformidade foi atribuída à marcada obesidade da criança, associada a considerado genuvalgo.
Wijesinha & Menelaus(19) avaliaram 500 pés submetidos a liberação póstero-medial; somente três desenvolveram hipercorreção, os quais se tornaram com o tempo deformados, provavelmente pelo hiperalongamento do tendão de Aquiles.
Tachdjian(12) divide a hipercorreção no nível do tornozelo e subtalar. No tornozelo, a hipercorreção pode ser conseqüência da divisão da porção profunda do ligamento deltóide, principalmente se a criança tiver frouxidão ligamentar e subtalar rígida. Outra possível causa é o maléolo lateral alto, que não é incomum quando o tríceps sural é fraco.
Na subtalar, a hipercorreção pode apresentar-se de duas formas: 1ª) ponte em valgo: na qual a articulação talocalcânea é aberta no eixo horizontal ântero-posterior; a subtalar é liberada póstero-medialmente, com secção do ligamento interósseo e sua porção lateral deixada intacta; isto pode ser evita-do deixando o ligamento interósseo íntegro ou com secção parcial e a abertura da cápsula lateral, completando a liberação subtalar; 2ª) valgo rotatório com desvio lateral da subtalar no eixo vertical, com hipercorreção do calcâneo sobre o talo horizontalmente no eixo vertical; desvio lateral do navicular sobre a cabeça do talo devido a liberação excessiva; falência de correção da subluxação medial da articulação calcâneocubóide, a qual leva a compensação em valgo da subtalar. A prevenção desta deformidade é feita pela pinagem (um ou dois fios) da subtalar na posição anatômica, redução anatômica da articulação calcâneo-cubóide e talonavicular.
Ingve et al.(5) analisaram 52 pés submetidos a liberação póstero-medial, com alongamento dos tendões em "Z", liberando a articulação tibiotársica com secção do ligamento deltóide superficial e profundo e, em alguns casos, a abertura da articulação calcâneo-cubóide sem liberação da subtalar e sem uso de fixação. Obtiveram 82% de excelentes e bons resultados e somente dois pés (4%) com hipercorreção.
Tarraf & Carol(13) reavaliaram 159 pés submetidos a reoperação por recidiva de pé torto congênito. Observaram hipercorreção em 14 pés, como deformidade tardia, em média de 8,3 anos, e que aumentava o índice percentual desta deformidade quanto maior o número de intervenções. Em seis pés tiveram liberação completa da subtalar com secção do ligamento interósseo; quatro pés tiveram transferência do tibial anterior para lateral; um pé, liberação plantar e outros três, liberação póstero-medial, sem envolvimento do ligamento interósseo.
Hudson & Caterall(4) preconizam a liberação póstero-lateral para a correção do PTC, com a secção do tendão do tibial posterior. Em 53 pés operados (37 crianças) não obtiveram nenhuma hipercorreção.
Esser(2), na correção de 293 pés, utilizou duas vias de acesso na abordagem do PTC, uma póstero-lateral e outra medial-vertical. Transfere-se o tendão do tibial anterior para a borda lateral do pé e deixa-se a incisão medial aberta. Obteve 12 pés hipercorrigidos, que foram tratados pela retransferência do tendão tibial anterior para sua posição.
Turco(16), em recente revisão, acredita que a hipercorreção é complicação de pé torto idiopático "atípico", no qual as deformidades são diametralmente opostas a este. Os pacientes que evoluíram com essa deformidade apresentaram: alta incidência de deformidade de rocker-bottom, hipotonia, frouxidão ligamentar, retarde do desenvolvimento motor, pregas transversas no calcâneo, inserção lateral do tendão de Aquiles no calcâneo, alta incidência de diabetes gestacional e pé calcaneovalgo contralateral quando PTC unilateral. Acredita que quando identificado esse tipo de paciente, o tratamento deve ser incruento, com uso de Denis-Browne e exames freqüentes. A cirurgia deve ser retardada o máximo possível para evitar essa complicação.
APRESENTAÇÃO DE CASOS
Caso 1 - A.C.S., masc., 14 anos e sete meses, PTC bilateral, fez tratamento com gesso coxopodálico até oito meses de idade. Indicada cirurgia, o paciente abandonou o tratamento, até os quatro anos de idade, quando foi submetido a liberação póstero-medial (Codivilla) (fig. 1), com alongamento em zetaplastia do tendão tibial posterior, liberação da tibiotársica preservando o ligamento deltóide profundo, liberação subtalar póstero-medial, seccionando o ligamento interósseo. Ambos os pés evoluíram para valgo intenso, com dor à deambulação. Faz uso de palmilha para elevação do arco longitudinal medial; mesmo assim, a deformidade progride (figs. 2 e 3).
Caso 2 - W.C.S., masc., 14 anos, PTC bilateral, fez tratamento com gesso coxopodálico até a idade de seis meses; foi operado com um ano de idade, submetido a liberação póstero-medial (Codivilla), com alongamento em zetaplastia do tendão tibial posterior; articulação tibiotársica foi liberada, preservando o ligamento deltóide profundo; liberação da subtalar com preservação do ligamento interósseo. Aos três anos de idade foi reoperado por adução residual bilateral e submetido a osteotomia da base dos metatarsianos. Evoluiu com valgismo do retropé, que piorou após os dez anos de idade. Aos 13 anos começou a apresentar elevação do 1º raio e piora do valgismo (figs. 4 e 5).
DISCUSSÃO
A grande dificuldade em analisar-se os resultados obtidos na correção do pé torto eqüinovaro congênito deriva do fato de não se ter uma etiologia definida. Sempre que não se sabe a causa de uma patologia, torna-se difícil resolver seus efeitos. Há consenso na literatura de que a etiologia do PTC é multifatorial. O grande problema é definir exatamente aquele pé que estamos tratando: qual a sua evolução? Tem indicação cirúrgica? Que técnica empregar? A liberação deve ser mais ou menos extensa? Por não sabermos as respostas para cada caso, torna-se difícil padronizar um tratamento, seja cruento ou incruento.
Somos de opinião de que a secção do tendão do músculo tibial posterior na correção cirúrgica do PTC não tenha influência direta na hipercorreção pós-operatória, pois vários trabalhos demonstraram que sua incidência não é maior quando comparada aos casos submetidos ao alongamento em (4,14,15). Com certeza, o tendão refaz-se com o tempo e volta a ter sua função original.
Com relação à secção do ligamento interósseo, somente a indicamos nos casos em que, após a completa liberação de partes moles posterior, medial e lateral, persistia o varismo do retropé. Entretanto, observamos na literatura que autores que fazem a secção de forma sistemática não obtiveram índice de hipercorreção maior(1,12-14).
O conceito de que a estabilidade do tornozelo se deve principalmente ao ligamento deltóide profundo é, para nós, indiscutível. Trata-se, sem dúvida, de "estrutura sagrada" que deve ser preservada em todos os pés tratados cirurgicamente. Não podemos concordar, portanto, com Ingve et al.(5,12), que seccionam sistematicamente o ligamento deltóide superficial e profundo, mesmo referindo, em seu trabalho, índice aceitável de hipercorreção (4%).
A transferência muscular da borda medial para a lateral pode ser uma causa de hipercorreção, devido a desequilíbrio muscular(2,3,13); entretanto, não temos experiência com tal cirurgia.
Por outro lado, pacientes submetidos a liberação da subtalar, associada à hipercorreção do navicular em relação ao talo, sem liberação da calcâneo-cubóide, poderiam desenvolver valgismo compensatório do retropé(8,11-13). A redução incongruente dessas duas articulações poderia ser uma das causas da hipercorreção em pés tortos eqüinovaros, a qual, a nosso ver, levaria a esta deformidade quando estiver associada a secção do ligamento interósseo.
Analisando do ponto de vista da idade, a literatura concorda em que, quanto mais velha a criança no início do tratamento cirúrgico, juntamente com maior número de reoperações, haveria aumento da ocorrência desta complicação(9,11, 13,15). A nosso ver, este fato está relacionado com a necessidade de amplas liberações de partes moles, associadas às osteotomias corretivas.
Então, como poderíamos evitar que outros casos venham a ter esta indesejável deformidade? Por que em alguns casos ocorre hipercorreção e em outros recidiva? A influência de outros fatores ainda não estudados pode, sem dúvida, esclarecer estas questões.
Qual seria, por exemplo, o papel da frouxidão ligamentar e conseqüente hipermobilidade articular na ocorrência de hipercorreção? Estas e outras questões abrem grande linha de pesquisa, bastante necessária na elucidação dos problemas que envolvem o pé torto congênito. Apesar de Turco relatar a presença de pé torto congênito idiopático "atípico", em que há frouxidão ligamentar, associada com pregas transversas no calcâneo, inserção lateral do tendão de Aquiles, combinada com outras deformidades(12,16), não conseguimos identificar a presença deste tipo de PTC atípico, pois estas características não foram encontradas em nossos pacientes.
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