O ganglion intra-ósseo é lesão rara, localizada geralmente na extremidade de ossos longos. Apresenta quadro clínico de dor localizada, podendo ser acompanhada de discreto aumento de volume no local, sem maiores repercussões na articulação envolvida. A sintomatologia, na maioria das vezes, aumenta com o esforço físico. Ao exame radiográfico apresenta imagem lítica, bem localizada, justa-articular, envolvida por um halo de esclerose.
A primeira menção na literatura a esta patologia foi feita por Fisk(8) em 1949. Hicks(9) em 1956 a descreveu como cisto sinovial intra-ósseo. Em 1961, Woods(19) a chamou de cisto ósseo subcondral.
Em 1972, a Organização Mundial de Saúde a classificou entre as lesões tumorais e pseudotumorais (Schajowicz, Dekerman & Sisson)(14) e o termo cisto ósseo justa-articular (ganglion intra-ósseo) passou a ser utilizado pela literatura mundial; posteriormente, algumas citações na literatura(5,7,11,12, 16,19) vieram corroborar tais características.
Na literatura nacional, Amatuzzi et al.(1) relataram um caso de cisto sinovial intra-ósseo em patela; Arakaki et al.(2) relataram um caso de gânglio intra-ósseo em tíbia, em que mostraram a semelhança macro e microscópica entre o ganglion intra-ósseo e o cisto sinovial encontrado em tecido conectivo justa-articular.
Em 1984, Veloso et al.(18) descreveram um caso de lesão bilateral e simétrica (punhos direito e esquerdo), em que os autores adotaram o nome de cisto mucoso do osso, pois acreditaram que a lesão ocorreria a partir de degeneração mucosa do osso.
Na literatura, há varias citações sobre a provável etiologia do ganglion intra-ósseo, entre as quais:
- Hicks(9) - metaplasia intra-óssea.
- Kambolis et al.(10) - sugerem a penetração de um ganglion extra-ósseo através de defeito no osso (causado pela erosão gradual da parede óssea devido à pressão exercida pelo cisto) para o interior do osso.
- Woods(19) - degeneração intramedular devido a distúrbio vascular.
-Crabbe(5) - o cisto desenvolve-se a partir de intensa relação com estruturas ligamentares justa-ósseas.
-Crane & Scarano(16) - devido à proliferação do fluido sinovial ou da membrana sinovial através de defeito ósseo na superfície articular.
-Schajowicz et al.(15) - acreditam haver dois tipos distintos de ganglion intra-ósseo: 1) causado pela penetração de um ganglion extra-ósseo no osso subjacente (chamado "penetrante"); 2) chamado "idiopático", em que sua histogênese seria degeneração mixóide do tecido conjuntivo, precedido por metaplasia intramedular e fibroplasia (aumento de elementos fibroblásticos) relacionados, talvez, a microtraumas de repetição e a necrose asséptica, não totalmente comprovada.
Neste artigo os autores relatam um caso em que as características clínicas e radiológicas mostram uma lesão do tipo "penetrante" de Schajowicz(15).
CASO CLÍNICO
R.A.G., 27 anos, masculino, branco, em fevereiro de 1993 procurou serviço de ortopedia, devido a dor na região do tornozelo direito havia dez meses; apontava o maléolo medial como ponto sede da dor, que piorava com a marcha e a ortostase prolongada.
O paciente referia história de entorse do tornozelo direito (inversão e rotação externa como mecanismo do trauma) ha-via 11 meses, tratado conservadoramente com aparelho gessado suropodálico por quatro semanas, seguido de recuperação fisioterápica por mais quatro semanas. O paciente informa que o médico que o atendeu na ocasião não observou nenhuma lesão osteoarticular no momento do trauma.
Ao exame clínico o tornozelo direito apresentava-se sem edema, sem abaulamento ou deformidade visível, mobilidade articular normal do tornozelo e pé, registrando, entretanto, dor à flexo-extensão máxima da articulação tibiotársica e à palpação perimaleolar.
Ao exame radiográfico visibilizava-se imagem lítica medindo de 1,5 a 2cm de diâmetro em região metafisária medial do terço distal da tíbia, em íntimo contato com tecido ósseo subcondral junto à articulação tibiotalar, lesão circundada por tênue e definido halo de esclerose.
Devido a sua localização justarticular, foi indicado, no intuito de estudar melhor as características da lesão, exame de artrotomografia, que mostrou lesão bem delimitada, multiloculada, com conteúdo de densidade líquida; foi também detectada pequena irregularidade na cartilagem hialina do componente tibial medial da articulação tibiotalar ("imagem em espelho") (fig. 2).
Após a introdução de contraste iodado intra-articular, a lesão cística opacificou-se, mostrando assim existir comunicação entre a cavidade articular e a lesão cística justaóssea.
O exame anatomopatológico mostrou tratar-se de ganglion intra-ósseo.
A partir desses dados, foi indicado tratamento cirúrgico, com a realização de artroscopia prévia do tornozelo direito, que identificou pequena área de fragmentação e amolecimento do canto póstero-superior do maléolo medial.
Após a artroscopia, foi realizado tratamento cirúrgico com incisão retilínea medial sobre o maléolo, com exposição da cavidade cística repleta de material mucóide. A cavidade foi curetada até ser atingida a camada óssea reacional e preenchida por enxerto ósseo autógeno retirado do osso ilíaco.
O paciente foi mantido com aparelho gessado suropodálico sem carga por seis semanas, retornando a suas atividades após esse período.
Aos três anos de pós-operatório, está atualmente bem, sem queixas, tendo retornado a suas atividades habituais.
DISCUSSÃO
O ganglion intra-ósseo é lesão cística benigna, freqüentemente multiloculada, localizada no osso subcondral da epífise de ossos longos.
Sua incidência é pouco comum. Segundo Mirra(13), seria de 0,16%. A partir da publicação de Bugnion(4) sobre lesões em ossos do carpo, poucos trabalhos são citados na literatura(7,10,12,15) com número expressivo de casos; é ressaltado o fato de que essa patologia pode evoluir assintomaticamente.
Em relação ao sexo, existe discreta predominância pelo masculino(15), sendo mais comum em adultos jovens e meia-idade(10,15,19).
Quanto a sua localização, é mais comum na região epifisária de ossos longos (justa-articular); os locais mais freqüentes são: ossos do carpo, maléolo medial tibial, acetábulo, extremidade proximal do fêmur e terço proximal de tíbia(15).
O quadro clínico apresenta dor bem localizada e bem delimitada, podendo ou não apresentar aumento de volume no local; normalmente, não interfere na amplitude articular e os sintomas aumentam de intensidade após a prática esportiva ou ortostase prolongada.
Ao exame radiográfico mostra-se como lesão bem definida de osteólise oval ou circular, usualmente situada excentricamente na extremidade de ossos longos, com fino halo de esclerose a seu redor; na maioria dos casos são fechadas no osso subcondral justa-articular; tem em média 1 a 2cm de diâmetro, podendo atingir até 5cm. Além da radiografia, a cintilografia óssea, a tomografia(12), a artrotomografia e a ressonância nuclear magnética(17) têm sido utilizadas não só para localizar e caracterizar bem as lesões como também para elucidar os prováveis mecanismos da lesão.
Os principais diagnósticos diferenciais são: condroma, cisto ósseo aneurismático, condroblastoma, fibroma não ossificante, fibroma condromixóide, lesões inflamatórias, lesões degenerativas secundárias e lesões sinoviais do tipo vilonodular.
As características macro e microscópicas guardam muita relação com o cisto sinovial, são circundadas por membrana fibrosa de espessura variável, facilmente separada do tecido esponjoso, normalmente preenchida por líquido mucoso amarelado. As características microscópicas lembram muito as do cisto sinovial.
A descrição deste caso mostra provável relação do trauma com o tipo de lesão observada, pois, a partir de um trauma importante do tornozelo, a lesão se desenvolveu nitidamente mostrada pela artrotomografia, encaixando-se, portanto, no tipo "penetrante"(15). A artroscopia demonstrou a importância de sua indicação para melhor estudo da cavidade articular, mostrando não só a lesão do ângulo medial da articulação tibiotalar, como também a lesão do canto súpero-medial do tálus ("imagem em espelho").
O tratamento cirúrgico realizado neste caso (curetagem e enxerto ósseo) é o utilizado pela grande maioria dos autores(2,15,16) com bons resultados, restabelecendo, assim, de maneira biológica, a estrutura do maléolo medial.
CONCLUSÕES
Este relato tem como objetivo mostrar que, embora não seja muito bem caracterizado na literatura, o trauma pode exercer papel importante na etiologia do ganglion intra-ós-seo e que, apesar de o exame radiográfico mostrar lesões que nos façam pensar nesta patologia, a artrotomografia demonstrou ser um exame complementar indispensável, pois, além de localizar precisamente a lesão, exibiu com detalhes a comunicação entre a articulação e a lesão cística justa-articu-lar, caracterizando precisamente sua etiologia.
2. Arakaki, T., Oliveira, N.R.B. & Salzano, F.: Cisto ósseo justa-articular da tibia (gânglio intra-ósseo). Apresentação de um caso. Rev Brasil Or- top 18: 109-112, 1983.
3. Berlin, S.J.A.C.F.S.: Neoplasm survey of the foot - 1976: a continuing study. J Foot Ankle Surg 16: 101-106, 1977.
4. Bugnion, J.-P.: Lésions nouvelles du poignet. Acta Radiol Suppl 90: 57- 88, 1951.
5. Crabbe, W.A.: Intra-osseous ganglia of bone. Br J Surg 53: 15-17, 1966.
6. Crane, A.R. & Scarano, J.J.: Synovial cysts (ganglia) of bone. J Bone Joint Surg [Am] 49: 355-361, 1967.
7. Feldman, F. & Johnston, A.: Intraosseous ganglion. Am J Roentgenol Radium Ther Nuclear Med 118: 328-343, 1973.
8. Fisk, G.R.: Bone concavity caused by a ganglion. J Bone Joint Surg [Br] 31: 220-221, 1949.
9. Hicks, J.D.: Synovial cysts in bone. Aust N Z J Surg 26: 138-143, 1956.
10. Kambolis, C., Bullough, P.G. & Jaffe, H.L.: Ganglionic cystic defects of bone. J Bone Joint Surg [Am] 55: 496-505, 1973.
11. Mainzer, F. & Minagi, H.: Intraosseous ganglion - a solitary subchondral lesion of bone. Radiology 94: 387-389, 1970.
12. Menges, V., Prager, P., Cserhati, M.D. et al: Das intraossàre Ganglion. Z Orthop Ihre Grenzgeb 115: 67-75, 1977.
13. Mirra, J.M.: "Cysts and cyst-like lesions of bone", ch. 19, in Bone tumors: clinical, radiologic, and pathologic correlation, Philadelphia, Lea & Febiger, 1989. Vol. 2, p. 1233-1334.
14. Schajowicz, F., Ackerman, L.V. & Sissons, H.A.: "Histological typing of bone tumour", in International Histological Classification of Tumours, Nº 6, Geneva, World Health Organization, 1972.
15. Schajowicz, F., Sainz, M.C. & Slullitel, J.A. : Juxta-articular bone cysts (intra-osseous ganglia), J Bone Joint Surg [Br] 61: 107-116, 1979.
16. Seymour, N.: Intraosseous ganglia. J Bone Joint Surg [Br] 50: 134-137, 1968.
17. Tanaka, H., Araki,Y.,Yamamoto, H. et al: Intraosseous ganglion. Skeletal Radiol 24: 155-157, 1995.
18. Veloso, G.A., Oliveira, H.C., Lopes, M.M. et al: Cisto mucoso do osso (cisto ósseo justa-articular). Apresentação de um caso com lesões múl- tiplas. Rev Brasil Ortop 19: 226-228, 1984.
19. Woods, C.G.: Subchondral bone cysts. J Bone Joint Surg [Br] 43: 758- 766, 1961.
